肺结核规范转诊制度

PAGE肺结核规范转诊制度一、总则（一）目的为加强肺结核患者的规范管理，提高肺结核诊断和治疗水平，保障患者得到及时、有效的治疗，依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》等法律法规及相关行业标准，结合本地区实际情况，制定本肺结核规范转诊制度。（二）适用范围本制度适用于本地区各级各类医疗卫生机构在肺结核患者发现、诊断、治疗及管理过程中的转诊工作。（三）基本原则1.属地化管理原则：肺结核患者的转诊工作应按照患者居住地所属区域进行管理，确保患者能够在当地接受规范的诊疗服务。2.及时转诊原则：各级医疗卫生机构在发现肺结核疑似患者或确诊患者后，应及时将患者转诊至具备相应诊疗能力的定点医疗机构进行进一步诊断和治疗，不得延误。3.规范转诊原则：转诊过程应严格按照相关流程和要求进行，确保患者信息准确、完整地传递，保障患者得到连续、规范的医疗服务。4.全程管理原则：定点医疗机构应对转诊患者进行全程管理，包括诊断、治疗、随访等环节，确保患者完成全程规范治疗，提高治愈率，减少复发率和传播风险。二、转诊职责分工（一）基层医疗卫生机构职责1.负责辖区内肺结核患者的主动发现工作，通过开展健康教育、肺结核可疑症状者筛查等活动，及时发现肺结核疑似患者。2.对发现的肺结核疑似患者进行初步评估，填写《肺结核患者转诊单》，详细记录患者基本信息、症状、检查结果等，并在24小时内将患者转诊至当地定点医疗机构。3.协助定点医疗机构做好患者的追踪随访工作，督促患者按时就诊、治疗，及时向定点医疗机构反馈患者治疗情况。4.负责辖区内肺结核患者的健康管理工作，按照国家基本公共卫生服务规范要求，对确诊患者进行规范化治疗管理，包括服药督导、定期随访复查等。（二）定点医疗机构职责1.负责肺结核患者的诊断、治疗工作，为基层医疗卫生机构转诊的患者提供专业的诊疗服务。2.接收基层医疗卫生机构转诊的患者后，应及时进行登记、诊断，并根据患者病情制定个性化的治疗方案。3.对确诊患者进行规范治疗，按照国家结核病防治规划要求，提供免费抗结核药品，并做好药品管理工作。4.负责患者的治疗管理工作，定期对患者进行随访复查，及时掌握患者治疗情况，调整治疗方案。5.承担对基层医疗卫生机构的技术指导和培训工作，提高基层医疗卫生机构肺结核防治工作水平。6.负责肺结核患者信息的收集、整理、上报工作，按照要求及时将患者信息录入结核病管理信息系统，并定期向疾病预防控制机构报告患者治疗情况。（三）疾病预防控制机构职责1.负责本地区肺结核防治工作的组织、协调、指导和监督，制定本地区肺结核防治工作计划和实施方案，并组织实施。2.对基层医疗卫生机构和定点医疗机构的肺结核防治工作进行技术指导和培训，提高医疗卫生人员业务水平。3.负责肺结核疫情监测、报告和分析工作，及时掌握本地区肺结核疫情动态，采取有效措施控制疫情传播。4.组织开展肺结核患者的流行病学调查、密切接触者筛查等工作，落实防控措施，防止疫情扩散。5.负责本地区肺结核防治工作的质量控制和考核评估，定期对基层医疗卫生机构和定点医疗机构的工作进行检查和评估，发现问题及时督促整改。6.协调相关部门，共同做好肺结核防治工作，保障患者权益，提高社会对肺结核防治工作的认识和支持。三、转诊流程（一）基层医疗卫生机构转诊流程1.发现肺结核疑似患者：基层医疗卫生机构在日常工作中，通过开展健康教育、肺结核可疑症状者筛查等活动，发现有咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状的患者。2.初步评估：对发现的肺结核疑似患者进行初步评估，询问患者症状、病史、接触史等，进行胸部X光检查或痰涂片检查等，并填写《肺结核患者转诊单》。转诊单应包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、现住址、症状、初步检查结果、转诊原因、转诊医疗机构等信息。3.及时转诊：在完成初步评估后，基层医疗卫生机构应在24小时内将患者转诊至当地定点医疗机构，并将转诊单及时送达定点医疗机构。对于病情较重、不宜长途转运的患者，基层医疗卫生机构应及时联系定点医疗机构，安排专人护送患者转诊。（二）定点医疗机构接收转诊流程1.接收转诊患者：定点医疗机构在收到基层医疗卫生机构转诊的患者后，应及时安排专人接收患者，并核对患者信息，确保患者信息准确、完整。2.登记与诊断：将患者信息录入结核病管理信息系统，并进行登记。对患者进行详细的问诊、体格检查、实验室检查等，综合判断患者病情，明确诊断。对于疑似肺结核患者，应进行痰涂片、痰培养等检查，以明确诊断。3.制定治疗方案：根据患者诊断结果，制定个性化的治疗方案。治疗方案应包括治疗药物、剂量、疗程、服药方法等内容，并告知患者治疗注意事项。4.治疗管理：按照治疗方案对患者进行规范治疗，提供免费抗结核药品，并做好药品发放登记工作。定期对患者进行随访复查，观察患者治疗效果，及时调整治疗方案。随访复查内容包括患者症状、体征、实验室检查结果等。5.信息反馈：定点医疗机构应定期向基层医疗卫生机构反馈患者治疗情况，包括患者诊断结果、治疗方案、随访复查结果等信息。基层医疗卫生机构应根据定点医疗机构反馈的信息，做好患者的后续管理工作。四、转诊信息管理（一）信息收集1.基层医疗卫生机构在转诊肺结核患者时，应认真填写《肺结核患者转诊单》，确保患者信息准确、完整。患者信息应包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、职业、联系方式等）、现住址、症状、初步检查结果、转诊原因、转诊医疗机构等内容。2.定点医疗机构在接收转诊患者后，应及时将患者信息录入结核病管理信息系统，并补充完善患者诊断、治疗等相关信息。（二）信息传递1.基层医疗卫生机构应在转诊患者后，及时将转诊单送达定点医疗机构，确保定点医疗机构能够及时了解患者情况。2.定点医疗机构应定期向基层医疗卫生机构反馈患者治疗情况，通过电话、网络等方式将患者诊断结果、治疗方案、随访复查结果等信息传递给基层医疗卫生机构。3.疾病预防控制机构应建立肺结核患者信息共享平台，实现基层医疗卫生机构、定点医疗机构和疾病预防控制机构之间的信息实时共享，便于及时掌握本地区肺结核患者的诊断、治疗情况，为疫情防控和防治工作决策提供依据。（三）信息存储1.基层医疗卫生机构应妥善保存《肺结核患者转诊单》及相关患者信息资料，保存期限不少于10年。2.定点医疗机构应将患者的诊断、治疗、随访复查等信息资料进行整理归档，保存期限不少于10年。3.疾病预防控制机构应将本地区肺结核患者信息进行汇总分析，建立数据库，长期保存相关信息资料，以便开展疫情监测、分析和防治效果评估等工作。五、追踪随访（一）基层医疗卫生机构追踪随访职责1.基层医疗卫生机构负责对转诊至定点医疗机构的肺结核患者进行追踪随访，督促患者按时就诊、治疗。2.在患者就诊后，及时了解患者诊断结果和治疗方案，并按照定点医疗机构的要求，协助做好患者的服药督导、定期随访复查等工作。3.定期与定点医疗机构沟通患者治疗情况，对于治疗过程中出现的问题或患者依从性差等情况，及时反馈给定点医疗机构，并协助采取相应措施解决。（二）追踪随访方式1.电话随访：基层医疗卫生机构通过电话与患者或其家属联系，了解患者就诊情况、治疗依从性等信息，并提醒患者按时复诊、服药。2.上门随访：对于行动不便或居住偏远的患者，基层医疗卫生机构可安排工作人员上门随访，了解患者实际情况，提供面对面的健康指导和服务。3.微信公众号或手机APP随访：利用信息化手段，通过微信公众号或手机APP向患者推送肺结核防治知识、治疗提醒等信息，方便患者及时了解相关内容，并与患者进行互动交流，提高患者的治疗依从性。（三）随访内容1.了解患者症状变化：询问患者咳嗽、咳痰、咯血、发热、盗汗等症状是否减轻或消失，评估患者病情改善情况。2.观察患者服药情况：了解患者是否按时、按量服药，有无漏服、中断服药等情况，观察患者有无药物不良反应。3.检查患者身体状况：对患者进行体格检查，了解患者体重、体温、肺部体征等变化情况，评估患者治疗效果。4.实验室检查结果：根据患者治疗方案要求，督促患者定期进行痰涂片、痰培养、血常规、肝肾功能等实验室检查，了解患者检查结果，判断治疗效果。5.患者依从性教育：向患者宣传肺结核治疗的重要性，强调按时、规律服药的必要性，提高患者的治疗依从性，鼓励患者积极配合治疗。（四）随访记录与报告1.基层医疗卫生机构应做好随访记录，详细记录随访时间、随访方式、患者症状、服药情况、身体状况、实验室检查结果、患者依从性教育等内容。随访记录应及时、准确、完整，并妥善保存。2.对于随访过程中发现的问题或异常情况，基层医疗卫生机构应及时与定点医疗机构沟通，并按照定点医疗机构的建议采取相应措施。如患者病情加重、出现严重药物不良反应等情况，应及时通知定点医疗机构，协助做好患者的救治工作。3.基层医疗卫生机构应定期将患者随访情况汇总上报给定点医疗机构，同时向疾病预防控制机构报告本地区肺结核患者追踪随访工作情况，为上级部门掌握本地区肺结核防治工作动态提供依据。六、培训与考核（一）培训1.疾病预防控制机构负责组织本地区肺结核防治知识和转诊制度的培训工作，制定培训计划，定期对基层医疗卫生机构和定点医疗机构的相关人员进行培训。2.培训内容应包括肺结核防治法律法规、诊断标准、治疗方案、转诊流程及信息管理、追踪随访等方面的知识和技能，提高医疗卫生人员的业务水平和服务能力。3.培训方式可采用集中培训、现场培训、网络培训等多种形式，确保培训效果。培训结束后，应对培训人员进行考核，考核合格者颁发培训合格证书。（二）考核1.疾病预防控制机构负责制定本地区肺结核防治工作考核方案，定期对基层医疗卫生机构和定点医疗机构的肺结核防治工作进行考核评估。2.考核内容包括肺结核患者发现、转诊、治疗管理、信息报告、追踪随访等工作的落实情况，以及相关人员的业务知识和技能掌握情况。3.考核方式可采用查阅资料、现场检查、问卷调查、患者满意度调查等多种形式，全面评估各单位肺结核防治工作质量。4.对考核结果优秀的单位和个人进行表彰和奖励，对考核不合格的单位提出整改意见，督促其限期整改。整改后仍不符合要求的，将按照相关规定进行严肃处理。七、监督与评估（一）监督1.卫生健康行政部门负责对本地区各级各类医疗卫生机构肺结核规范转诊制度的执行情况进行监督检查，定期组织开展专项督导检查工作。2.监督检查内容包括转诊流程的落实情况、信息管理的准确性和及时性、追踪随访工作的开展情况、培训与考核工作的执行情况等。3.对发现的问题及时下达整改通知书，督促相关单位限期整改，并对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。（二）评估1.疾病预防控制机构负责定期对本地区肺结核防治工作进行评估，分析肺结核患者发现、治疗管理、疫情控制等方面