护理工作记录标准模板范例

护理工作记录标准模板范例护理工作记录是护理实践的客观载体，既承载着患者病情动态、护理措施执行与效果的全程轨迹，也为医疗质量追溯、法律责任界定、多学科协作提供核心依据。一份规范、详实的护理记录，需兼顾专业性、时效性与可读性，以下结合临床实践需求，提供标准模板范例及应用要点。一、模板核心模块与范例说明（一）患者基本信息模块作用：明确护理对象的身份、诊疗背景，为记录锚定基础信息。范例：>床号：3床姓名：李某性别：女年龄：58岁>入院时间：____07:30诊断：2型糖尿病、高血压2级（高危）>过敏史：青霉素（+）责任护士：张XX（二）护理评估模块分类：入院评估（首次全面评估）、日常评估（动态跟踪）。范例（入院评估）：>____08:00入院评估：>-生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/85mmHg；>-自理能力：Barthel指数评分65分（进食、穿衣部分依赖，如厕、移动自理）；>-心理状态：患者诉“担心血糖控制不好，害怕并发症”，焦虑自评量表（SAS）评分55分（轻度焦虑）；>-专科评估：双足背动脉搏动可，皮肤无破溃，空腹血糖8.2mmol/L（入院即刻）。范例（日常评估）：>____10:00晨间评估：>-睡眠：患者诉昨夜入睡困难（23:00后入眠），多梦；>-皮肤：骶尾部皮肤完整，无压红；>-血糖：早餐后2h血糖10.5mmol/L（遵医嘱调整胰岛素剂量后）。（三）护理措施与执行模块内容：基础护理（生活照护）、治疗护理（医嘱执行）、健康指导（知识/技能传递）。范例：>____09:00执行胰岛素皮下注射（诺和灵R6U，餐前15min），患者配合，注射部位（左下腹）无红肿；>____10:00指导患者进行“踝泵运动”（勾脚-绷脚循环，每小时10次），患者现场演示动作规范，家属协助监督；>____14:00协助患者床上擦浴（水温40-45℃），更换病号服，皮肤清洁无异味。（四）病情观察与记录模块要求：突出动态性（症状变化、指标波动）、关联性（与护理措施的呼应）。范例：>____14:00患者突发心慌、出汗，自诉“头晕、手抖”，立即测血糖3.8mmol/L（低于目标值4.4-7.0mmol/L）；>处置：给予150ml温糖水口服，指导卧床休息；>____15:00复测血糖5.2mmol/L，症状缓解，患者诉“有力气了”，情绪平稳。（五）护理效果评价模块逻辑：针对护理措施，评估“问题是否改善/解决”。范例：>____09:00效果评价：>-血糖管理：近2日空腹血糖波动于5.5-6.8mmol/L，餐后2h血糖≤10.0mmol/L（目标达成）；>-皮肤护理：骶尾部皮肤持续完整，患者掌握“抬臀减压”方法（每2h一次）；>-心理状态：患者主动询问“糖尿病食谱”，SAS评分降至45分（焦虑减轻）。（六）交接班记录模块重点：传递“待完成事项、风险预警、特殊需求”。范例（交班）：>____08:00交班（白班→夜班）：>-患者情况：3床李某，今晨空腹血糖6.2mmol/L（7:30注射诺和灵R6U），早餐后2h血糖9.8mmol/L；>-待执行事项：11:30监测午餐后血糖，指导餐后慢走20分钟；>-风险预警：患者夜间入睡困难，需关注睡眠质量，必要时报告医生；>-特殊需求：家属要求“多讲解低血糖急救方法”，已预约10:00健康宣教。（七）特殊情况记录模块场景：病情突变、不良事件、医患沟通、医嘱变更等。范例（不良事件）：>____16:00患者如厕时不慎滑倒（卫生间地面有水渍未及时清理），立即评估：左踝肿胀、活动受限，无皮肤破损；>处置：报告医生（王XX），协助行左踝X线检查（结果待回报），予冰袋冷敷（15min/次，间隔30min）；>沟通：向患者及家属致歉并解释原因，交代“卧床制动、抬高患肢”注意事项，家属表示理解（签名：李XX）。二、书写规范与注意事项（一）及时性：“事毕即记”操作（如注射、给药）、观察（如病情变化）后30分钟内完成记录，避免“补记”导致的信息偏差（如遗忘细节、时间线混乱）。（二）客观性：“陈述事实，而非判断”错误示例：“患者疼痛难忍”（主观判断）；正确示例：“患者诉左下腹疼痛，NRS评分5分（0-10分法），伴冷汗，蜷缩体位”（事实+量化描述）。（三）准确性：“数据、措施、时间一一对应”避免模糊表述：“遵医嘱执行”需补充为“遵医嘱予头孢呋辛钠2.0g静脉滴注（10:00-11:30）”；时间精度：生命体征、操作执行记录到“分钟”（如14:30，而非“下午2点多”）。（四）连贯性：“问题-措施-效果”闭环每一项护理问题（如“血糖偏高”）需对应措施（“调整胰岛素剂量”）与后续效果（“血糖降至目标值”），避免记录“碎片化”。（五）法律合规：“签名、修改有迹可循”签名：每次记录需签全名（如张XX），体现责任归属；修改：若需修正，用双横线划去原内容（不可涂黑/撕毁），在旁补充正确内容并签名、标注时间（如“____09:00张XX”）。三、模板应用要点（一）科室化适配：“共性模板+专科特色”儿科：增加“生长发育评估（头围、体重）”“喂养耐受情况”模块；ICU：强化“多参数监护记录（CVP、尿量、呼吸机参数）”“镇静评分（RASS）”；老年科：突出“跌倒/压疮风险评估（Morse评分、Braden评分）”“认知功能记录（MMSE）”。（二）电子化记录优化：“效率与规范并重”利用护理信息系统设置必填项（如生命体征、措施执行时间）、逻辑校验（如血糖值异常自动标红）；借助“时间戳”“电子签名”确保记录不可篡改，支持“移动端录入”（如床旁PDA实时记录）。（三）团队协作：“信息共享，目标统一”与医生病程记录互补：如护理记录“患者诉胸痛”需对应医