医院感染控制执行手册

医院感染控制执行手册一、引言为规范医院感染管理工作，降低医院感染发生风险，保障医疗质量与患者安全，依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法律法规及行业标准，结合本院实际制定本手册。本手册适用于全体医务人员、后勤保障人员及相关工作人员，旨在为感染防控提供清晰可操作的指导规范。二、感染控制基本原则（一）法规依从性原则严格遵循国家及地方感染防控相关法规、标准（如《传染病防治法》《医院感染管理质量控制指标》），将法规要求转化为日常操作标准，确保感染管理合法合规。（二）核心措施落实1.手卫生是预防感染最经济有效的措施，需在5类场景严格执行：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液/体液/分泌物后。采用七步洗手法（内、外、夹、弓、大、立、腕），揉搓时间≥15秒；无可见污染物时优先使用速干手消毒剂，特殊感染（如朊病毒、手足口病）需用流动水+肥皂/洗手液洗手。2.消毒与灭菌根据物品性质选择方法：耐高温器械（如手术器械）首选压力蒸汽灭菌，灭菌后包外化学指示物变色、包内指示卡达标，每周生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢）；不耐热精密器械（如电子内镜）采用环氧乙烷/低温等离子体灭菌，灭菌后需解析至残留达标；环境物表（如桌面、床栏）用含氯消毒剂（500~2000mg/L，依污染程度调整）擦拭，作用30分钟后清水擦拭；高频接触表面（如电梯按钮）可用消毒湿巾即时消毒。3.隔离防护遵循标准预防：所有患者的血液、体液等均视为有传染性，需采取防护措施：接触血液/体液戴手套，喷溅时加穿隔离衣、戴护目镜；呼吸道传染病（如肺结核）实施空气隔离，安置负压病房，医务人员戴N95口罩，患者外出戴外科口罩；多重耐药菌感染患者实施接触隔离，病房悬挂标识，医务人员戴手套、穿隔离衣，患者用物专人专用。4.医疗废物管理严格分类收集：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物分别置于对应容器；锐器放入防渗漏锐器盒（满3/4时封闭）；医疗废物日产日清，转运时做好交接，禁止与生活垃圾混放。5.职业暴露防护针刺伤：立即从近心端向远心端挤压伤口，肥皂水冲洗、碘伏消毒，报告科室及感控科，评估暴露源（如HBV阳性），必要时接种疫苗/注射免疫球蛋白；血液体液喷溅：立即用流动水冲洗黏膜、肥皂水清洗皮肤，更换污染衣物并报告。三、重点部门感染控制要点（一）手术室1.术前：提前1小时开启空气净化（洁净手术间≥1000级），物表用500mg/L含氯消毒剂擦拭；手术器械压力蒸汽灭菌，植入物需生物监测（24小时出结果方可使用）。2.术中：严格无菌操作，手术衣/手套破损立即更换；限制人员流动，污染器械及时回收，一次性物品严禁重复使用。3.术后：器械按“去污-检查包装-灭菌-存放”流程处理；感染手术间终末消毒（空气净化1小时、物表2000mg/L含氯消毒剂擦拭、医疗废物双层包装标注）。（二）重症医学科（ICU）1.患者安置：多重耐药菌感染患者优先单间隔离，床间距≥1.2米；新入院患者评估感染风险，必要时病原学检测。2.设备管理：呼吸机管路每周更换1~2次（污染时立即更换），湿化水用无菌水；监护仪/输液泵表面每日75%酒精擦拭，纤维支气管镜按“预处理-酶洗-消毒-漂洗”流程处理。3.导管管理：每日评估侵入性器械必要性，尽早拔除；穿刺点用无菌透明敷料覆盖，每72小时更换（污染/松动时立即更换），皮肤用2%葡萄糖酸氯己定醇消毒。（三）检验科1.生物安全：标本处理在生物安全柜内进行，操作时穿工作服、戴手套；高危标本（如HIV、结核）在二级生物安全实验室处理，操作人员戴N95口罩、护目镜。2.废物处理：标本容器、污染吸管放入锐器盒或双层黄色袋，实验室废物经高压灭菌/化学消毒后转运。（四）消毒供应中心1.清洗消毒：污染器械先分类，采用“冲洗-酶洗-漂洗-终末漂洗”流程；管腔器械用专用刷清洗内壁，锈迹/残留血迹需重新处理。2.灭菌监测：每锅灭菌物品行物理、化学监测，每周生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢）；植入物灭菌每批次生物监测，结果合格方可发放。3.无菌物品管理：存放于清洁干燥环境（距地面≥20cm、距墙≥5cm、距天花板≥50cm），发放遵循“先进先出”，过期物品重新灭菌或报废。四、操作环节感染防控规范（一）侵入性操作1.操作前：评估感染风险，选择合适穿刺部位（如中心静脉导管优先选锁骨下静脉）；操作区域皮肤用2%葡萄糖酸氯己定醇消毒（直径≥15cm），待干后操作。2.操作中：严格无菌操作，戴无菌手套、铺无菌巾；操作超2小时或怀疑污染时，更换手套和铺巾。3.操作后：穿刺点覆盖无菌敷料，记录操作信息；告知患者维护注意事项（如保持敷料清洁，红肿渗液及时报告）。（二）清洁与消毒1.环境清洁：遵循“从洁到污”“由上到下”，普通病房每日清洁≥2次，感染病房≥3次；拖把/抹布分区使用（不同颜色工具），用后消毒晾干。2.终末消毒：患者出院/转科/死亡后，床褥暴晒/臭氧消毒，床垫用含氯消毒剂擦拭，床头柜/床栏用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，空调滤网拆卸清洗消毒。（三）抗菌药物管理1.合理使用：遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，依病原学检测选药，限制广谱抗菌药物时长，预防多重耐药菌。2.耐药监测：微生物室定期发布耐药预警（如MRSA检出率＞30%时加强接触隔离，＞50%时暂停相关抗菌药物）。五、监测与应急处置（一）感染监测1.目标性监测：针对ICU、手术室等重点科室，开展CRBSI、SSI、VAP等监测，每周统计感染率、器械使用率，分析危险因素（如置管时间、抗菌药物使用）。2.数据管理：感控科每月汇总数据，绘制趋势图，识别异常波动（如感染率突然升高），组织科室分析整改。（二）暴发处置1.报告：科室发现3例及以上疑似同源感染（如同一手术间连续SSI），立即报感控科，2小时内上报分管领导及上级部门。2.调查与控制：成立调查组，采集标本送检，分析传播途径（如器械污染、手传播）；采取紧急措施（如暂停手术、加强消毒、隔离患者），每日监测新发病例，直到连续3天无新增。3.效果评价：总结经验，完善防控流程（如优化灭菌参数、加强手卫生督查）。（三）应急演练每年至少1次感染暴发演练（如“多重耐药菌感染暴发”），检验应急能力与协作效率，演练后总结不足、修订预案。六、培训与质量管理（一）人员培训1.新员工：岗前培训（手卫生、防护用品使用等），考核合格上岗；实习/进修人员同步培训，明确责任。2.在职培训：每年全员培训，内容更新至最新指南（如《WHO手卫生指南》），采用“理论+实操”（如手卫生考核、防护用品穿脱演练）。（二）制度落实1.流程监督：感控科联合护理部、医务科，每月抽查手卫生依从率、消毒记录、隔离措施，现场反馈、限期整改。2.科室自查：各科室设质控小组，每周自查（如器械清洗质量、医疗废物分类），结果上报感控科，作为绩效依据。（三）质量考核1.指标：手卫生依从率≥95%、消毒效果合格率100%、医疗废物分类正确率≥98%、感染率≤行业标准，每月统