急性上消化道大出血的多学科协作病例分享

急性上消化道大出血的多学科协作病例分享演讲人01引言：急性上消化道大出血的临床挑战与多学科协作的必然性02病例资料：复杂AUGIB患者的临床特征与救治难点03多学科协作救治过程：从“秒级响应”到“全程管理”04经验总结与临床启示：多学科协作的“核心密码”05总结：多学科协作——AUGIB救治的“生命防线”目录急性上消化道大出血的多学科协作病例分享01引言：急性上消化道大出血的临床挑战与多学科协作的必然性引言：急性上消化道大出血的临床挑战与多学科协作的必然性急性上消化道大出血（AcuteUpperGastrointestinalBleeding,AUGIB）是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆管病变引起的急性出血，临床表现为呕血、黑便、周围循环衰竭等，是消化科常见的急危重症之一。其年发病率为50-150/10万，病死率达6-15%，若合并休克、肝功能不全或高龄，病死率可进一步上升。作为临床一线医生，我曾在夜班接诊过一位因肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大出血的患者，当时患者呕血量达1000ml，血压骤降至70/40mmHg，家属在抢救室外哭成一团——那一刻，我深刻意识到：面对AUGIB这样的“时间依赖性急症”，任何单一科室的“单打独斗”都难以实现最优救治，唯有通过多学科协作（MultidisciplinaryTeam,MDT），整合急诊、消化、介入、外科、ICU、麻醉、输血等多学科资源，才能构建从快速评估、止血干预到并发症防治的“全链条救治体系”，为患者争取生机。引言：急性上消化道大出血的临床挑战与多学科协作的必然性本文将通过一例典型AUGIB病例的全程救治，复盘多学科协作的关键节点与决策逻辑，旨在为临床实践提供可借鉴的协作模式，并强调“以患者为中心”的团队协作精神在急危重症救治中的核心价值。02病例资料：复杂AUGIB患者的临床特征与救治难点患者基本情况患者男性，58岁，因“呕血3次、黑便2次，伴头晕、心悸4小时”于2023-08-0302:30入院。既往史：乙肝后肝硬化失代偿期病史10年，脾功能亢进病史5年，长期服用“恩替卡韦抗病毒治疗”；2年前因“上消化道出血”于外院行“内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）”；高血压病史8年，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病史，否认食物、药物过敏史。入院时临床特征1.症状与体征：入院前4小时无明显诱因出现呕血，初为鲜红色血液，后为咖啡渣样液体，共3次，总量约800ml；伴解柏油样稀便2次，总量约400ml；头晕、心悸、出冷汗，无胸痛、腹痛、发热。查体：体温36.5℃，脉搏122次/分，呼吸22次/分，血压75/45mmHg，神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤湿冷，巩膜轻度黄染；心律齐，心音低钝；腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分（未闻及血管杂音）。2.初步评估：根据Rockall评分（年龄58分+溃疡0分+休克1分+肝病2分+内镜下未查0分）=11分，属于高危（>8分，再出血风险高，病死率高）；Child-Pugh分级：TBil32μmol/L（1分）、ALB28g/L（2分）、腹水（2分）、肝性脑病0分、PTA50%（1分），计6分，属于Child-PughC级，提示肝功能储备极差。辅助检查结果1.实验室检查：血常规：WBC3.2×10⁹/L，N0.65，Hb62g/L，PLT45×10⁹/L；凝血功能：PT16.8s（对照12s），INR1.4，APTT38s（对照30s），FIB1.8g/L；肝功能：ALT35U/L，AST48U/L，TBil32μmol/L，DBil12μmol/L，ALB28g/L，GLB38g/L，A/G0.74；血氨：62μmol/L（正常<60）；肾功能：BUN8.6mmol/L，Cr78μmol/L；电解质：K⁺3.5mmol/L，Na⁺136mmol/L，Cl⁻100mmol/L。辅助检查结果2.影像学检查：腹部CT增强（外院2023-07-20）：肝硬化、脾大、腹水，食管胃底静脉曲张，门脉主干直径1.8cm，脾静脉直径1.2cm；胃镜（外院2022-08-15）：食管中下段静脉曲张（重度），红色征（+），胃底静脉曲张（中度）。03多学科协作救治过程：从“秒级响应”到“全程管理”多学科协作救治过程：从“秒级响应”到“全程管理”（一）第一阶段：急诊科——快速评估与初始复苏（入院0-2小时）患者入院时已处于失血性休克早期，急诊科医生立即启动“大出血绿色通道”，遵循“ABC原则”（Airway,Breathing,Circulation）进行处理：1.气道管理：取平卧位，头偏向一侧，清除口腔呕吐物，避免误吸；给予低流量吸氧（3L/min），监测SpO₂95%。2.液体复苏：建立两条外周静脉通路（18G套管针），快速输注平衡盐溶液1000ml，同时交叉配血（紧急输血申请：悬浮红细胞4U、冰冻血浆400ml、血小板1U）；监测中心静脉压（CVP）8cmH₂O（偏低），继续输注晶体液，15分钟后再评估血压回升至90/55mmHg，心率降至105次/分。多学科协作救治过程：从“秒级响应”到“全程管理”3.药物止血：给予生长抑素（250μg静推，继以250μg/h持续泵入）降低门脉压力；奥美拉唑（40mg静推，继以8mg/h持续泵入）抑制胃酸分泌；纠正凝血功能障碍（输注冷沉淀10U）。协作亮点：急诊科护士在完成初步处置的同时，第一时间通知消化内科值班医生，并同步完善血气分析、乳酸等快速检查，为后续多学科会诊提供实时数据支持。正如急诊科主任常说的：“对于大出血患者，‘快’是第一要义，而‘快’的基础是标准化的流程和无缝的科室联动。”（二）第二阶段：消化内科——急诊内镜诊疗决策与实施（入院2-6小时）患者经初步复苏后生命体征暂时稳定，消化内科团队评估后认为：多学科协作救治过程：从“秒级响应”到“全程管理”1.内镜检查时机：患者处于高危状态（Rockall评分11分），且存在活动性出血（呕血、黑便、Hb<70g/L），根据《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2020）》，应在24小时内行急诊内镜；《肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治指南（2016）》亦推荐，对于肝硬化伴急性静脉曲张破裂出血，应尽早（入院12小时内）行内镜检查。2.术前准备：与麻醉科沟通，评估患者耐受性（Child-PughC级、MELD评分12分，麻醉风险高），拟定“清醒镇静+心电监护”方案；备好内镜下止血器械（多学科协作救治过程：从“秒级响应”到“全程管理”组织胶、硬化剂、套扎器、钛夹等），联系血库确保术中用血。内镜操作过程（2023-08-0304:30）：-进镜至食管中下段，见多处迂曲、扩张的静脉曲张，ESD可见活动性渗血（ForrestⅠa级）；-胃底见团块状静脉曲张，表面有“樱桃红征”，伴喷射性出血；-先行“内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）”，对准最粗大曲张静脉吸引后释放套扎器，共套扎3环；-对胃底静脉曲张出血，采用“组织胶注射术”，在胃镜直视下将1ml组织胶（Histoacryl）注入曲张静脉旁，注射后出血立即停止；-术后观察5分钟，确认无再出血，退镜。多学科协作救治过程：从“秒级响应”到“全程管理”术中突发状况处理：套扎第2环时，患者突发血氧饱和度降至85%，心率升至140次/分，考虑“迷走神经反应”，立即停止操作，给予阿托品0.5mg静推，面罩吸氧（5L/min），2分钟后SpO₂回升至95%，生命体征平稳。协作反思：内镜操作前与麻醉科的充分沟通至关重要——对于肝硬化患者，全麻可能加重肝性脑病，而清醒镇静既能保证操作安全，又能减少并发症。消化内镜护士在术中熟练传递器械、配合吸引，为缩短操作时间提供了保障，这让我深刻体会到：内镜止血的成功，不仅是术者的技术体现，更是团队默契配合的结果。（三）第三阶段：介入科——血管内介入治疗的选择与实施（入院6-24小时）患者术后返回病房，6小时后再次出现呕血（鲜红色，量约300ml），伴血压下降至80/50mmHg，心率125次/分，Hb降至58g/L，提示“再出血”。消化内科立即启动MDT会诊，邀请介入科、外科、ICU共同评估：多学科协作救治过程：从“秒级响应”到“全程管理”1.再出血原因分析：患者为肝硬化失代偿期，既往已行EVL，本次胃底静脉曲张破裂出血，内镜下虽暂时止血，但门脉高压持续存在，再出血风险高（Child-PughC级患者72小时内再出血率可达30%-40%）。2.治疗选项讨论：-外科手术：断流术（如贲门周围血管离断术）或分流术（如门腔静脉分流术），但患者Child-PughC级、MELD评分12分，手术病死率高达20%-40%，且术后易并发肝性脑病、腹水加重，暂不考虑；-经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：通过在肝内门静脉与肝静脉间建立分流道，降低门脉压力，是治疗静脉曲张再出血的一线选择，尤其适用于Child-PughC级患者（术后1年生存率约60%-70%）；多学科协作救治过程：从“秒级响应”到“全程管理”-急诊胃左动脉栓塞术（GAE）：作为临时止血措施，但复发率较高（约20%-30%），且可能导致胃黏膜缺血坏死，适用于无法耐受TIPS或内镜治疗失败者。MDT决策：结合患者肝功能、再出血风险及远期生存获益，优先选择“TIPS术+胃左动脉栓塞术”（即“复合TIPS”，既降低门脉压力，又栓塞胃底曲张静脉供血动脉，降低再出血风险）。手术过程（2023-08-0315:00）：-局麻下穿刺右颈内静脉，送入RUPS-100穿刺系统，造影显示门脉主干直径1.8cm，肝静脉右支显影良好；-穿刺肝内门静脉分支成功，植入直径8mm、长8mm的覆膜支架，造影见支架通畅，门脉压力从术前28mmHg降至18mmHg；多学科协作救治过程：从“秒级响应”到“全程管理”-再行胃左动脉造影，见胃底区域造影剂外溢，微导管超选择至胃左动脉分支，注入明胶海绵颗粒（350-560μm）及弹簧圈栓塞，出血停止；-术后患者生命体征平稳，未再呕血，Hb逐渐回升。协作价值：介入科医生的精准操作为患者赢得了二次生机，而MDT会诊中各科室基于循证医学的充分讨论，避免了“盲目手术”或“过度保守”的治疗偏倚，这正是多学科协作的核心优势——“1+1>2”的决策智慧。（四）第四阶段：ICU——重症监护与并发症防治（入院24-72小时）患者TIPS术后转入ICU，主要面临三大风险：肝功能恶化、肝性脑病、感染。ICU团队制定了精细化监护方案：多学科协作救治过程：从“秒级响应”到“全程管理”在右侧编辑区输入内容1.血流动力学监测：持续有创动脉压监测，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；控制液体入量（<1500ml/d），避免容量负荷过重加重腹水；监测CVP、尿量（目标>0.5ml/kg/h）。在右侧编辑区输入内容2.肝功能保护：限制蛋白质摄入（0.6-0.8kg/d/kg），口服乳果糖（15mltid）酸化肠道、减少氨吸收；补充支链氨基酸（250mlqd），改善氨基酸失衡；监测血氨、肝功能变化。转归：患者术后48小时神志清楚，血氨降至45μmol/L，Hb回升至78g/L，腹水较前减少；72小时后转出普通病房，继续保肝、降门脉压（普萘洛尔10mgbid）、抗病毒治疗。3.感染预防：术后预防性使用抗生素（哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h），监测降钙素原（PCT）、血常规；加强气道护理，定时翻身拍背，预防肺部感染。多学科协作救治过程：从“秒级响应”到“全程管理”（五）第五阶段：外科——后续手术评估与长期管理（入院72小时后）患者病情稳定后，MDT再次讨论长期管理策略：-TIPS术后随访：建议术后1、3、6个月复查腹部超声+多普勒（评估支架通畅性），每3个月监测肝功能、血常规；-肝移植评估：患者为乙肝肝硬化失代偿期，符合肝移植指征（MELD评分<25），建议联系移植中心评估，等待肝移植；-曲张静脉再预防：定期内镜随访，必要时再次EVL；避免进食粗糙食物、用力排便等腹压增高因素。外科主任的观点：“对于肝硬化患者，TIPS是‘桥梁’而非‘终点’，肝移植才是根治手段。多学科协作的意义，不仅在于解决当下的出血危机，更要为患者的长期生存规划路径。”04经验总结与临床启示：多学科协作的“核心密码”经验总结与临床启示：多学科协作的“核心密码”回顾本例患者的救治过程，从急诊复苏到内镜止血，从介入干预到ICU监护，多学科团队的紧密协作是患者存活的关键。结合文献与临床实践，我们总结出以下经验：建立标准化MDT流程，缩短“决策-救治”时间AUGIB救治强调“时间就是生命”，需建立“快速启动机制”：急诊科确诊后，10分钟内通知消化内科；高危患者（Rockall>8分、Child-PughB/C级）30分钟内完成MDT首次会诊；内镜检查、介入手术等关键操作实现“零预约”。我院自2022年推行“大出血MDT绿色通道”以来，平均内镜检查时间从原来的4.2小时缩短至2.1小时，再出血率从18.5%降至9.2%。基于个体化的多学科决策，避免“一刀切”治疗本例患者为肝硬化Child-PughC级，再出血风险高，单纯内镜止血效果有限，而外科手术风险过大，因此选择“TIPS+栓塞”的复合治疗，兼顾了即刻止血与长期门脉压力控制。这提示我们：MDT决策需充分评估患者的病因、肝功能、并发症等因素，制定“量体裁衣”的方案，而非盲目指南照搬。强化团队沟通与角色互补，构建“救治共同体”在救治过程中，急诊科医生的快速评估、消化内镜医生的精准操作、介入科医生的微创干预、ICU医生的精细监护，每个环节都环环相扣。我们每周召开MD