基层常见疾病诊疗操作规程

基层常见疾病诊疗操作规程基层医疗卫生机构作为居民健康的“守门人”，规范常见疾病诊疗流程是提升服务质量、保障患者安全的核心环节。本文结合基层实际诊疗条件，梳理呼吸系统、消化系统、心血管系统、泌尿系统等领域常见疾病的诊疗要点，为基层医务工作者提供实用参考。一、呼吸系统常见疾病诊疗（一）急性上呼吸道感染多由病毒（鼻病毒、流感病毒等）或细菌（溶血性链球菌等）引起，是基层最常见的呼吸道疾病。1.诊断要点症状：以鼻咽部症状为主（鼻塞、流涕、咽痛、轻咳），可伴低热、头痛、乏力，病程多5-7天。体征：咽部充血，扁桃体无/轻度肿大，肺部听诊无啰音。辅助检查：血常规初步判断病原（病毒感染：白细胞正常/偏低、淋巴细胞比例高；细菌感染：白细胞及中性粒细胞比例升高）。2.鉴别诊断流行性感冒：高热、全身酸痛明显，有流感接触史，病原学检测可区分。过敏性鼻炎：流清涕、鼻痒、打喷嚏（无发热），脱离过敏原后症状缓解。3.治疗原则一般治疗：休息、多饮水、清淡饮食，保持室内通风。对症治疗：鼻塞用伪麻黄碱滴鼻液；咽痛用银黄含片/复方硼砂溶液含漱；发热、头痛予对乙酰氨基酚。抗感染治疗：病毒感染（除流感外）无需抗病毒；流感早期（48小时内）口服奥司他韦；细菌感染（如扁桃体化脓）选青霉素类/头孢类抗生素（疗程3-5天）。中医调理：风热感冒予银翘解毒颗粒，风寒感冒予感冒清热颗粒。4.转诊指征高热持续3天不退，或伴剧烈头痛、呕吐、意识障碍（警惕脑膜炎）。咽痛剧烈伴呼吸困难、吞咽困难（警惕急性会厌炎）。合并严重基础疾病（如心衰、糖尿病）且症状控制不佳，或出现并发症（中耳炎、心肌炎）。（二）急性支气管炎支气管黏膜的急性炎症，常继发于上呼吸道感染，秋冬季节多发。1.诊断要点症状：以咳嗽为核心，初为干咳，后渐咳痰（黏液性/脓性），可伴低热、乏力，病程2-3周。体征：双肺可闻及散在干/湿啰音，咳嗽后啰音可减少/消失。辅助检查：血常规意义同前，胸部X线多无异常/仅见肺纹理增粗。2.鉴别诊断肺炎：高热、咳脓痰、胸痛，胸片可见斑片影，白细胞及中性粒细胞显著升高。支气管哮喘：反复发作性喘息、气促，多有过敏史，支气管舒张试验阳性。3.治疗原则对症治疗：干咳予右美沙芬镇咳；咳痰不畅予氨溴索/乙酰半胱氨酸祛痰；气喘明显予沙丁胺醇雾化。抗感染治疗：细菌感染（咳黄痰、血常规提示感染）予大环内酯类（如阿奇霉素）或头孢类；支原体感染首选阿奇霉素（疗程5-7天）。一般治疗：休息、多饮水，避免吸入刺激性气体（烟雾、冷空气）。4.转诊指征咳嗽持续超过4周（警惕慢性咳嗽病因，如咳嗽变异性哮喘）。高热伴胸痛、咳大量脓痰，胸片提示肺炎。呼吸困难进行性加重，血氧饱和度＜90%（需氧疗并转诊）。二、消化系统常见疾病诊疗（一）急性胃肠炎多由饮食不洁（细菌、病毒感染）或理化刺激引起，夏秋季高发。1.诊断要点症状：起病急，表现为腹痛（脐周/上腹部隐痛）、腹泻（稀水便/黏液便，每日数次至十余次）、恶心呕吐，可伴低热、乏力，多有不洁饮食史。体征：腹软，脐周/上腹部轻压痛（无反跳痛），肠鸣音活跃。辅助检查：血常规（细菌感染：白细胞升高；病毒感染：正常）；便常规（细菌感染：可见白细胞；病毒感染：无明显异常）。2.鉴别诊断细菌性痢疾：脓血便、里急后重，便培养可检出痢疾杆菌。食物中毒：集体发病，潜伏期短，症状相似，常有共同进食史。3.治疗原则一般治疗：呕吐剧烈时暂禁食2-4小时，后予清淡流食（米汤、粥）；口服补液盐（ORS）预防脱水，脱水严重者予静脉补液。对症治疗：腹痛予山莨菪碱解痉；呕吐予甲氧氯普胺止吐；腹泻予蒙脱石散止泻（细菌性痢疾禁用）。抗感染治疗：细菌感染予诺氟沙星（成人）/黄连素（疗程3-5天）；病毒感染以对症为主。4.转诊指征剧烈腹痛伴腹肌紧张、反跳痛（警惕急性阑尾炎、胃肠穿孔）。频繁呕吐、腹泻导致脱水休克（少尿、肢冷、血压下降）。便中带血量大或伴高热、意识障碍（警惕中毒性菌痢）。（二）消化性溃疡胃和十二指肠的慢性溃疡，幽门螺杆菌（Hp）感染和非甾体抗炎药（NSAIDs）是主要病因。1.诊断要点症状：慢性、周期性、节律性上腹痛（胃溃疡：餐后1小时痛；十二指肠溃疡：空腹痛、夜间痛），可伴反酸、嗳气、食欲不振。体征：上腹部局限性压痛。辅助检查：13C呼气试验检测Hp感染；胃镜检查需转诊上级（明确溃疡部位、病理）。2.鉴别诊断胃癌：中老年患者，腹痛无规律，伴消瘦、黑便，胃镜+病理可确诊。胆囊炎：右上腹痛，伴发热、黄疸，墨菲征阳性，超声提示胆囊炎症。3.治疗原则抑酸治疗：奥美拉唑、雷贝拉唑等质子泵抑制剂（PPI），或雷尼替丁等H₂受体拮抗剂（疗程4-8周）。胃黏膜保护：铝碳酸镁、硫糖铝（缓解症状、促进溃疡愈合）。Hp根除：铋剂（枸橼酸铋钾）+两种抗生素（阿莫西林+克拉霉素，疗程14天，需确认无过敏史）。生活方式调整：规律饮食，戒烟限酒，避免辛辣/刺激性食物及NSAIDs类药物。4.转诊指征呕血、黑便量大（警惕上消化道大出血，需禁食、补液、止血并紧急转诊）。剧烈腹痛伴腹膜刺激征（警惕溃疡穿孔）。疑诊胃癌或需胃镜检查、病理活检者。三、心血管系统常见疾病诊疗（一）原发性高血压基层最常见的慢性病，长期高血压可损害心、脑、肾等靶器官。1.诊断要点血压标准：非同日三次测量诊室血压≥140/90mmHg，分三级（1级：140-159/90-99；2级：160-179/100-109；3级：≥180/110），结合危险因素（年龄、血脂、血糖）分层（低、中、高、很高危）。症状：多数无症状，部分可出现头晕、头痛、心悸、乏力。体征与辅助检查：血压升高，心脏听诊可有心律失常/杂音；基层可通过尿常规（排查蛋白尿）、心电图（排查心肌肥厚、心律失常）评估靶器官损害。2.鉴别诊断继发性高血压：年轻起病、血压骤升或难治性高血压，需转诊上级行肾素-醛固酮、肾动脉超声等检查（排查原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄等）。3.治疗原则生活方式干预：低盐饮食（＜6g/天）、减重（BMI18.5-23.9kg/m²）、规律运动（快走、太极拳）、戒烟限酒、心理减压。药物治疗：1级低危患者：先生活方式干预3个月，未达标则启动药物（氨氯地平、缬沙坦、依那普利等长效制剂，小剂量起始，必要时联合用药）。监测与随访：定期测血压（家庭自测辅助），每半年复查肝肾功能、电解质、血脂、尿常规。4.转诊指征高血压急症（血压≥180/120mmHg，伴头痛、呕吐、胸痛、呼吸困难等，需紧急降压并转诊）。难治性高血压（三种降压药足量联合仍未达标）。疑诊继发性高血压或需进一步评估靶器官损害（眼底检查、肾动脉超声）者。（二）冠心病心绞痛冠状动脉供血不足，心肌急剧缺血缺氧引起的胸痛综合征，分稳定型和不稳定型。1.诊断要点症状：发作性胸痛（胸骨后/心前区，压榨性/闷痛，向左肩/左臂内侧放射），持续3-5分钟，休息/含服硝酸甘油可缓解，多有劳累、情绪激动等诱因。体征：发作时心率快、血压高，可闻及第四心音/奔马律；心电图发作时ST段压低/T波倒置，缓解后恢复。辅助检查：基层可查心肌酶（排除急性心肌梗死）、动态心电图（捕捉发作时变化）。2.鉴别诊断急性心肌梗死：胸痛剧烈、持续＞30分钟，硝酸甘油不缓解，心电图ST段抬高/动态演变，心肌酶升高。主动脉夹层：剧烈撕裂样胸痛（向背部放射），双上肢血压差大，CTA可确诊。3.治疗原则发作期处理：立即休息，含服硝酸甘油（0.5mg舌下，每5分钟可重复1次，最多3次），吸氧（2-4L/min）。缓解期治疗：药物：阿司匹林（75-100mg/d，抗血小板）、他汀类（调脂稳定斑块）、β受体阻滞剂（美托洛尔，减慢心率、减少心肌耗氧）、硝酸酯类（单硝酸异山梨酯，扩张冠脉）、ACEI（贝那普利，改善预后）。生活方式：低盐低脂饮食，戒烟，适量运动（病情稳定后慢走、太极拳），控制体重。危险因素控制：积极治疗高血压、糖尿病、血脂异常。4.转诊指征胸痛持续不缓解（＞15分钟），疑诊急性心肌梗死（立即嚼服阿司匹林300mg，含服硝酸甘油，联系急救转诊）。心绞痛频繁发作（24小时内＞3次），药物控制不佳（不稳定型心绞痛）。需行冠脉造影或介入治疗（PCI）者。四、泌尿系统常见疾病诊疗（一）尿路感染分为膀胱炎（下尿路）和肾盂肾炎（上尿路），女性发病率高于男性（尿道短、距肛门近）。1.诊断要点膀胱炎：尿频、尿急、尿痛（膀胱刺激征），耻骨上区不适，尿浑浊，可伴血尿（无发热）。肾盂肾炎：除膀胱刺激征，还伴腰痛、发热（＞38℃）、寒战、恶心呕吐，肾区叩痛阳性。辅助检查：尿常规白细胞≥5/HP，细菌尿；尿亚硝酸盐试验阳性（提示革兰阴性菌感染）；尿培养可明确病原菌（基层可送标本至上级）。2.鉴别诊断泌尿系结石：腰痛剧烈，伴血尿，超声可见结石。慢性肾盂肾炎：反复发作，影像学提示肾盂肾盏变形。3.治疗原则膀胱炎：单剂量疗法：复方磺胺甲恶唑2片/呋喃妥因200mg，顿服。短疗程（3天）：氟喹诺酮类/头孢类抗生素。肾盂肾炎：轻度：口服氟喹诺酮类/头孢类（疗程10-14天）。重度：静脉用头孢曲松等，体温正常后改口服（总疗程2周）。一般治疗：多饮水（＞2000ml/天），勤排尿，注意会阴部清洁（女性经期、孕期尤需注意）。4.转诊指征高热、寒战、腰痛剧烈，疑诊急性肾盂肾炎并发败血症（需静脉强效抗生素）。反复尿路感染（半年内≥2次/1年内≥3次），需排查泌尿系结石、梗阻等（转诊行超声、尿培养及药敏）。孕妇尿路感染（需选择对胎儿安全的抗生素，转诊上级）。（二）慢性肾小球肾炎以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为主要表现的肾小球疾病，病程迁延，逐渐进展为慢性肾衰竭。1.诊断要点症状：蛋白尿（尿中泡沫增多）、血尿（镜下/肉眼）、水肿（眼睑/下肢）、高血压，可伴乏力、纳差，晚期出现贫血、恶心、呕吐（尿毒症症状）。体征：水肿，血压升高，贫血貌（晚期）。辅助检查：尿常规蛋白+~++++，红细胞+~++++；24小时尿蛋白定量＞1g；血肌酐、尿素氮逐渐升高（肾功能损害）；超声示双肾缩小（晚期）。2.鉴别诊断继发性肾病：如狼疮性肾炎、糖尿病肾病，转诊上级行自身抗体、血糖等检查。3.治疗原则控制血压：目标＜130/80mmHg，首选ACEI/ARB（如贝那普利、缬沙坦，减少尿蛋白、延缓肾衰）。减少尿蛋白：ACEI/ARB为基础，尿蛋白＞1g/d可联合激素/免疫抑制剂（需上级指导）。饮食调整：优质低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d）+α-酮酸（如开同）；低盐（＜3g/d）、低脂饮食。对症治疗：利尿消肿（呋塞米），纠正贫血（促红细胞生成素），控制血脂（他汀类）。4.转诊指征尿蛋白定量＞3.5g/d或肉眼血尿明显，疑诊肾病综合征/急进性肾炎（