急救医学关键技能：癫痫持续状态护理课件

急救医学关键技能：癫痫持续状态护理课件演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结前言01前言作为急诊重症监护室（EICU）工作了12年的护士，我始终记得2018年冬夜那个令我心跳加速的夜班——一位28岁的癫痫患者被家属抱着冲进抢救室时，全身强直-阵挛发作已持续了40分钟，口吐白沫、意识丧失，家属哭着喊“医生快救救他”。那是我第一次直面“癫痫持续状态”（StatusEpilepticus,SE），也正是从那一刻起，我深刻意识到：SE不仅是神经科的急危重症，更是考验整个急救团队反应速度与专业能力的“生死战”。癫痫持续状态，按照国际抗癫痫联盟（ILAE）2015年的定义，是指“癫痫发作持续5分钟以上不自行终止，或在短时间内反复发作、发作间期意识未完全恢复”。数据显示，SE的年发病率约为10-40/10万，死亡率高达3-30%，而存活者中约20%会遗留永久性神经功能损伤。这些冰冷的数字背后，是一个个家庭的悲欢。作为急救护理人员，我们不仅要在“黄金10分钟”内快速识别、精准干预，更要在后续全程中细致观察、科学护理——这是我们守护生命的最后一道防线。前言接下来，我将结合多年临床经验与典型病例，从护理全流程出发，与大家共同梳理SE护理的关键技能。病例介绍02病例介绍先分享一个我参与抢救的典型病例：患者张某，男，28岁，既往有“特发性全面性癫痫”病史5年，规律服用丙戊酸钠（0.5gbid）控制，近2月因工作压力大自行减药至0.5gqd。2023年9月15日22:00，家属发现其在客厅突然倒地，四肢强直后阵挛抽搐，呼之不应，口吐白沫，无舌咬伤，未予特殊处理；22:15抽搐未缓解，家属拨打120；22:30急救车到达时，患者仍持续抽搐，双侧瞳孔散大（约5mm）、对光反射消失，测指尖血糖5.8mmol/L，血压165/98mmHg，心率125次/分，血氧饱和度88%（未吸氧）。急救医生予地西泮10mg静脉推注（2分钟内推完），抽搐未完全控制；22:45送入我院急诊时，患者呈“微小发作”状态（眼球震颤、面部肌肉抽动，四肢轻微强直），意识未恢复，口腔可见大量血性分泌物（误吸导致）。病例介绍急诊立即启动SE抢救流程：开放静脉双通道，急查血常规、电解质、肝肾功能、血气分析（提示代谢性酸中毒，pH7.25）、头颅CT（未见出血或梗死）；予咪达唑仑持续泵入（0.2mg/kg/h起始），同时予丙泊酚辅助镇静；气管插管保护气道，接呼吸机辅助通气（参数：VT450ml，RR16次/分，FiO240%）；甘露醇125ml快速静滴预防脑水肿；动态监测ECG、有创动脉血压（IBP）、脑电双频指数（BIS）。经过3小时干预，患者抽搐完全停止，BIS维持在40-60，自主呼吸恢复；24小时后逐渐减停镇静药物，意识转清，无明显神经功能缺损；住院7天，调整抗癫痫方案（丙戊酸钠0.5gtid+左乙拉西坦0.5gbid）后出院。这个病例贯穿了SE从院前到院内的全流程，也暴露了患者用药依从性差、家属急救知识缺乏等问题——这些都是我们护理工作中需要重点关注的环节。护理评估03护理评估SE的护理评估需遵循“快速识别+动态监测”原则，既要在患者入院5分钟内完成初始评估，又要在治疗过程中持续观察病情变化。以下从三方面展开：病史与诱因评估这是明确SE类型、制定后续方案的基础。我通常会快速询问家属（或患者清醒后）以下问题：发作起始时间、频率、表现（强直-阵挛/局灶性/失神？）；既往癫痫病史（类型、用药方案、血药浓度）、是否规律服药（如本例患者自行减药是核心诱因）；近期有无感染、外伤、饮酒、熬夜、电解质紊乱（如低钠血症易诱发SE）；有无颅内病变（肿瘤、卒中）或全身性疾病（肝性脑病、尿毒症）史。0304050102身体状况评估重点关注“生命体征-发作表现-神经功能”三角：生命体征：SE患者因持续抽搐导致高代谢状态，常伴高热（>38.5℃）、心动过速（>100次/分）、血压升高（应激反应）或下降（循环衰竭）；血氧饱和度（SpO2）<90%提示气道梗阻或呼吸衰竭。发作表现：观察抽搐部位（单侧/双侧）、是否扩散（如从手指到上肢再到全身）、有无自主神经症状（瞳孔散大、流涎、尿失禁）；若抽搐停止但意识未恢复，需警惕“电-临床分离”（脑电仍有痫性放电但无肉眼可见抽搐）。神经功能：通过GCS评分（格拉斯哥昏迷量表）评估意识水平（如本例患者入院时GCS3分）；检查双侧瞳孔大小、对光反射（散大固定提示脑疝风险）；有无病理征（如巴宾斯基征阳性提示皮质损伤）。心理与社会评估SE发作时的“失控感”和对死亡的恐惧，会让患者产生强烈焦虑；家属常因目睹发作过程陷入恐慌，甚至因自责（如未督促服药）出现情绪崩溃。我曾遇到一位母亲哭着说“都怪我没把药藏好，他最近总说吃药困”——这种心理负担若不及时疏导，可能影响后续治疗依从性。因此，护理评估中需观察患者有无眼神聚焦困难、过度换气等焦虑表现，询问家属“最近家庭关系如何？患者工作压力大吗？”，并评估其对SE知识的认知水平（如是否知道“发作超过5分钟需送医”）。护理诊断04护理诊断01基于上述评估，SE患者常见的护理诊断可归纳为以下5项（以NANDA-I标准表述）：02有窒息的危险与喉痉挛、口腔分泌物增多、误吸有关（如本例患者入院时口腔血性分泌物阻塞气道，SpO2仅88%）；03有受伤的危险与突发抽搐、意识丧失导致坠床/跌伤有关（曾有患者因抽搐从床上跌落致肋骨骨折）；04潜在并发症：脑水肿、代谢性酸中毒、高热、呼吸衰竭（持续抽搐导致脑耗氧增加，易继发脑水肿；肌肉剧烈收缩产生大量乳酸，引发酸中毒）；05焦虑/恐惧与突发严重病情、缺乏疾病控制感有关（患者清醒后常说“我再也不想经历那种感觉了”）；护理诊断知识缺乏（特定的）与未接受系统癫痫健康教育、用药依从性差有关（如本例患者因“怕影响工作”自行减药）。这些诊断并非孤立存在，而是相互关联——例如，窒息风险若未及时干预，可能加重脑缺氧，进而诱发或加重脑水肿；而知识缺乏则是导致SE复发的重要因素。护理目标与措施05护理目标与措施护理目标需围绕“终止发作-维持生命-预防损伤-促进康复”分层设定，措施则需“分秒必争、精准执行”。首要目标：快速终止发作（0-30分钟）目标：5分钟内控制发作，30分钟内达到临床和脑电无痫性放电。措施：用药护理：严格遵循SE用药流程（如图1）。我科常用“地西泮首剂+苯二氮䓬类维持”方案：首剂地西泮10-20mg静推（速度≤2mg/min，过快易抑制呼吸），推注时需同步监测呼吸频率（若<10次/分，立即暂停并准备呼吸支持）；首剂无效则予咪达唑仑（0.2mg/kg静推）后持续泵入（0.05-0.4mg/kg/h），泵速需根据脑电监测（EEG）调整，目标BIS40-60（既控制发作，又避免过度镇静）。需特别注意：苯妥英钠因起效慢（15-30分钟）、需缓慢静推（≤50mg/min，过快致心律失常），现多作为二线药物。首要目标：快速终止发作（0-30分钟）脑电监测：急性期需持续EEG监测，及时发现“电发作”（无抽搐但脑电异常），避免漏诊。我曾遇到1例患者，表面“安静”但EEG显示持续痫性放电，及时调整镇静方案后转危为安。关键目标：维持气道通畅与循环稳定（贯穿全程）目标：SpO2≥95%，血气分析pH≥7.35，MAP（平均动脉压）≥65mmHg。措施：气道管理：发作时立即将患者头偏向一侧，用纱布包裹压舌板（或口咽通气管）置于上下臼齿间（避免舌咬伤，但勿强行撬牙，防牙齿脱落误吸）；及时清理口腔分泌物（吸痰负压≤150mmHg，每次吸痰≤15秒）；若自主呼吸弱或SpO2持续<90%，立即准备气管插管（我科SE患者插管率约40%）。插管后需确认导管位置（听双肺呼吸音、看胸廓起伏），固定导管（深度：男性22-24cm，女性20-22cm），每2小时气囊放气3-5分钟（防气道黏膜损伤）。关键目标：维持气道通畅与循环稳定（贯穿全程）循环支持：开放2条静脉通路（一条用于抗癫痫药物，一条用于补液/血管活性药物）；监测IBP（有创动脉血压），若MAP<65mmHg，予去甲肾上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）维持；记录每小时尿量（目标≥0.5ml/kg/h），评估肾灌注。基础目标：预防二次损伤（发作期与发作后）目标：住院期间无坠床、骨折、皮肤压疮等并发症。措施：发作时立即移除周围锐器（如床头柜），拉起床栏（双侧），用软枕保护关节（肘、膝）；若患者在院外发作跌倒，需检查有无头部外伤（触诊头皮有无血肿，观察外耳道/鼻腔有无血性液体）。发作后患者可能因肌肉酸痛、乏力出现坠床风险，需加强陪护；意识未完全恢复时予侧卧位（防误吸），每2小时翻身1次，骨隆突处垫软枕（如骶尾部、脚踝），涂抹赛肤润预防压疮。长期目标：心理支持与知识重建（清醒后）目标：患者焦虑评分（GAD-7）≤7分，家属能复述“发作时急救步骤”。措施：清醒后主动倾听患者感受（“刚才你一定很害怕吧？”），解释“发作已控制，现在很安全”；对家属说“你们做得很好，及时送医为抢救争取了时间”（缓解自责情绪）。用图文手册（附“发作时急救流程图”）结合示范（如演示“侧卧位摆放”），教会家属：“发作时不要强行按压肢体（防骨折），不要往嘴里塞东西（防窒息），记录发作时间（从肢体僵硬开始到停止），超过5分钟立即打120”。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理SE患者因持续抽搐导致多器官功能受累，并发症观察需“眼观六路、耳听八方”。脑水肿观察要点：意识障碍加重（GCS评分下降）、双侧瞳孔不等大（如一侧4mm，一侧2mm）、剧烈头痛（清醒患者主诉）、呕吐（喷射性）、心率减慢（<60次/分）、血压升高（库欣反应）。护理措施：抬高床头15-30（促进静脉回流）；使用甘露醇时需快速静滴（125ml在15-20分钟内滴完），观察有无尿量突然增多（>200ml/h提示脱水过度）；监测血钠（甘露醇易致高钠血症），维持血钠140-145mmol/L。代谢性酸中毒观察要点：呼吸深快（Kussmaul呼吸）、血气分析pH<7.35、BE（剩余碱）<-3mmol/L、乳酸>2mmol/L（严重者>4mmol/L）。护理措施：遵医嘱补碱（5%碳酸氢钠）时需缓慢静滴（过快致高钠血症）；若pH<7.2，需配合医生调整呼吸机参数（增加分钟通气量，促进CO2排出）；动态监测乳酸（每2小时1次），乳酸下降提示组织灌注改善。高热观察要点：体温>38.5℃（核心温度，经肛温或肺动脉导管监测更准确）、皮肤灼热、心率增快（体温每升高1℃，心率增加10-15次/分）。护理措施：物理降温优先（冰袋置于腋窝、腹股沟，降温贴贴于前额），避免酒精擦浴（刺激皮肤）；体温>39.5℃时予冰盐水灌肠（4℃生理盐水200ml）或使用降温毯（目标体温36-37℃）；每小时测体温1次，记录降温效果；补充水分（清醒患者鼓励饮水，昏迷患者予静脉补液，目标尿量≥1ml/kg/h）。呼吸衰竭观察要点：呼吸频率>30次/分或<8次/分、SpO2<90%（吸纯氧后仍低）、血气分析PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg。护理措施：机械通气患者需监测气道峰压（>30cmH2O提示痰液阻塞或肺顺应性下降），及时吸痰；若氧合持续恶化（PaO2/FiO2<200），需考虑ARDS（急性呼吸窘迫综合征），配合医生调整通气模式（如PEEP从5cmH2O逐步增加至10-15cmH2O）；脱机前需评估自主呼吸能力（如浅快呼吸指数f/VT<105）。健康教育07健康教育SE患者出院后复发风险高（1年内复发率约30%），健康教育需“个性化+持续性”，我通常会分阶段进行：出院前：核心知识“三强调”强调用药依从性：用具体案例（如“上次有位患者漏服1次药，3天后就发作了”）说明“按时按量服药”的重要性；教会患者/家属“用药日记”（记录每日服药时间、有无漏服、副作用）；提醒“换用/停用药物需经医生同意，不可自行调整”（如本例患者减药前未咨询医生）。12强调急救准备：发放“SE急救卡”（正面：姓名、诊断、常用抗癫痫药；背面：家属电话、急救步骤），建议家中备“发作记录本”（记录发作时间、表现、持续时间），方便复诊时医生调整方案。3强调诱因规避：列出常见诱因（熬夜、饮酒、感染、情绪激动、漏服药物），建议患者“每天睡够7-8小时，戒酒，季节交替时戴口罩防感冒”；对学生患者特别提醒“考试前需规律作息，必要时找医生调整药量”。出院后：随访与强化出院1周内电话随访：询问“服药是否规律？有无头痛、头晕？”（警惕药物副作用，如丙戊酸钠致肝损伤）；出院1月复诊时：检查血药浓度（如丙戊酸钠治疗窗50-100μg/ml）、肝肾功能，根据结果调整用药；建立“癫痫患者微信群”（经医院审核），定期推送科普视频（如“正确识别先兆症状”“如何与医生有效沟通”），鼓励患者分享控痫经验（曾有患者分享“我用手机设闹钟提醒服药，半年没漏过”，群内其他患者纷纷效仿）。总结08总结从那个冬夜的手忙脚乱，到如今能冷静地主导SE抢救——12年的急诊护理生涯让我深刻体会到：SE的护理，是“分秒必争的精准”与“润物无声的温暖”的结合。我们既要像“侦察兵”一样快速识别病情变化，像“药剂师”一样精