临床骨科股骨头坏死诊疗要点

骨科股骨头坏死诊疗指南股骨头坏死(osteonecrosisofthefemoralhead,ONFH),系股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要病因为皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、镰状细胞贫血和特发性等。【临床表现】1.常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史2.髋关节疼痛：以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛；3.髋关节活动受限，以内旋受限为主。【辅助检查】1.MRI的T1WI显示带状低信号或T2WI显示双线3.CT扫描改变硬化带包绕坏死骨、修复骨，4.核素骨扫描初期呈灌注缺损(冷区);坏死修复期示热区中有冷区即“面包圈样”改变。5.骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%,且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。根据上述髋关节疼痛、活动受限以及髋关节X线、【鉴别诊断】对具有类似临床症状、X线改变或MRI改变的患1.中、晚期髋关节骨关节炎当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊性变，Mill改变以低信号为主，可据此鉴别。2.髋臼发育不良继发骨关节炎股骨头包裹不全，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，容易鉴别。3.强直性脊柱炎累及髋关节常见于青少年男性，多为双侧骶骼关节受累，其特点多为HLA—B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH,股骨头可出现塌陷但往往不重。但关节间隙变窄、消失；常见股骨头关节面及髋臼骨5.股骨头内软骨母细胞瘤MRIT2WI呈片状高信号，CT扫描呈不规则的溶骨破坏。6.暂时性骨质疏松症(ITOH)可见于中青年，属暂时性疼痛性骨髓水肿；X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少：MRI可见T1WI均匀低信号，T2WI高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与ONFH鉴别。病灶可在3~12个月内消散。7.软骨下不全骨折多见于60岁以上老年患者，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水8.色素沉着绒毛结节性滑膜炎多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或9.骨梗死发生在长骨骨干的骨坏死不同时期其影像学表现不同，MRI表现分别为：(1)急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、长T2信号；(2)亚急性期：病与正常骨髓相似或略高信号，边缘呈长T1、长T2信股骨头坏死的治疗方法较多，制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素。1.非手术治疗主要应用于股骨头坏死早期患者。(1)保护性负重使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。(2)药物治疗非甾体抗炎药，低分子肝素，阿仑膦酸钠等有一定疗效，扩血管药物也有一定疗效。(3)中医治疗以中医整体观为指导，遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”基本原则，强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗。对亚临床期患者采用活血化瘀为主、辅以祛痰化湿、补肾健骨等中药，具有促进坏死修复、预防或减轻塌陷的作用；(4)物理治疗包括体外震波、高频电场、高(5)制动与适当牵引适用于ARCOI、Ⅱ期的病2.手术治疗股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术等，适用于ARCOI、Ⅱ期和IIa、Ib期患者，坏死体积在(1)股骨头髓芯减压术目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要在于减压通道的直径不同，多细针钻孔减压术的孔道直径为3mm,3.5mm或4mm;粗通道髓芯减压术的孔道直径为6mm以上。专家建议采用细针(直径约3mm左右),在透视引导下多处钻孔。可配合植入材料。(2)不带血运骨移植术应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。(3)截骨术将坏死区移出股骨头负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子(4)带血运自体骨移植自体骨移植可分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋关节周围带血管蒂骨瓣的选择有多种：①带旋股外侧血管升支骼骨(膜)瓣转移术；②旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术；③带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术；④带旋骼深血管蒂的骼骨(膜)瓣转移术；⑤整个股骨头甚至部分股骨颈都受到累及，可以横支大转子骨瓣联合升支骼骨(膜)瓣再造股骨头(颈);⑥髋关节后方入路的旋股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支骼骨瓣等；⑦带股方肌蒂骨瓣(柱)(5)人工关节置换术股骨头一旦塌陷较重(ARCOIc期、IV期),出现关节功能严重丧失或疼痛较重，应选择人工关节置换术：一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体【分级及诊治指导】选择治疗方案应根据坏死的分期、患者年龄、患者对保留关节治疗的依从性等全面考虑。1.不同分期股骨头坏死的治疗选择对于非创伤性ONFH病例，如果一侧确诊，对侧应高度怀疑，宜行双侧MRI检查，建议每3~6个月随访。无症状的ONFH治疗建议对坏死体积大(>30%)、现：建议髓芯减压术或非手术治疗手段联合应用。可严密观察，定期随访；有症状或病灶>15%者，应积极进行下肢牵引及药物等非手术治疗，也可行保留关节手术治疗，建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)。ARCOⅡ期：股骨头尚未塌陷的病例，建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)、带血运自体骨移植术、不带血运的骨移植术(15%<坏死范围<30%):ARCOIIa、Ⅲb期：建议采用各种带血运自体骨移移植(如带血管蒂大转子骨瓣联合骼骨移植等);股2.年龄因素与治疗方案的选择不利影响的治疗方案：建议采用：髓芯减压术(干细胞移植)、带血运自体骨移植术，不带血运的骨移植术(15%<坏死范围<30%)。陷)应尽最大努力保头，如髓芯减压术、带或不带血愿望及技术条件选择保头治疗或人丁关节置换术。当决定进行人工关节置换时，术前假体选择应充分考虑老年(>55岁)ONFH病例，建议行人工全髋关节置部骨质情况、寿命长短的预期等因素而定。建议行双极(三极)人工股骨头置换术或人工全髋关节置换【并发症及处理】1.术后疼痛：疼痛均可服用非甾体类抗炎止痛药缓解。如疼痛剧烈不能缓解，可考虑行翻修手术置换合适假体。人工髋关节置换术后能明显缓解原有的疼痛，但术后几个月也常出现疼痛，臀部、腹股沟区或大腿疼痛。大腿痛在非骨水泥假体置换的发生率较高。我们认为在术后早期，出现超过预料的疼痛应考虑为急性感染、异位骨化和假体早期不稳。如术后晚期出现髋关节疼痛，则可能的原因有假体松动、慢性感染、软组织问题(如肌腱炎或滑囊炎)及应力性骨折等。2.假体松动下沉：若出现关节松动并伴有疼痛，应及时进行翻修以恢复关节功能。以免延误手术时机导致髋关节功能障碍。3.人工股骨头脱位：人工髋关节置换术后髋关节脱位是较为常见的并发症，主要原因是假体安装位置不当。适度的髋臼清理与整修、方向准确的人工臼帽床，对臼帽安放后的稳定性，避免术后脱位极为重要。此外，关节周围肌肉萎缩无力，股骨颈切除过多或使用短颈型人工股骨头均增加关节不稳定使其容易脱位。为避免早期脱位，应注意下述问题：(1)股骨颈截骨较多，高位臼杯等， (2)假体部件放置错误(3)不适当的患肢活动。早期脱位患者可行闭合复位及髋人字石膏固定1个月。严重的反复脱位则需要重新手术调整人工髋臼角度。4.关节周围异位骨化：术中轻柔操作、减少创面组织损伤和出血、认真清除关节周围软组织和遗留骨组织可预防异位骨化。有学者认为吲哚美辛可预防异位骨化的发生。常用的治疗药物有四磷酸盐、非甾体类抗炎药。有异位骨化并影响关节活动时，应考虑手术切除，为减低术后复发率，术后应立即服用非甾体类抗炎药。5.下肢深静脉血栓形成：预防方法有：避免术中患肢长时间髋内收位；操作轻柔，减少出血：保持充足的血容量；术后不用止血剂，放置负压引流，防止髋部出血、肿胀，减少局部压迫；术后抬高床脚，并嘱患者早期行功能锻炼。DVT的治疗措施包括：(1)抬高患肢，卧床休息，尽量减少活动，以免栓子脱落导致肺栓塞。急性期用镇静止痛药和交感神经阻滞药，解除血管痉挛，改善肢体血运。(2)抗凝治疗。首选低分子肝素钠。可使用阿司匹林、丹参等药物辅助治疗。(3)溶栓治疗。常用链激酶和尿激酶。(4)手术治疗。多采用静脉血栓取出术，只适用于病程<48h的原发性骼.股静脉血栓。6、肢体不等长：我们认为防止术后肢体不等长的措施有：(1)重视术前肢体长度测量及x线片模板设计。术中使用有效的肢体长度评估方法；(2)采用不同颈长的假体来调整下肢长度；(3)装上假体后牵拉患肢，人工关节间隙以2—4mm为宜。【入院标准】1.髋关节疼痛活动受限，保守治疗无效；2.体征：髋关节周围明显压痛，髋关节各方向活动受限伴活动时疼痛，伴/不伴下肢不等长；3.X线检查可见股骨头变形、塌陷；髋关节间隙狭窄或者消失。【特殊危重指征】1.患者高龄、心肺功能不佳、围手术期发生心肺功能衰竭猝死。2.合并糖尿病及其并发症、严重高血压及冠心病、肝硬化、肝肾功衰竭等多种基础疾病。3.合并其它部位感染等其他严重并发症，导致生命体征不稳定。4.肢体静脉血栓形成，围手术期有发生致命性心脑肺栓塞可能。【会诊标准】2.出现肝肾功能损害衰竭等请消化内科、肾内科会诊。塞等请呼吸内科会诊。【谈话要点】股骨头坏死治疗方案如下：等，髓芯减压、植骨等保头手术，能起到缓解或减轻关节活动功能，影响正常生活；3.髋关节置换术，切除股骨头，彻底去除疼痛的原因，又可最大限度的恢复关节功能，适用于晚期病人，症状严重，保守治疗效果不佳的病人，但花费较高，且需承担手术风险，如术中脂肪栓塞导致呼吸心跳骤停，神经血管损伤，术后感染、肺栓塞、假体松动等并发症。人工髋关节置换术主要用于治疗髋关节病变导致关节疼痛、功能障碍，包括退变性骨关节炎、股骨头坏死、髋关节发育不良、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、股骨颈骨折等等。通过行人工髋关节置换术，缓解关节疼痛、改善关节功能，并矫正畸形，通过术后适当的功能锻炼，使患者髋关节功能满足日常生活需求，改善生活质量。