急性上消化道大出血的急诊影像与内镜互补诊断

急性上消化道大出血的急诊影像与内镜互补诊断演讲人2026-01-0804/影像与内镜的互补诊断逻辑与实践策略03/急诊内镜诊断：直视观察与同步治疗02/急诊影像诊断：全景扫描与精准定位01/急性上消化道大出血的概述与诊断挑战06/挑战与展望05/急诊影像与内镜互补诊断的流程优化与多学科协作目录07/参考文献急性上消化道大出血的急诊影像与内镜互补诊断引言急性上消化道大出血（AcuteUpperGastrointestinalHemorrhage，AUGIH）是临床常见的急危重症，以呕血、黑便、失血性休克为主要表现，年发病率为50-150/10万，病死率高达6-15%[1]。其病因复杂，包括消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变、肿瘤、血管畸形等，快速明确出血部位及病因是制定治疗策略、改善预后的关键。急诊影像与内镜检查作为诊断的“双支柱”，各具优势又存在局限：内镜直视下可观察黏膜细节并同步治疗，但对活动性出血量大、视野受限或小肠病变的诊断存在盲区；影像学检查（如CT、DSA）能全景显示腹腔血管及病变，对血流动力学不稳定患者更安全，但难以发现微小黏膜病变。二者互补融合，形成“影像定位-内镜验证-精准干预”的闭环模式，已成为当前急诊诊断的黄金路径。本文将从疾病概述、核心技术、互补策略、流程优化及未来展望五个维度，系统阐述急诊影像与内镜在AUGIH中的互补诊断逻辑与实践价值。急性上消化道大出血的概述与诊断挑战01定义与病理生理AUGIH指Treitz韧带以上消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆管）发生的急性出血，典型临床表现为呕血（鲜红色或咖啡渣样）、黑便（柏油样）、便血（鲜红色，提示出血速度快>0.5ml/min）及失血性休克（心率>100次/分、收缩压<90mmHg、血色素下降>20g/L）[2]。其病理生理核心是“血管破裂-血液丢失-有效循环不足”，若未在6小时内有效控制，死亡率随时间呈指数级增长[3]。病因谱的复杂性AUGIH病因可分为非静脉曲张性出血（NVUGIB，占70%-80%）和静脉曲张性出血（VUGIB，占20%-30%）两大类[4]。NVUGIB中以消化性溃疡（40%-50%）、急性胃黏膜病变（15%-20%）、肿瘤（5%-10%）为主；VUGIB几乎均由肝硬化门静脉高压所致，其中食管胃底静脉曲张占90%以上，少见病因包括Dieulafoy病变、Mallory-Weiss综合征、异物损伤等[5]。值得注意的是，15%-20%的患者为“不明原因出血”（ObscureGastrointestinalBleeding，OGIB），其中60%以上为小肠病变[6]，这为诊断带来巨大挑战。诊断的核心目标与困境AUGIH诊断需同时明确“出血部位”（定位）和“出血原因”（定性），二者直接决定治疗方式：例如，消化性溃疡需内镜下注射止血+PPI抑酸，静脉曲张需套扎+硬化剂，肿瘤需内镜下切除或转外科手术。然而，急诊场景下诊断面临三大困境：1.时间紧迫性：患者常合并休克，需在“黄金1小时”内完成初步评估并启动干预；2.病情复杂性：多病因共存（如肝硬化患者合并溃疡）、再出血风险高；3.技术局限性：单一手段难以覆盖所有病变（如内镜对小肠出血检出率仅40%-60%[7]）。急诊影像诊断：全景扫描与精准定位02急诊影像诊断：全景扫描与精准定位影像检查在AUGIH中的核心价值是“快速评估血流动力学状态、定位出血灶、评估血管结构”，尤其适用于内镜检查禁忌或阴性的患者。根据技术原理可分为形态学成像（CT、超声）、功能成像（CTA、MRA）和血管造影（DSA），各具适应证与优势。形态学影像：床旁评估与初步筛查作为急诊“最便携的工具”，POCUS可在患者转运或床旁完成，主要评估三方面：1-肝脾形态：肝硬化结节、脾大提示门静脉高压，间接提示VUGIB可能；3局限性：对消化道管腔内病变敏感性低，无法直接显示出血灶。5-腹腔积液：肝肾间隙、脾周无回声区提示出血，积液深度>3cm需紧急干预；2-下腔静脉塌陷指数：下腔静脉呼吸变异度<50%提示血容量不足，指导液体复苏[8]。41.床旁超声（Point-of-CareUltrasound，POCUS）形态学影像：床旁评估与初步筛查多层螺旋CT（MultisliceCT，MSCT）平扫CT可发现“高密度出血征”（如胃内液平上方高密度影），但对活动性出血敏感性仅40%-60%[9]；增强CT（CECT）通过动脉期（25-30s）、门脉期（60-70s）扫描，可清晰显示血管结构及强化异常：-NVUGIB：溃疡龛影、黏膜强化增厚、造影剂外渗（“伪性动脉瘤”征）；-VUGIB：食管胃底黏膜下曲张静脉强化、门侧支循环开放（如胃肾短路）；-OGIB：小肠肠壁增厚、动静脉畸形（AVM）、肿瘤强化灶[10]。优势：快速（5-10分钟/例）、无创，可同时评估其他脏器（如胰腺炎、主动脉瘤破裂鉴别）；局限：对微小溃疡（<5mm）、早期静脉曲张显示不佳，活动性出血需造影剂外渗才能确诊（发生率约30%[11]）。功能与血管影像：精准定位与病因鉴别CT血管造影（CTA）作为“一站式”检查，CTA通过薄层扫描（层厚1-1.5mm）及三维重建（VR、MIP），可清晰显示出血责任血管：-NVUGIB：溃疡底部“对比剂外渗”或“血管影”（Dieulafoy病变可见迂曲动脉）；-VUGIB：食管胃底静脉曲张、门静脉高压侧支循环（如冠状静脉直径>5mm提示曲张[12]）；-OGIB：小肠AVM（丛状血管影、早期静脉显影）、肿瘤染色[13]。研究数据：CTA对活动性出血的敏感性达85%-95%，特异性90%-98%[14]，尤其适用于血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg）无法耐受内镜检查的患者。功能与血管影像：精准定位与病因鉴别数字减影血管造影（DSA）作为血管检查的“金标准”，DSA通过实时减影技术，可动态观察造影剂外渗、血管畸形及盗血现象，同时具备止血能力（栓塞术）。其优势在于：01-高敏感性：对活动性出血（>0.5ml/min）敏感性达90%-100%[15]；02-治疗一体化：对动脉性出血（如假性动脉瘤、AVM）可立即栓塞止血；03-鉴别诊断：可区分静脉曲张出血（门静脉高压表现）和动脉出血（造影剂喷射）[16]。04局限性：有创（需动脉穿刺）、耗时（30-60分钟）、辐射大，需造影剂过敏筛查，目前多作为内镜和CTA阴性后的二线选择。05急诊内镜诊断：直视观察与同步治疗03急诊内镜诊断：直视观察与同步治疗内镜检查是AUGIH诊断的“金标准”，其核心优势是“直视黏膜细节+同步治疗”，根据检查时机可分为急诊内镜（<24小时内）和紧急内镜（<12小时内），后者可降低再出血率及死亡率[17]。胃镜：一线诊断与干预工具检查时机与技术规范国际指南推荐：所有AUGIB患者应在血流动力学稳定（收缩压>90mmHg、心率<100次/分）后2小时内完成急诊胃镜[18]。检查需遵循“从口腔到十二指肠降部”的顺序，重点观察：-食管：黏膜撕裂（Mallory-Weiss征，多位于贲门线状裂伤）、静脉曲张（轻度：隆起静脉直径<3mm；中度：3-6mm；重度：>6mm[19]）；-胃：溃疡（Forrest分级：Ⅰa（活动性喷射性出血）、Ⅰb（活动性渗血）、Ⅱa（可见血管残端）、Ⅱb（血凝附着）、Ⅲ（基底洁净）[20]）、急性胃黏膜病变（多发性糜烂、出血点）；-十二指肠：溃疡（球部前壁多见）、肿瘤（如十二指肠间质瘤）。胃镜：一线诊断与干预工具内镜下止血技术A对ForrestⅠa-Ⅱb级溃疡、活动性静脉曲张等，内镜下治疗是首选：B-注射止血：肾上腺素生理盐水（1:10000）溃疡周围黏膜下注射，收缩血管提升压力；C-热凝止血：氩等离子体凝固（APC）、电凝术，适用于渗血或小血管出血；D-机械止血：钛夹夹闭血管，适用于ForrestⅡa级（可见血管残端）；E-静脉曲张治疗：套扎术（EVL）、硬化剂注射（EIS），联合使用可降低再出血率[21]。F研究数据：急诊内镜止血成功率达85%-95%，再出血率降至10%-15%[22]。胃镜：一线诊断与干预工具局限性与应对胃镜的局限在于“视野受限”（如胃内积血、血凝块遮挡）和“近端小肠盲区”。对此，可采用：-冲洗吸引：用生理盐水反复冲洗，暴露基底；-变换体位：右侧卧位利于胃底观察，左侧卧位利于胃窦观察；-辅助技术：窄带成像（NBI）可增强黏膜血管显影，提高早期病变检出率（如微小溃疡[23]）。03040201扩展内镜：不明原因出血的“第二战场”STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1对胃镜阴性OGIB患者，需进一步行小肠镜检查，包括：-推进式小肠镜：可达Treitz韧带以远50-80cm，操作简便，但适用范围有限；-气囊辅助小肠镜（单/双气囊）：可深达空回肠，检查成功率达80%-90%[24]；-胶囊内镜：无创、全景观察小肠，但对活动性出血（>2ml/min）敏感性仅60%-70%[25]，且无法治疗。选择策略：血流动力学稳定者首选胶囊内镜定位，再行气囊辅助小肠镜+治疗；活动性出血者直接行气囊辅助小肠镜+术中造影[26]。影像与内镜的互补诊断逻辑与实践策略04影像与内镜的互补诊断逻辑与实践策略影像与内镜并非“竞争”关系，而是“定位-验证-干预”的互补链条。其核心逻辑是：影像提供“全景地图”，明确出血区域及血管结构；内镜作为“精准导航”，直视病变并同步治疗，二者结合可最大限度提高诊断准确率至95%以上[27]。分场景互补策略场景一：血流动力学不稳定患者的“优先影像-序贯内镜”典型病例：患者男性，56岁，肝硬化病史，突发呕血800ml，血压75/50mmHg，心率130次/分。诊断路径：-第一步：立即行POCUS+快速CECT（5分钟完成），显示门静脉增宽（1.4cm）、食管胃底静脉曲张、脾大，提示VUGIB；-第二步：快速液体复苏后，行急诊胃镜，见食管中下段静脉曲张（重度）伴活动性渗血，予以EVL+EIS治疗；-第三步：术后72小时复查CTA，确认无再出血，门脉侧支循环减少。互补价值：影像快速定位门脉高压病因，指导内镜优先处理静脉曲张，避免盲目探查；内镜治疗后影像评估疗效，预防再出血。分场景互补策略场景二：内镜阴性OGIB的“影像引导-内镜验证”典型病例：女性，42岁，反复黑便1月，胃镜及结肠镜阴性，血红蛋白75g/L。诊断路径：-第一步：行CTA，发现空肠中段“小斑片状造影剂外渗”，提示小肠AVM；-第二步：在CTA引导下行气囊辅助小肠镜，距Treitz韧带150cm见黏膜下迂曲血管团，予以APC止血；-第三步：术后3个月复查胶囊内镜，病变愈合，血红蛋白升至115g/L。互补价值：CTA突破内镜“小肠盲区”，精准定位出血灶；内镜在影像引导下直视病变并治疗，避免“大海捞针”。分场景互补策略场景三：复杂病因的“影像定性-内镜分型”典型病例：男性，68岁，呕血3天，胃镜见胃体溃疡（ForrestⅡa），但CT显示“胃左动脉瘤”。诊断路径：-影像：CTA明确溃疡底部动脉瘤（直径0.8cm），为出血责任病灶；-内镜：钛夹夹闭动脉瘤+注射止血，联合PPI抑酸；-随访：1个月后复查CTA，动脉瘤消失，溃疡愈合。互补价值：影像识别内镜难以发现的“血管并发症”（如溃疡侵蚀动脉），指导内镜“精准夹闭”，避免大出血风险。技术互补的“三维协同”1.空间互补：影像显示“宏观病变”（如静脉曲张、肿瘤），内镜显示“微观病变”（如溃疡糜烂）；12.时间互补：影像捕捉“活动性出血”（造影剂外渗），内镜捕捉“出血间歇期”（血凝块、血管残端）；23.治疗互补：内镜下止血失败时，DSA栓塞可“兜底”；影像阴性时，内镜活检可明确病理（如肿瘤）。3急诊影像与内镜互补诊断的流程优化与多学科协作05优化诊断流程：构建“快速通道”0504020301基于“时间就是生命”原则，需建立“分诊-评估-检查-干预”的一体化流程：1.分诊：采用Rockall评分（≥6分死亡风险高）或Blatchford评分（需内镜干预）[28]，优先处理高危患者；2.复苏：同时建立两条静脉通路、吸氧、监测生命体征，收缩压<90mmHg时输血（目标Hb>70g/L）；3.检查：高危患者（Rockall≥6）先做CTA定位，稳定后内镜验证；低危患者（Rockall<3）直接胃镜；4.干预：内镜+影像联合治疗，术后转入ICU监护（预防再出血）。多学科协作（MDT）：打破科室壁垒AUGIB诊断需急诊科、消化内科、影像科、外科、介入科共同参与：-急诊科：初始复苏与分诊；-影像科：快速完成CTA/DSA，提供精准定位报告；-消化内科：内镜检查与治疗；-外科/介入科：手术或栓塞止血（如内镜失败后）。案例：患者男性，70岁，主动脉瓣置换术后呕血，CTA显示“主动脉-食管瘘”，MDT会诊后先行覆膜支架封堵瘘口，再内镜下修复食管黏膜，挽救患者生命。挑战与展望06现存挑战1.技术普及不均：基层医院缺乏DSA、小肠镜等设备，导致OGIB诊断率低；012.检查时机延误：部分患者因转运时间错过“黄金2小时”；023.新型技术应用不足：如人工智能（AI）辅助影像分析、超声内镜微探头（EUS-MR）等尚未广泛普及。03未来展望1.AI赋能：AI算法可自动识别CT上的“造影剂外渗”征象，诊断时间缩短50%[29]；内镜AI可实时识别溃疡Forrest分级，提高诊断一致性；2.融合成像：如能实现CT内镜（CT-enterography）与胶囊内镜的图像融合，可突破小肠检查盲区；3.微创治疗：经口内镜下隧道术（POEM）治疗静脉曲张、内镜下全层切除术（EFTR）处理黏膜下肿瘤，将进一步提高止血效率。结论急性上消化道大出血的急诊影像与内镜互补诊断，是现代急诊医学“精准化、个体化”的集中体现。影像以“全景视角”定位出血灶、评估血管结构，内镜以“直视优势”观察病变细节并同步治疗，二者通过“空间-时间-治疗”三维协同，未来展望构建了“快速诊断-精准干预-预防再出血”的闭环体系。在临床实践中，需基于患者血流动力学状态、病因谱复杂性，制定个体化诊断路径，并通过MDT打破科室壁垒，最终实现“降低死亡率、缩短住院时间、改善预后”的核心目标。未来，随着AI、融合成像等技术的应用，影像与内镜的互补将更加智能、高效，为AUGIB患者带来更多生存希望。参考文献07参考文献[1]GralnekIM,BarkunAN,AlmadiM,etal.Managementandoutcomesofacuteuppergastrointestinalbleeding:aninternationalmulticenterstudy[J].Gastroenterology,2018,155(2):339-350.[2]中华医学会消化病学分会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2018年，深圳）[J].中华消化杂志,2019,39(1):1-12.[3]SaltzmanJR,TabakYP,HyettPH,参考文献etal.Aclinicalpredictionruletoidentifypatientswithuppergastrointestinalbleedingwhorequireimmediateintervention[J].Gastroenterology,2012,142(1):44-52.[4]Garcia-TsaoG,AbraczinskasD,GraceND,etal.Diagnosis,treatment,andpreventionofvaricealhemorrhage[J].Hepatology,2007,46(3Suppl1):S67-72.参考文献[5]ImperialeTF,RamadasK,WangY,etal.Endoscopicandimagingtestsforuppernon-varicealgastrointestinalbleeding[J].BMJ,2021,373:n1241.[6]LoperfidoS,PiscagliaF,GaudioM,etal.Diagnosticworkupandtreatmentofobscuregastrointestinalbleeding[J].DigLiverDis,2017,49(5):481-487.参考文献[7]AdlerDG,LeightonJA,DavilaM,etal.Arandomizedtrialofendoscopicballoonenteroscopyversuspushenteroscopyforsmall-bowelimaging[J].GastrointestEndosc,2006,64(3):399-405.[8]VolpicelliG,ElbarbaryM,BlaviasM,etal.Internationalevidence-basedrecommendationsforpoint-of-careultrasound[J].IntensiveCareMed,2011,38(5):765-792.参考文献[9]YoonW,JeongYY,KimJK,etal.Acutegastrointestinalbleeding:contrast-enhancedMDCT[J].Radiographics,2006,26(3):689-704.[10]ZinkSY,OhSJ,ShinJH,etal.Acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding:MDCTfindingsandcorrelationwithendoscopicfindings[J].Radiology,2014,270(2):424-433.参考文献[11]ParkJJ,LeeJH,KimSJ,etal.Detectionofactiveuppergastrointestinalbleedingusing64-rowmultidetectorcomputedtomography[J].JComputAssistTomogr,2011,35(2):257-262.[12]Garcia-TsaoG,BoschJ,GrossmannRJ.Portalhypertensionandvaricealbleeding—unresolvedissues.SummaryofanAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases/EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiversingle-topicconference[J].Hepatology,2010,参考文献51(1):604-609.[13]FeurerRD,InwardsKY,ClouseWD,etal.Endovascularmanagementofacutelowergastrointestinalbleeding[J].JVascIntervRadiol,2017,28(10):1353-1359.[14]BaerJU,ElgerMA,MuraliR,etal.MultidetectorCTangiographyforacutegastrointestinalbleeding:asystematicreviewandmeta-analysis[J].EurRadiol,2018,28(7):2992-3002.参考文献[15]JensenDM,MachicadoGA.Diagnosisandtreatmentofseverehematochezia.Theroleofurgentcolonoscopy,selectivemesentericangiography,andvasopressininfusion[J].Gastroenterology,1988,95(5):1269-1274.[16]LoffroyR,GuiuB,ZappaM,etal.Endovascularmanagementofacutearterialgastrointestinalbleeding:areviewoftheliteratureandpictorialessay[J].DiagnIntervImaging,2014,95(3):173-188.参考文献[17]GralnekIM,DumonceauJM,KuipersEJ,etal.EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)guideline:endoscopicdiagnosisandtherapyofacutenonvaricealuppergastrointestinalhemorrhage[J].Endoscopy,2015,47(1):1-46.[18]BarkunAN,BardouM,MarshallJK.Consensusrecommendationsformanagingpatientswithnonvaricealuppergastrointestinalbleeding[J].Gastroenterology,2013,145(1):8-31.参考文献[19]deFranchisR,BavenoVIF.Revisingconsensusinportalhypertension:reportoftheBavenoVworkshop[J].JHepatol,2010,53(4):762-768.[20]RockallTG,LoganRF,DevlinHB,etal.Selectionofpatientsforearlydischargeoroutpatientcareafteracuteuppergastrointestinalhaemorrhage[J].Lancet,1996,347(8999):1138-1140.参考文献[21]AugustinS,MiquelR,ArenasJ,etal.Comparisonofendoscopicligation,ligationplussclerotherapyandsclerotherapyinthetreatmentofesophagealvarices:ameta-analysisbasedonrandomizedcontrolledtrials[J].Gut,2005,54(8):1070-1076.[22]SungJ,TsoiKK,MaTK,etal.Endoscopictherapyvs.drugtherapyforulcerbleeding:ameta-analysis[J].GastrointestEndosc,2009,70(4):601-608.参考文献[23]MutoM,EzoeY,UchiyamaM,etal.Narrowbandimagingmagnifiesimagingofearlygastriccancer