医疗机构病历书写规范与审核要点

医疗机构病历书写规范与审核要点病历作为医疗活动的核心载体，既是诊疗过程的客观记录，也是医疗质量评估、医疗纠纷处置及医学科研的重要依据。规范的病历书写与严格的审核机制，是保障医疗安全、维护医患权益的关键环节。本文结合临床实践与管理要求，从书写规范、审核要点及质量改进维度展开分析，为医疗机构提升病历质量管理水平提供参考。一、病历书写的核心原则与基本要求（一）真实性：客观记录，杜绝主观臆断病历内容需如实反映患者病情、诊疗行为及医患沟通过程，严禁虚构、篡改或隐匿关键信息。例如，主诉应精准提炼患者就诊的主要症状及持续时间（如“间断胸痛3天，加重2小时”）；查体需详细记录阳性体征与具有鉴别意义的阴性体征，避免“查体未见明显异常”等模糊表述，若确无阳性体征，需注明“心肺腹查体未见明显阳性体征”。（二）及时性：遵循时限要求，保障记录时效诊疗行为完成后需及时记录，核心时限要求包括：门（急）诊病历：就诊时即时书写，特殊情况（如抢救）可事后补记，但需注明补记时间及原因。住院病历：首次病程记录需在患者入院8小时内完成；抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，记录抢救措施、用药及患者生命体征变化；手术记录由术者或第一助手在术后24小时内完成，需包含术中发现、操作步骤及标本处理等细节。（三）完整性：覆盖诊疗全流程，无关键信息缺失病历需完整记录从接诊到出院（或转归）的全周期诊疗活动，包括：病史采集：现病史需按“起病时间→诱因→症状演变→伴随症状→诊疗经过”逻辑梳理，既往史、个人史、家族史需全面排查（如结核病史、烟酒嗜好、家族肿瘤史等）。诊疗措施：药物使用需注明剂量、用法、疗程；手术/操作需记录术前评估、术中风险处置、术后观察要点。医患沟通：重要诊疗决策（如手术方案、有创操作、特殊检查）需签署知情同意书，记录沟通时间、参与人员及患者（家属）意见。（四）规范性：术语统一，格式严谨医学术语：使用公认的规范术语，避免口语化（如“拉肚子”需表述为“腹泻”，“发烧”需表述为“发热”）；缩写需符合行业惯例（如“CT”“MRI”可直接使用，“q8h”等给药频次缩写需明确标注含义）。格式排版：住院病历需按“入院记录→病程记录→辅助检查→医嘱单→知情同意书”等模块分类整理，页码连续，签名清晰（电子签名需符合《电子病历应用管理规范》要求）。二、不同类型病历的书写重点与规范（一）门（急）诊病历：简洁精准，突出“即时性”门（急）诊病历以“短、平、快”为核心，需包含：就诊时间（精确到分钟）、科室、患者基本信息（年龄、性别）。主诉：1-2句话概括主要症状（如“头痛伴呕吐2小时”）。现病史：重点记录症状特点、持续时间、加重/缓解因素，避免冗余。诊断：明确或拟诊疾病（如“急性上呼吸道感染”“腹痛待查：急性阑尾炎？”）。处理：药物处方（含剂量、用法）、检查建议（如“血常规+CRP”）、复诊要求（如“发热＞38.5℃复诊”）。（二）住院病历：系统详实，体现“全周期管理”1.入院记录：基础信息的“全面性”现病史：需追溯症状起始时间，按“时间线+症状逻辑”描述（如“患者3天前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，无发热；1天前咳嗽加重，伴胸闷，活动后气促”）。鉴别诊断：针对主要症状列举3-5个可能疾病，结合病史、查体、辅助检查逐一排除（如“胸痛鉴别：①心绞痛：患者胸痛为持续性，含服硝酸甘油无效，暂不考虑；②胸膜炎：查体无胸膜摩擦音，胸片未见渗出，不支持”）。2.病程记录：动态诊疗的“连续性”首次病程记录：需明确“病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划”，其中诊疗计划需细化（如“①完善血常规、胸部CT；②予莫西沙星抗感染，氨溴索化痰；③卧床休息，监测生命体征”）。日常病程记录：根据病情分级记录：病危患者：每日记录，重点描述生命体征、抢救措施及病情变化。病重患者：至少每3天记录1次，包含症状体征变化、辅助检查结果分析、治疗调整依据。病情稳定患者：每周至少记录1次，总结阶段诊疗效果，明确下一步计划。3.出院记录：诊疗结局的“总结性”需包含“入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱”四部分：入院情况：提炼主要症状、体征及关键检查结果（如“因‘咳嗽、咳痰3天，加重伴胸闷1天’入院，查体双肺可闻及湿啰音，血常规示白细胞12×10⁹/L”）。诊疗经过：简述主要治疗措施（如“予莫西沙星抗感染5天，氨溴索化痰，患者症状缓解”）。出院医嘱：明确带药（剂量、用法）、复诊时间、注意事项（如“避免受凉，1周后复诊血常规”）。三、病历审核的核心要点与质控逻辑病历审核分为形式审核与内容审核，需由主治医师、科主任及质控部门分级把关。（一）形式审核：规范“外在框架”格式合规性：检查病历模块完整性（如入院记录是否包含所有必填项）、页码连续性、签名有效性（电子签名需关联医师资质）。时间逻辑性：验证记录时间与诊疗行为的先后顺序（如“手术记录时间”需晚于“麻醉记录时间”，“出院记录时间”需早于“出院医嘱执行时间”）。术语规范性：筛查口语化表述、不规范缩写（如“输氧”需改为“吸氧”，“bid”需标注“每日2次”）。（二）内容审核：把控“内在质量”诊断合理性：检查“初步诊断→修正诊断→出院诊断”的演变逻辑，验证诊断依据是否充分（如“肺炎”诊断需结合发热、咳嗽、肺部啰音及胸部CT渗出性改变）。治疗规范性：评估药物选择（如抗生素使用是否有药敏/感染指标支持）、操作指征（如“胸腔穿刺”是否符合“中等量胸腔积液”的临床指征）。病情记录完整性：核查“症状变化→检查结果→治疗调整”的关联性（如“患者体温由39℃降至37.5℃，白细胞从15×10⁹/L降至10×10⁹/L，停用万古霉素，改为头孢曲松”需完整记录）。知情同意有效性：确认知情同意书签署时间、内容完整性（如手术知情同意书需包含“手术方式、风险、替代方案”，并由患者/授权家属签字）。四、常见问题与质量改进建议（一）典型问题表现1.记录延迟：抢救记录超时补记，导致关键细节（如用药剂量、抢救时间节点）回忆偏差。2.内容矛盾：现病史描述“无发热”，但体温单记录“最高体温38.9℃”；辅助检查结果（如“血糖15mmol/L”）未在病程记录中分析。3.知情同意缺失：有创操作（如“深静脉置管”）未签署知情同意书，或签署时间晚于操作时间。（二）改进实践路径1.分层培训：针对住院医师开展“病历书写工作坊”，结合典型案例讲解规范；针对高年资医师强化“审核要点”培训，提升质控能力。2.信息化赋能：利用电子病历系统设置“时限预警”（如入院8小时未完成首次病程记录自动提醒）、“逻辑校验”（如体温单与病程记录体温数值自动比对）。3.三级质控闭环：科室层面（主治医师自查）→科主任抽查（每周≥5份）→质控科专项检查（每月通报