外科基本技能图谱：脊柱外科活检课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：脊柱外科活检课件01前言ONE前言作为一名在脊柱外科临床一线工作了15年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“活检是打开疾病真相的第一把钥匙，而护理则是守护这把钥匙的‘护航者’。”脊柱外科活检，无论是CT引导下的经皮穿刺活检，还是开放手术活检，本质上都是通过获取病变组织明确病理诊断，为后续治疗（手术、放疗、化疗）提供依据的关键步骤。但在临床中，我常遇到这样的场景：患者因“腰背痛半年”入院，影像学提示椎体溶骨性破坏，家属攥着片子问：“大夫，这是肿瘤吗？”而患者自己则缩在病床上，眉头紧蹙——他们或许不知道，活检不仅是诊断的起点，更是一场需要医患共同面对的“小战役”。这份课件的编写，既不是单纯的技术操作罗列，也不是冷冰冰的护理流程复述，而是基于近百例脊柱活检患者的护理经验，结合真实案例，从“人”的需求出发，梳理出从术前评估到术后康复的全流程护理要点。我希望通过它传递一个理念：脊柱活检的护理，不仅要关注穿刺针的精准度或切口的愈合，更要看见患者对“未知”的恐惧、对疼痛的耐受、对康复的期待——这些“人的维度”，才是护理工作的核心。02病例介绍ONE病例介绍先分享一个让我印象深刻的病例。去年10月，我们科收治了58岁的张叔。他是一名货车司机，主诉“腰背部疼痛3个月，加重1周”，疼痛性质为持续性钝痛，夜间尤甚，服用“布洛芬”效果渐差。外院MRI提示L3椎体异常信号，T2加权像高信号，增强扫描可见不均匀强化；CT显示椎体骨皮质破坏，局部软组织肿块。肿瘤标志物CA125轻度升高，但肺部、腹部CT未发现原发灶。初步考虑“脊柱转移性肿瘤？原发骨肿瘤？”，需行CT引导下经皮穿刺活检明确病理。张叔入院时状态不太好：脸色蜡黄，扶着腰走路，VAS疼痛评分6分（0-10分，10分为剧痛）。他老伴儿悄悄告诉我：“他夜里疼得直冒冷汗，又怕我们担心，硬撑着不说。”更让我揪心的是，张叔反复问：“护士，这活检疼不疼？要是查出肿瘤，我是不是就不能开车了？”这是典型的“疾病不确定感”——对诊断结果、治疗前景、生活影响的多重焦虑，也是脊柱活检患者最常见的心理状态。03护理评估ONE护理评估针对张叔这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”，既要抓住术前“备”的关键，也要关注术后“护”的细节。术前评估生理评估：除了常规生命体征（血压、心率、呼吸、体温），重点关注三方面：疼痛管理基础：疼痛部位（是否放射至下肢？张叔仅腰背部）、性质（钝痛/刺痛）、持续时间、夜间痛是否影响睡眠（张叔夜间痛醒2-3次）、现有镇痛药物效果（布洛芬起效时间延长）。凝血功能与基础疾病：脊柱血供丰富，活检可能诱发出血，需查凝血四项（张叔PT12.3s，INR1.05，正常）；合并糖尿病（张叔空腹血糖6.8mmol/L，需控制）、高血压（BP145/90mmHg，需调整降压药）会影响切口愈合。穿刺路径评估：CT引导下活检需避开大血管、神经（张叔L3椎体右侧软组织肿块，穿刺路径设计为右侧后外侧入路，避开椎旁血管）。术前评估心理与社会评估：张叔的焦虑很典型——对“活检是否痛苦”的恐惧（担心穿刺针粗细、操作时间）、对“病理结果”的担忧（怕肿瘤转移）、对“后续生活”的迷茫（担心丧失劳动能力）。家属方面，老伴儿虽表面镇定，但反复询问“活检风险大不大”，提示家庭支持系统存在潜在压力。术后评估活检后24小时是并发症高发期，需重点观察：生命体征：尤其是血压（若持续下降需警惕出血）、心率（增快可能提示疼痛或低血容量）。局部情况：穿刺点有无渗血、渗液（张叔术后6小时敷料干燥，无渗血）；有无皮下血肿（触诊穿刺点周围，张叔未触及波动感）。神经功能：双下肢感觉（针刺觉是否对称）、运动（直腿抬高试验角度）、肌力（张叔术后肌力5级，与术前一致）；有无麻木、放射痛（张叔诉腰背部轻微酸胀痛，无下肢症状）。疼痛动态变化：术后2小时VAS评分3分（较术前6分明显缓解），4小时后升至4分（考虑组织创伤反应），予口服塞来昔布后1小时降至2分。04护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，张叔的主要护理诊断如下（按优先级排序）：急性疼痛（与肿瘤浸润、活检组织损伤有关）：依据为VAS评分6分（术前）、4分（术后），患者主诉“腰背部持续钝痛，夜间加重”。焦虑（与疾病诊断不确定、活检风险认知不足有关）：表现为反复询问活检风险、失眠（夜间入睡困难）、注意力不集中（沟通时频繁打断提问）。有感染的风险（与穿刺路径经过皮肤、椎体开放性操作有关）：危险因素包括活检区域血供丰富（易滋生细菌）、患者年龄58岁（免疫力随年龄下降）。潜在并发症：出血/神经损伤（与脊柱解剖复杂、穿刺针损伤血管/神经根有关）：需警惕指标为血压下降、下肢肌力减退、穿刺点渗血增多。知识缺乏（缺乏脊柱活检围术期配合知识）：表现为“不知道活检前需空腹几小时”“不了解术后体位要求”。05护理目标与措施ONE护理目标与措施护理目标需具体、可衡量，措施则要“有的放矢”，既要符合循证依据，也要结合患者个体需求。（一）急性疼痛：目标24小时内VAS评分≤4分，48小时内≤3分药物干预：术前30分钟口服塞来昔布200mg（COX-2抑制剂，减少胃肠道刺激）；术后根据疼痛评分调整：VAS≥4分时，予洛芬待因（弱阿片类+非甾体），避免单一药物过量；观察药物不良反应（如恶心、便秘，张叔未出现）。非药物干预：指导张叔采用“改良俯卧位”——胸下垫软枕，髋部垫薄枕，减少腰背部张力；播放轻音乐（他喜欢民歌）转移注意力；术后24小时后予低频脉冲电疗（促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛）。护理目标与措施（二）焦虑：目标3天内SAS（焦虑自评量表）评分≤50分（正常≤50）认知干预：用模型演示活检过程（CT机如何定位、穿刺针粗细如“输液针”），播放本科室同类患者活检视频（重点展示操作时间约15分钟，患者全程清醒但无剧痛）；告知张叔“活检是微创，并发症发生率＜2%”。情感支持：鼓励老伴儿参与护理（如协助翻身、按摩肩颈），安排同病房已完成活检的患者分享经验（一位62岁大叔说：“我当时也怕，结果就像被蚊子叮了两下，现在病理结果出来是结核，治治就能好”）；我每天晨晚间护理时多陪他聊5分钟，从“今天早饭吃了吗？”到“您开货车去过最远的地方是哪儿？”，建立信任。护理目标与措施（三）有感染的风险：目标住院期间无发热（体温＜37.5℃）、穿刺点无红肿渗液术前准备：备皮范围扩大至穿刺点周围15cm（L3椎体右侧，备皮至胸12到骶1，左右至腋后线），用活力碘消毒3遍，铺无菌洞巾时再次检查皮肤有无破损（张叔皮肤完整）。术后管理：保持穿刺点敷料干燥（出汗时及时更换），术后24小时内每4小时观察1次（张叔术后6小时敷料干燥，12小时可见少量淡血性渗液，予无菌纱布覆盖）；指导患者勿用手抓挠穿刺点；术后3天常规查血常规（WBC6.8×10⁹/L，中性粒细胞72%，正常）。潜在并发症：出血/神经损伤出血观察：术后6小时内每小时测血压（张叔BP130/85→128/82→132/86mmHg，稳定）；记录引流液（若有）颜色、量（本例无引流）；触诊腰背部有无肿胀（张叔局部软，无压痛）；若发现敷料渗血面积＞5cm×5cm或血压下降＞20mmHg，立即通知医生（本例未发生）。神经损伤观察：术后2小时、6小时、12小时评估双下肢感觉（足背、小腿外侧针刺觉对称）、运动（直腿抬高左70、右75，与术前一致）、肌力（5级）；若出现下肢麻木加重或肌力下降（如4级），需警惕穿刺针损伤神经根，立即行MRI检查（本例未发生）。潜在并发症：出血/神经损伤（五）知识缺乏：目标术前掌握活检配合要点，术后掌握康复注意事项术前指导：用“清单式”告知：“活检前4小时禁食水（防呕吐误吸），穿宽松病号服（方便暴露腰背部），操作时保持体位（俯卧位），有不适及时举手示意（勿突然翻身）。”术后指导：“术后24小时内卧床休息（可轴线翻身），24小时后可佩戴腰围坐起；3天内避免弯腰、提重物；饮食多吃高蛋白（鱼、鸡蛋）、高纤维（蔬菜），保持大便通畅（避免用力排便增加腹压）。”06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理脊柱活检虽为微创，但潜在并发症不容忽视，护理的关键是“早发现、早干预”。结合临床经验，常见并发症及应对如下：出血观察要点：穿刺点渗血（敷料渗透速度）、血压下降、心率增快、腰背部肿胀（触诊有波动感）、血红蛋白进行性下降（如从130g/L降至110g/L）。护理措施：轻度出血（渗血少、生命体征稳定）予加压包扎；中重度出血（渗血多、血压＜90/60mmHg）立即建立静脉通路，遵医嘱补液、输血，必要时手术止血（曾有1例患者因穿刺损伤椎旁动脉，经介入栓塞止血成功）。感染观察要点：术后3天体温＞38.5℃，穿刺点红肿、压痛、渗液（脓性），血常规WBC＞10×10⁹/L、中性粒细胞＞80%，C反应蛋白升高。护理措施：留取渗液做细菌培养+药敏，加强换药（用生理盐水冲洗后，予银离子敷料覆盖），遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢呋辛），体温＞38.5℃时物理降温（冰袋敷额头）或药物降温（对乙酰氨基酚）。神经损伤观察要点：下肢麻木、刺痛（区域固定，如小腿外侧）、肌力下降（从5级降至4级或更低）、直腿抬高试验阳性（角度＜60）、大小便功能障碍（尿潴留或失禁）。护理措施：立即制动，避免活动加重损伤；遵医嘱予甲强龙冲击治疗（减轻神经水肿）、维生素B12营养神经；配合康复科行针灸、电刺激；若48小时无改善，需复查MRI明确损伤程度（曾有1例患者因穿刺针偏内损伤神经根，经保守治疗2周后肌力恢复至5级）。脑脊液漏观察要点：少见，但多见于硬膜外或硬膜下穿刺损伤；表现为穿刺点清亮液体渗出（滴在纱布上有“晕圈”），患者坐起时头痛加重（低颅压性头痛）。护理措施：立即去枕平卧，头低脚高位（床尾抬高15），避免用力咳嗽、打喷嚏；保持穿刺点加压包扎；若漏液持续＞3天，需腰穿置管引流或手术修补（本科室尚未发生此类病例）。07健康教育ONE健康教育健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“按需施教”。针对张叔这样的患者，我们分三阶段进行：术前：消除恐惧，明确配合疾病知识：用通俗语言解释“为什么需要活检”（“就像抓小偷要找证据，病理结果就是‘证据’，能告诉我们是炎症、结核还是肿瘤”）。配合要点：重点强调“体位固定”（“CT机扫描时您别动，就像拍照一样，动了可能得重拍，多受罪”）、“疼痛反馈”（“穿刺时可能有点胀，但如果突然像过电一样疼到腿上，一定要说，我们马上停”）。术后：预防并发症，促进恢复1活动指导：“今天尽量躺着，翻身时我教您‘轴线翻身’——头、肩、腰一起动，像根木头似的。明天可以慢慢坐起来，先在床边坐5分钟，不头晕再站起来。”2饮食指导：“多吃瘦肉、鸡蛋，伤口长需要蛋白质；蔬菜、香蕉通便，别使劲儿拉屎，不然腰受力疼。”3复诊提醒：“病理结果3-5天出来，到时医生会找您谈。如果回家后发烧（＞38℃）、伤口化脓、腿没劲儿，马上来医院。”出院：延续护理，心理支持张叔病理结果回报为“骨巨细胞瘤”，需手术治疗。出院时我们重点强调：01心理调适：“骨巨细胞瘤虽然是肿瘤，但多数是良性，手术效果好。您别老想着‘不能开车’，先把病治好，后面慢慢恢复。”02术前准备：“回去后控制血糖（空腹＜7mmol/L）、血压（＜140/90mmHg），戒烟（吸烟影响伤口愈合），练习床上大小便（术后要躺着解）。”03随访计划：“术后1个月、3个月、6个月来复查，我们会跟踪您的恢复情况。有问题随时打科室电话，我们24小时有人。”0408总结ONE总结回想起张叔出院时的场景：他站在护士站，攥着病理报告，笑着说：“护士，多亏你们，我现在不那么怕了。”这让我更深刻地理解：脊柱活检的护理，从来不是机械地执行操作，而