呼吸科临床案例题库及解析

呼吸科临床案例题库及解析引言呼吸科疾病临床表型复杂、病因谱系广泛，精准诊疗依赖扎实的临床思维与实践经验。本文精选5类典型/疑难呼吸病例，通过病例呈现-问题引导-深度解析的路径，还原真实诊疗场景，助力临床医师、规培学员及医学生构建“症状-体征-检查-诊断-治疗”的完整诊疗链条，提升呼吸疾病识别与处理能力。案例一：支气管哮喘急性发作伴过敏性鼻炎病例摘要：患者，青年男性，22岁，因“反复喘息、气促3年，加重伴胸闷1天”入院。既往过敏性鼻炎5年（春秋季发作），外院诊断“支气管哮喘”，规律使用布地奈德福莫特罗吸入剂（160/4.5μg，2吸/次，2次/日），但近1月自行停药。1天前接触宠物后喘息加重，端坐呼吸，伴咳嗽、咳少量白黏痰，无发热。查体：T36.5℃，P110次/分，R30次/分，BP120/80mmHg，SpO₂92%（未吸氧）。口唇略发绀，双肺满布呼气相哮鸣音，心率110次/分。辅助检查：血常规嗜酸性粒细胞8.2%（参考值0.4-8.0%）；血气分析（未吸氧）：pH7.43，PaO₂68mmHg，PaCO₂32mmHg；入院前2周肺功能：FEV₁占预计值75%，FEV₁/FVC62%，支气管舒张试验阳性（FEV₁改善率18%，绝对值增加250ml）。问题：1.该患者的诊断及急性发作严重程度分级？2.需与哪些疾病鉴别？3.急性期治疗的核心措施？解析：1.诊断与分级：支气管哮喘急性发作（重度）、过敏性鼻炎。诊断依据：①哮喘病史+过敏性鼻炎史，接触过敏原（宠物）后急性发作；②症状（端坐呼吸、喘息加重）、体征（双肺满布哮鸣音）、辅助检查（支气管舒张试验阳性）支持哮喘；③严重程度：休息时气短、呼吸频率＞25次/分、心率＞110次/分、SpO₂92%（未吸氧），符合GINA2023指南“重度急性发作”标准。2.鉴别诊断：心源性哮喘：无心脏病史，无粉红色泡沫痰，双肺以哮鸣音为主（无湿啰音），BNP多正常；COPD急性加重：青年起病，无慢性咳嗽咳痰史，肺功能示可逆性气流受限（FEV₁/FVC62%，哮喘缓解期可恢复）；大气道阻塞（异物/肿瘤）：多有异物吸入史或慢性消耗表现，胸部CT可鉴别。3.急性期治疗：氧疗：目标SpO₂94-98%，鼻导管/面罩吸氧；支气管舒张剂：首选沙丁胺醇（SABA）雾化，联合异丙托溴铵（SAMA）；糖皮质激素：静脉甲泼尼龙（或口服泼尼松），疗程5-7天，症状缓解后过渡到吸入激素；脱离过敏原：避免接触宠物，后续强化哮喘管理（教育患者规律用药，监测PEF）。案例二：社区获得性肺炎（CAP）合并脓毒症休克病例摘要：患者，老年女性，78岁，因“发热、咳嗽、咳黄痰5天，加重伴意识模糊1天”入院。既往2型糖尿病史10年（HbA1c8.5%）。查体：T39.2℃，P120次/分，R35次/分，BP85/55mmHg，SpO₂88%（鼻导管吸氧5L/min）。嗜睡，口唇发绀，右下肺湿啰音，四肢湿冷，毛细血管充盈时间3秒。辅助检查：血常规WBC18.5×10⁹/L（N92%），PCT12ng/ml；血气分析（吸氧5L/min）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂30mmHg，乳酸3.5mmol/L；胸部CT：右下肺实变影（支气管充气征），双侧少量胸腔积液。问题：1.诊断及严重程度分层？2.初始经验性抗感染方案选择依据？3.脓毒症休克的治疗要点？解析：1.诊断与分层：社区获得性肺炎（重症）、脓毒症、脓毒症休克、2型糖尿病。依据：①老年+糖尿病（免疫低下），急性起病（发热、咳嗽咳痰）；②体征（高热、心率快、低血压、低氧、意识模糊）；③辅助检查（白细胞/中性粒升高、PCT显著升高、肺实变、乳酸升高）。CURB-65评分4分（≥3分为重症CAP），SOFA评分5分（呼吸、循环、神经项受累），符合脓毒症休克（低血压+乳酸升高）。2.抗感染方案：重症CAP需覆盖肺炎链球菌、非典型病原体（支原体/衣原体/军团菌）、革兰阴性杆菌（肺炎克雷伯/铜绿假单胞菌）及MRSA。依据IDSA/ATS2019指南，初始方案：哌拉西林他唑巴坦（抗革兰阴性菌+厌氧菌）+莫西沙星（覆盖非典型+革兰阳性菌）；若疑铜绿假单胞菌，加用头孢他啶/美罗培南；疑MRSA，加用万古霉素/利奈唑胺。3.脓毒症休克治疗：早期目标导向治疗（EGDT）：6小时内达标（CVP8-12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO₂≥70%）；液体复苏：首选晶体液（30ml/kg快速输注），评估容量反应性（被动抬腿试验）；血管活性药物：去甲肾上腺素（首选），目标MAP≥65mmHg；抗感染：1小时内使用有效抗生素，根据培养调整；糖皮质激素：氢化可的松（50mgq6h）用于血管活性药物反应不佳者；器官支持：机械通气（小潮气量6ml/kg）、CRRT（急性肾损伤时）。案例三：COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病病例摘要：患者，男性，65岁，因“反复咳嗽咳痰20年，加重伴气促1周，意识障碍6小时”入院。既往COPD病史10年，吸烟40支/日×40年，未规律用药。1周前受凉后症状加重，自行服止咳糖浆无效，6小时前嗜睡。查体：T38.1℃，P110次/分，R28次/分，BP140/90mmHg，SpO₂85%（鼻导管吸氧3L/min）。嗜睡，球结膜水肿，桶状胸，双肺干湿啰音，肝肋下2cm，双下肢水肿。辅助检查：血常规WBC15×10⁹/L（N88%）；血气分析（吸氧3L/min）：pH7.28，PaO₂55mmHg，PaCO₂80mmHg，HCO₃⁻32mmol/L；胸部CT：肺气肿+双下肺渗出影。问题：1.诊断及呼吸衰竭类型？2.意识障碍的主要原因？3.机械通气指征及模式选择？解析：1.诊断与呼吸衰竭：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病。依据：①COPD病史+吸烟史，受凉后急性加重；②体征（桶状胸、干湿啰音、球结膜水肿）；③血气分析（PaO₂＜60mmHg、PaCO₂＞50mmHg、pH失代偿性酸中毒）。呼吸衰竭类型为Ⅱ型（高碳酸血症性）。2.意识障碍原因：肺性脑病。COPD急性加重时，气道阻塞+感染导致通气功能恶化，CO₂潴留使脑脊液H⁺浓度升高，脑血管扩张、脑水肿，引发中枢功能障碍。需与低血糖、脑血管意外、低钠血症鉴别（无糖尿病/神经系统定位体征/电解质异常）。3.机械通气：指征：意识障碍、PaCO₂＞70mmHg、pH＜7.25、呼吸频率＞35次/分。该患者符合指征。模式选择：首选无创正压通气（NIPPV）（无禁忌证时），参数：IPAP10-20cmH₂O，EPAP5-8cmH₂O，呼吸频率12-20次/分，氧浓度目标90-95%。若2小时内病情无改善（PaCO₂未降、意识加重），改为有创通气。案例四：肺栓塞（PE）误诊为“肺炎”病例摘要：患者，女性，52岁，因“突发胸痛、气促3天，咳嗽、低热1周”入院。既往下肢静脉曲张，长期久坐。外院诊断“肺炎”，予左氧氟沙星抗感染3天，咳嗽稍减，但胸痛气促加重，伴咯血（痰中带血）。查体：T37.5℃，P110次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，SpO₂92%（未吸氧）。右下肺呼吸音低，P₂＞A₂，右下肢粗2cm。辅助检查：D-二聚体5.2mg/L；血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO₂70mmHg，PaCO₂30mmHg；胸部CT平扫：右下肺斑片影（外院诊肺炎）；下肢静脉超声：右股静脉血栓。问题：1.最终诊断及误诊原因？2.肺栓塞危险分层及治疗？3.如何避免类似误诊？解析：1.诊断与误诊：急性肺栓塞（中危）、右下肢DVT、社区获得性肺炎（可能）。误诊原因：①临床表现重叠（胸痛、气促、咳嗽、低热与肺炎相似）；②辅助检查误导（胸部平扫无典型PE征象，需CTPA/V/Q扫描）；③忽视VTE危险因素（静脉曲张、久坐）；④病情动态评估不足（抗感染后呼吸道症状缓解，但胸痛气促加重，未结合咯血、P₂亢进、下肢肿胀分析）。2.危险分层与治疗：根据ESC2022指南，无休克/低血压为中危（需评估右心功能+肌钙蛋白）。治疗：①抗凝：首选NOAC（利伐沙班）或LMWH桥接华法林；中危伴右心功能不全/肌钙蛋白升高者，可溶栓（rt-PA）；②对症：吸氧、止痛、改善右心功能；③去除诱因：抬高患肢，治疗DVT。3.避免误诊：①重视VTE危险因素（久坐、静脉曲张等），疑诊PE时完善CTPA/V/Q；②动态评估病情（抗感染效果不佳时重新分析）；③多学科协作（呼吸科+影像科），提高对PE不典型表现的认识。案例五：特发性肺纤维化（IPF）急性加重病例摘要：患者，男性，68岁，因“进行性呼吸困难3年，加重伴高热、咳嗽10天”入院。既往IPF2年，规律吡非尼酮（801mg/日），近半年活动耐力下降（平地走100米气促）。10天前受凉后高热（T39℃）、咳嗽黄痰，呼吸困难剧增，需高流量吸氧（8L/min）维持SpO₂90%。查体：T38.8℃，P120次/分，R32次/分，SpO₂88%（高流量8L/min）。消瘦，双肺底Velcro啰音，右下肺湿啰音。辅助检查：血常规WBC16×10⁹/L（N90%），PCT2.5ng/ml；血气分析（高流量8L/min）：pH7.35，PaO₂55mmHg，PaCO₂38mmHg；胸部CT：双肺基底部蜂窝状改变（IPF）+右下肺新实变影+少量胸腔积液。问题：1.诊断及IPF急性加重（AE-IPF）标准？2.治疗关键措施？3.IPF日常管理要点？解析：1.诊断与AE-IPF标准：特发性肺纤维化急性加重、社区获得性肺炎。AE-IPF诊断（ATS/ERS2016）：①既往/现患IPF；②30天内呼吸困难急性加重；③HRCT新出现双侧磨玻璃/实变影（非感染/心功能不全等所致）；④氧合下降。本病例符合（IPF病史+呼吸困难加重+新实变影+氧合下降+合并感染）。2.治疗关键：抗感染：经验性选择β-内酰胺类+大环内酯类/氟喹诺酮类，根据培养调整；糖皮质激素：大剂量甲泼尼龙（____mg/d）静脉滴注，3-5天后减量（需在有效抗感染基础上使用）；支持治疗：高流量氧疗/无创通气，必要时气管插管（预后差，谨慎）；抗纤维化：吡非尼酮/尼达尼布（急性期酌情继续，延缓进展）；预防血栓：低分子肝素（IPF血栓风险高）。3.日常管理：疾病教育：告知进展性，规律用药；抗纤维化：吡非尼酮/尼达尼布，监测不良反应（光过敏、腹泻）；氧疗：静息低氧血症（PaO₂＜55mmHg）需家庭氧疗；肺康复：运动+呼吸训练+营养支持，改善耐力；预防急性加重：避免受凉，每年接种流感/肺炎疫苗；定期随访：