【《脑梗死后吞咽障碍患者的康复治疗实证研究》4800字（论文）】

脑梗死后吞咽障碍患者的康复治疗实证研究摘要工作目的：探究研讨关于急性脑梗死造成患者吞咽障碍的康复治疗方法和治疗效果。实验方法：2020年8月至2020年10月在湘雅附属二医院康复科对其脑梗死后造成一系列吞咽障碍的患者进行多次精细评估，制定精确的康复目标及计划，撰写其每日治疗记录及患者情况变化，及后期康复效果。结果：在患者坚持行2月余吞咽康复治疗后，患者吞咽问题明显改善，由鼻饲进食改至经口进食，吞咽自如。最终结论：对于急性期脑梗死的患者，及早介入并且坚持长期的吞咽康复治疗是可以改善其吞咽功能障碍，正常安全经口进食，正常生活。关键词：脑梗死；吞咽障碍；康复治疗；明显改善目录TOC\o"1-3"\h\u34231.设计背景及意义 .设计背景及意义1.1设计背景脑梗死是由于脑血管病变，异常物体进入脑动脉或血液成分改变造成，我国脑梗死发生概率一直稳居第二位，社区人群调查报告显示发病的几率已经高达128.5/10万，脑梗死后言语障碍发生的几率已经达到43%，1/3以上的脑梗死患者都极大概率会发生言语功能障碍，需要接受不同程度的言语治疗，积极采取有效的康复措施进行康复训练显得尤为重要。且近年来脑梗死概率不断增加，青年人突发脑梗概率也是逐年升高。1.2设计意义随着医疗科技的不断发展，脑梗死患者在经颅内神经手术救治后会引起一系列术后并发症，吞咽障碍就是其中最为常见的一种，术后吞咽障碍极大程度上影响着患者的生活，包括患者的进食方式，速度，体位，地点，食物性状，体重，心理等都有着极大危害，吞咽障碍严重者致使患者吞咽困难，呛咳，误吸，窒息至死亡。因此，解决梗死术后造成的吞咽问题是脑梗死患者康复回归社会正常生活的重要阶段。2.设计思路确定个案→开始首次康复评估→确定相应康复目标和康复计划→实施康复治疗→每日康复治疗记录→中期康复评估→确定相应康复目标及康复计划→实施康复治疗→每日康复治疗记录→末期康复评估→确定相应康复目标及康复计划→实施康复治疗→初期评估与末期评估相比→康复治疗成效。3.入院记录3.1基本信息姓名:袁某某出生地:湖南省市县性别:男民族:汉族年龄:56岁职业:个体经营者婚姻:已婚住址:湖南省新化县游家镇入院日期:

2020-08-15

16:40记录日期:

2020-08-15

17:41病情陈述者:患者入院方式:步行入院主诉:言语含糊伴右侧肢体乏力4月。现病史:患者于2020年06月23日第一次因“言语含糊2月，加重伴右侧肢体乏力1周”入住我院我科，诊断考虑“1.脑梗死左侧额叶及左侧脑室旁2.高血压3级很高危组3.左侧大脑中动脉狭窄”住院期间予以阿司匹林肠溶片200mg

qn口服抗血小板聚集口服改善循环及其他对症支持治疗。患者较前好转，于2020年07月14日出院。出院后患者规律服药，出院后数天患者自觉言语含糊、病情加重。既往史:高血压病史3.2体格检查体温，脉搏，呼吸，血压均正常，发育正常，意识清晰，面部对称，精神可，自动体位，问答部分部分切题，查体部分合作。思维力，理解力、定向力、记忆力及计算力均减退。言语含糊，应答自身问题均正常，头皮无压痛。颈软无抵抗。双眼球备方有运动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0m直接、间接对光反射均灵敏。张口无偏斜，有力；颜面部、肢体触觉、痛觉、冷热觉检查不配合；角膜反射正常存在。双侧额纹对称，闭目有力。3.3入院记录右侧鼻唇沟变浅，口角有偏斜，悬雍垂居中，无声音嘶哑。双侧咽（+），腭垂居中。伸舌向外居中对称，舌肌无菱缩，未见肌束震颤。患者惯用右手。右侧上肢肌力均4-级，右侧下肢肌力4级，左侧上下肢肌力均5级，肌张力正常:未见肌束震颤，未见不自主运动;双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射均正常对称，无髌阵挛及踝阵挛，双侧Hoffmann征、Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Gonda征均(-)。3.4实验室检查及其他特殊检查(2020-8-15)脑萎缩，肺部CT:双肺内散在小结节，Lu-Rads

2类，建议年度复查。右肺中叶少许慢性炎症。主动脉、冠脉钙化。3.5入院诊断1.脑梗死2.高血压II很高危组3.左侧大脑中动脉狭窄4.脑梗死恢复期5.言语障碍4.康复初期功能障碍评定及治疗（2020.09.16）4.1康复功能障碍评估4.1.1主观评估：患者平卧位，神志昏迷，鼻饲进食，口腔结构完整，张口呼吸，引闻鼾声，舌萎缩后坠，不可嘱令完成指令，无声光反应。4.1.2客观评估：口腔结构完整，认知功能，咽反射，吞咽启动，喉上抬，软腭上抬等功能未能配合完成评估。4.2主要功能障碍吞咽障碍（认知期，口腔准备期，口腔期，咽期）认知障碍4.3康复目标4.3.1短期康复目标：1）改善张口呼吸现有状况2）预防舌萎缩后坠情况恶化3）促醒4.3.2长期康复目标1）意识状态清晰良好2）由鼻饲改至经口进食3）能将各类性状质地食物安全有效由口送至胃4）吞咽自如，回归正常生活4.4实施治疗计划及方法冰柠檬及白冰感觉统合刺激；刺激咽后壁：将白棉棒用水和柠檬汁浸湿后放入冰箱冷冻，取出2-5根刺激患者口轮匝肌，咬肌，舌中由前向后舌体，及触压患者咽后壁，两个K点。辅具训练：使用吸舌器将患者舌前三分之一处由后向前，左，右拉伸，每组10次，共做2组认知训练：声光反应训练：使用响器(摇铃，鼓，带声音的玩具）在患者左右耳处摇动。5.康复中期功能障碍评估及治疗（2020.10.08）5.1康复功能障碍评估5.1.1主观评估：患者仰卧位45°神志意识清晰，腹式呼吸，鼻饲进食，精神状态较好，呼名反应可，声光反应可。5.1.2客观评估：①床旁沟通评估：MOCA量表评分20分，配合程度欠佳，音量较小，音质嘶哑；②脑神经评估：下颌向前，及向左向右运动，闭合运动均可，咂唇，鼓腮，龇牙，弹舌吹气可（力量欠佳），舌向前后/左右/上下运动可（力量欠佳）咽反射消失，软腭上抬欠佳，喉上抬幅度欠佳，吞咽启动缓慢；③摄食评估：试饮水30ml，第一次试饮3ml无呛咳，第二次试饮水5ml吞咽时呛咳，反复唾液吞咽实验RRST：1次/30秒MOCA评分量表（见附录）洼田饮水实验量表，饮水实验分级及判断标准（见附录）5.2主要功能障碍认知障碍（轻度）吞咽障碍（口腔期，咽期）饮水呛咳营养不良力量欠佳5.3康复目标5.3.1短期目标：1）提高口腔感知觉，对食物产生的反应2）增强下颌，唇，舌力量，咀嚼形成食团3）改善吞咽启动慢，咽反射减弱，软腭上抬及喉上抬问题4）减少呛咳次数，能少量补充水分5）增强呼吸，改善气息不足，音量较小的问题5.3.2长期目标：1）由鼻饲改至经口进食2）能将各类性状质地食物安全有效由口送至胃3）改善营养状况4）吞咽自如，回归正常生活5.4实施治疗计划及方法冰柠檬及白冰感觉统合刺激：刺激咽后壁；分别用冰冻的白冰和冰柠檬棉棒快速触压前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁颊部及舌后部.基础口肌力量训练：咂唇，龇牙，鼓腮，吹气，每组10次共2组，舌尖左右及运动，向上顶/向下舔压舌板每组10次共2组气道保护吞法训练：①声门上吞咽法：让患者深吸一口气后屏住气，保持憋气状态同时做吞咽的动作，吞咽后立即咳嗽之后再次吸气，做几次重复的吞咽动作（以空吞咽为主）②门德尔松：让患者在吞咽唾液的时候，有喉咙向上提的感觉，同时保持喉咙上抬位置数秒，并让患者把自己的食指放置于甲状软骨上，中指放在环状软骨上，感受上抬的幅度.每组5次/2组。神经肌肉低频电刺激疗法：将低频吞咽电疗机打开，两个电极片放置患者舌骨和甲状软骨喉状软骨之间，调至患者能接受的频率，每次15分钟，一天一次，该训练可改善患者喉部肌群力量，提高吞咽功能。6.康复末期功能障碍评估及治疗（2020.11.05）6.1康复功能障碍评估6.1.1主观评估：患者坐卧位90度，精神状态良好，意识清晰，基础情况认知能力较好，对答自如，音质音量正常，由鼻饲改为部分经口进食。6.1.2客观评估：①床旁沟通评估：MOCA量表评分27分；②脑神经评估：唇舌活动度可，力量可，（下颌向前，左右运动，咬合有力，咂唇，龇牙，弹舌，鼓腮，吹气）咽反射（+）喉上抬(0.8cm),软腭上抬可，RRST：3次/30秒。③摄食评估：试饮水30ml两次吞完，第二次吞咽后呛咳。6.2主要功能障碍情绪焦虑营养补充不足，体重偏轻吞咽时较快控制食团能力欠技巧6.3康复目标6.3.1短期目标：1）增强吞咽技巧2）减少呛咳次数3）部分安全有效进食，补充营养4）缓解情绪问题6.3.2长期目标：1）由鼻饲改至经口进食2）能将各类性状质地食物安全有效由口送至胃3）改善营养状况4）吞咽自如，回归正常生活6.4实施治疗计划及方法冰柠檬及白冰感觉统合刺激：刺激咽后壁；分别用冰冻的白冰和冰柠檬棉棒快速触压前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁颊部及舌后部.基础口肌力量训练：咂唇，龇牙，鼓腮，吹气，每组10次共2组，舌尖左右及嘴角，向上顶/向下舔压舌板每组10次共2组气道保护吞咽手法训练：声门上吞咽法：深深吸一口气后闭住气，保持憋气状态同时做吞咽动作，吞咽后立即咳嗽然后吸气，多次重复次吞咽（以空吞咽形式训练为主）门德尔松：使患者在吞咽唾液时，让患者感觉有喉向上提，保持喉上抬位置数秒，同时让患者将食指置于患者甲状软骨上，中指置于环状软骨上，感受上抬的幅度.每组5次共做2组。摄食训练：根据国际吞咽障碍食物标准，患者进食IDDSI2级轻微稠食物，使用增稠剂加水(每50ml水配比0.5g舒适剂)。每次训练进食10口，观察个案血氧饱和度是否有下降神经肌肉低频电刺激疗法：过通对喉部肌群的电疗放松，改善吞咽状况，促进组织血液循环,部肌肉的灵活改善咽性及协调性,提高速度使得喉部提升功能改善，从而改善吞咽功能。6.5初期评估与末期评估相比较前相比：1）患者由深度昏迷改善至意识清晰，完整对答个人信息，基础认知能力有所改善2）患者由平卧位改至坐卧位90°张口呼吸改至腹式呼吸。3）口周肌肉力量增强，唇舌灵活度提升4）完全鼻饲进食改至部分经口进食至完全经口进食各类质地，形状食物。5）吞咽安全意识提高，吞咽能力大大改善，吞咽自如。6.结论该个案实践解决了患者突发脑梗死后造成的吞咽障碍，从初步评估到制定一系列的康复治疗计划，实施，有效解决了关于脑梗死后吞咽障碍患者的康复治疗，对于部分急性脑梗的个案发生脑梗死后造成的言语语言障碍-吞咽障碍，在神经切断术后越早进行吞咽康复训练康，康复效果和恢复的速度是最快的，也是能够最大程度改善患者的吞咽问题，回归家庭正常生活的。参考文献[1]李胜利.陈卓铭《语言治疗学第三版》2010.01P240-283.[2]窦祖林《吞咽障碍评估与治疗》.2009.08.人民卫生出版社第一章。第四节P237-242.[3]王如蜜.陈建设.郝建萍.周惠嫦《国际吞咽障碍食物标准》.北京科学技术出版社2018.4.1P30-45[4]陈雅资译。CengageLearning.ISBN978-986-126983-2《后天性语言和言语障碍》P211-232[5]黄昭鸣.朱群怡.卢红云《言语治疗学》P273-283上海：华东师范大学出版社,2017,7

附录姓名：性别：出生日期：教育水平：检查日期：视空间与执行功能得分戊甲戊甲乙215丁丙43开始结束复制立方体复制立方体画钟表（11点过10分）（3分）__/5[][]轮廓[]指针[]数字[]命名__/3[][][]记忆读出下列词语，然后由患者重复，上述过程重复2次，5分钟后回忆。面孔天鹅绒教堂菊花红色不计分第一次第二次注意读出下列数字，请患者重复（每秒1个）。顺背[]21854__/2倒背[]742读出下列数字，每当数字出现1时，患者敲1下桌面，错误数大于或等于2不给分。[]52139411806215194511141905112__/2100连续减7[]93[]86[]79[]72[]65__/34~5个正确给3分，2~3个正确给1分，全部错误为0分。语言重复：我只知道今天张亮是来帮过忙的人。[]狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面”[]__/2__/1流畅性：在1分钟内尽可能多地说出