2025年医保知识考试题库医保政策解读与新政策法规试题及答案解析

2025年医保知识考试题库医保政策解读与新政策法规试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年职工基本医疗保险门诊共济保障机制最新调整，退休人员个人账户计入标准调整为（）。A.本人上年度基本养老金的2%B.统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%C.统筹地区上年度职工月平均工资的3%D.本人医保缴费基数的2.5%答案：B解析：2025年《关于深化职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的补充通知》明确，退休人员个人账户计入标准由统筹地区结合实际，按实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右确定，不再与本人养老金水平直接挂钩，旨在均衡不同退休人员待遇差距。2.2025年起，跨省异地就医直接结算覆盖范围新增（）。A.门诊慢特病相关治疗费用B.住院押金预缴C.药店购药费用D.体检费用答案：A解析：国家医保局2025年《关于进一步做好跨省异地就医直接结算工作的通知》将门诊慢特病（如高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等）纳入直接结算范围，实现“五类人员”（异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员、临时异地就医人员）全覆盖，普通门诊、住院、门诊慢特病三类费用均可直接结算。3.2025年医保药品目录调整中，“双通道”管理药品的支付政策是（）。A.仅限定点医疗机构报销，药店购药不纳入B.医疗机构和定点零售药店执行统一医保支付标准C.药店购药报销比例比医院低10%D.仅高价抗癌药纳入，其他药品不适用答案：B解析：2025年《关于完善“双通道”药品管理机制的指导意见》要求，“双通道”药品在定点医疗机构和定点零售药店执行统一的医保支付标准，参保人在任一渠道购药均可按规定报销，避免因购药地点差异导致待遇不公。4.某参保人2025年因突发疾病在非备案的异地急诊就医，其医疗费用报销比例（）。A.不予报销B.按参保地同级别定点医疗机构报销比例的70%执行C.按参保地同级别定点医疗机构报销比例执行D.按就医地同级别定点医疗机构报销比例执行答案：C解析：2025年《异地就医直接结算经办规程》明确，急诊抢救人员视同已备案，其医疗费用按参保地同级别定点医疗机构报销比例直接结算，无需额外备案，确保急诊患者及时获得保障。5.2025年医保基金监管中，对定点零售药店的重点检查内容不包括（）。A.是否存在串换药品（将非医保药品换成医保药品）B.是否按规定上传药品销售数据C.是否为参保人提供免费测血压服务D.是否存在虚开发票套取基金行为答案：C解析：2025年《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》规定，对定点零售药店的监管重点包括药品购销存管理、医保药品标识、费用结算数据真实性等，免费测血压属于便民服务，不在违规检查范围内。6.2025年城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹年度最高支付限额不得低于（）。A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：B解析：国家医保局2025年《关于健全城乡居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》要求，普通门诊统筹年度最高支付限额原则上不低于800元，部分经济发达地区可适当提高，逐步缩小与职工医保门诊待遇差距。7.参保人使用医保电子凭证就医时，若发现个人信息被冒用，应首先（）。A.联系就医医院修改信息B.通过国家医保服务平台APP挂失C.向公安机关报案D.拨打12393医保服务热线投诉答案：B解析：2025年《医保电子凭证应用管理办法》规定，参保人发现医保电子凭证被盗用或信息冒用，应第一时间通过国家医保服务平台APP、微信/支付宝医保服务小程序等渠道挂失，暂停凭证使用，避免基金损失。8.2025年药品集中带量采购中，中选药品医保支付标准的确定方式是（）。A.按中选价格的80%确定B.与中选价格一致C.按同通用名非中选药品价格的70%确定D.由医疗机构与药企协商确定答案：B解析：2025年《药品集中采购医保资金结余留用管理办法》明确，中选药品的医保支付标准按中选价格执行；非中选的同通用名药品，支付标准不高于中选价格，引导患者优先使用中选药品。9.某企业2025年未按时足额缴纳职工医保费，其职工在此期间发生的医疗费用（）。A.由医保基金全额支付B.由企业先行垫付，补缴后按规定报销C.不予报销D.由医保基金支付50%，企业支付50%答案：B解析：《社会保险法》及2025年《职工基本医疗保险参保缴费管理办法》规定，用人单位未按时足额缴费的，职工在此期间发生的医疗费用由用人单位先行垫付；用人单位补缴后，医保基金按规定予以报销，确保职工待遇不受影响。10.2025年医保个人账户可支付的费用不包括（）。A.参保人本人在定点药店购买的感冒药B.参保人配偶在定点医院的体检费用C.参保人父母的城乡居民医保参保费D.参保人子女在私立医院的牙科矫正费用答案：D解析：2025年《职工基本医疗保险个人账户使用管理办法》明确，个人账户可支付参保人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的医疗费用，以及配偶、父母、子女参加城乡居民医保的个人缴费；私立医院牙科矫正属于非基本医疗服务，不在支付范围内。二、多项选择题（每题3分，共15分）1.2025年医保政策中，属于“强化基金监管”的措施有（）。A.推广使用医保智能监控系统B.建立定点医药机构信用评价体系C.允许参保人使用他人医保卡购药D.对欺诈骗保行为实施“一案双查”答案：ABD解析：2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》配套文件提出，通过智能监控、信用评价、“一案双查”（既查机构，又查责任人）等方式强化监管；禁止使用他人医保卡购药，属于重点打击的欺诈骗保行为。2.2025年城乡居民医保参保人员可享受的待遇包括（）。A.住院费用报销B.普通门诊统筹报销C.大病保险二次报销D.体检费用全额报销答案：ABC解析：城乡居民医保待遇包括住院、普通门诊、门诊慢特病、大病保险等；体检费用属于公共卫生服务或非基本医疗项目，不纳入医保报销范围。3.2025年跨省异地就医备案可通过（）渠道办理。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.就医地医保经办窗口D.支付宝“市民中心”医保备案功能答案：ABCD解析：2025年《异地就医直接结算经办规程》要求，备案渠道包括线上（国家医保服务平台APP、支付宝/微信小程序等）和线下（参保地/就医地经办窗口、电话等），实现“零跑腿”“不见面”备案。4.2025年职工医保门诊共济保障的覆盖范围包括（）。A.参保人本人在定点医院的门诊挂号费B.参保人配偶在定点药店的购药费用C.参保人父母的门诊慢特病治疗费用D.参保人子女的非定点医院住院费用答案：ABC解析：门诊共济保障覆盖参保人本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的门诊、购药、门诊慢特病费用；非定点医院住院费用不在门诊共济范围内。5.2025年医保药品目录调整遵循的原则有（）。A.优先纳入临床价值高、患者急需的新药B.调出疗效不明确、费用高的药品C.保持目录总量只增不减D.向儿童、罕见病用药倾斜答案：ABD解析：2025年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》明确，目录调整遵循“保基本、强临床、可持续”原则，优先纳入新药、儿童药、罕见病药，同时调出疗效不明确、费用过高的药品，目录总量根据实际动态调整，并非只增不减。三、判断题（每题2分，共10分）1.2025年起，职工医保个人账户可用于支付参保人及其直系亲属在定点医疗机构的体检费用。（）答案：×解析：个人账户可支付的是符合基本医疗保险规定的医疗费用，体检属于非治疗性项目，不在支付范围内（政策依据：《职工基本医疗保险个人账户使用管理办法》）。2.参保人在异地就医时，住院费用结算执行就医地的医保目录、参保地的报销比例。（）答案：√解析：2025年《异地就医直接结算经办规程》明确，异地住院费用“就医地目录、参保地政策”，即药品、诊疗项目、服务设施范围执行就医地标准，报销比例、起付线、封顶线执行参保地标准。3.定点医疗机构为提高收入，可将不属于医保支付范围的检查项目串换为医保项目收费。（）答案：×解析：串换项目收费属于欺诈骗保行为，《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，此类行为将面临罚款、暂停医保结算、吊销执业资格等处罚。4.2025年城乡居民医保参保人员未在集中缴费期参保的，可随时补缴并享受待遇。（）答案：×解析：2025年《城乡居民基本医疗保险参保缴费管理办法》规定，未在集中缴费期参保的，需补缴全额保费（含财政补助部分），且设置3个月等待期，等待期内不享受待遇。5.医保电子凭证与实体卡功能相同，参保人可选择使用其中一种。（）答案：√解析：医保电子凭证是实体卡的线上替代，具备身份凭证、医保结算、查询等功能，与实体卡并行使用，参保人可自主选择（政策依据：《医保电子凭证应用管理办法》）。四、案例分析题（共25分）案例1（15分）：张某，男，65岁，北京市职工医保退休人员，2025年5月因突发急性心梗在上海某三甲医院急诊住院，未提前办理异地就医备案。住院期间发生医疗费用12万元，其中医保目录内费用10万元，目录外费用2万元。北京市职工医保住院报销政策：起付线1300元，报销比例90%（退休人员提高5%），封顶线50万元。问题：（1）张某未备案是否影响报销？说明依据。（5分）（2）计算张某需个人自付的费用。（10分）答案：（1）不影响。根据2025年《异地就医直接结算经办规程》，急诊抢救人员视同已备案，无需额外办理手续，可直接结算。（2）计算步骤：①目录外费用2万元由个人全额自付；②目录内费用10万元扣除起付线1300元后，剩余98700元按退休人员报销比例95%（90%+5%）计算；③报销金额=98700×95%=93765元；④个人自付=目录外费用+（目录内费用-报销金额）=20000+（100000-93765）=20000+6235=26235元。案例2（10分）：某药店2025年6月被医保部门检查发现，存在以下行为：①将非医保药品“维生素C咀嚼片”（每盒30元）换为医保药品“维生素C片”（每盒25元），累计销售100盒；②为参保人王某虚开发票，金额5000元，实际未发生购药行为。问题：（1）上述行为属于何种违规类型？（4分）（2）医保部门应如何处理？（6分）答案：（1）①属于