医学人文与沟通：医疗记录查阅权限沟通课件

一、前言演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学人文与沟通：医疗记录查阅权限沟通课件01ONE前言

前言站在护士站的落地窗前，望着走廊里家属捧着病历复印件匆匆走过的背影，我总想起三年前那个让我彻夜难眠的夜晚。那天凌晨两点，急诊科送来一位车祸昏迷的患者，他的妻子攥着我的白大褂衣角，声音带着哭腔：“护士，我能看看他的检查单吗？他平时血压高，我怕用药有问题……”而病床上的患者，入院时身上只有一张身份证，我们甚至联系不上其他家属。那一刻我突然意识到：医疗记录不仅是诊疗的“数据档案”，更是连接医患信任的“情感纽带”。随着《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规的完善，患者及家属对医疗记录查阅权限的认知逐渐提升，但临床中因“能否查”“查什么”“怎么查”引发的矛盾仍时有发生。作为直接接触患者的护理人员，我们既要严守法律底线，又要兼顾患者的情感需求——这不是简单的“按流程办事”，而是一场需要医学知识、法律素养与人文温度的“双向对话”。今天，我想以一个真实案例为线索，和大家聊聊如何在医疗记录查阅权限沟通中，让“规则”更有“温度”。02ONE病例介绍

病例介绍去年10月，我负责的呼吸科病房收了一位78岁的患者李大爷。他因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，有30年吸烟史，子女都在外地工作，平时由保姆照顾。入院第三天，李大爷病情稳定，但他的小女儿从深圳连夜赶回来，一进病房就找到我：“护士，我爸的病历我要全部复印，包括门诊检查单、查房记录、护理记录，还有最近的血气分析结果。”我注意到李大爷当时正盯着我们，手指无意识地摩挲着被单边缘。等他女儿离开病房后，他拉了拉我的袖子，声音沙哑：“闺女，我那丫头脾气急，别什么都给她看……我就是老慢支，又不是什么见不得人的病，但血压、血糖那些数，她知道了又要唠叨我没听她的话控制饮食……”一边是子女“了解病情”的迫切，一边是患者“保留隐私”的顾虑；一边是《医疗机构病历管理规定》中“患者本人或授权代理人有权查阅客观病历”的明确条款，一边是“尊重患者意愿”的伦理原则——这场沟通，从一开始就交织着法律、亲情与人性的复杂考量。03ONE护理评估

护理评估面对李大爷父女的诉求，我首先进行了系统的护理评估，这不仅是为了明确沟通方向，更是为了“看见”双方未明说的需求。

患者层面评估李大爷文化程度不高（小学毕业），对医疗记录的认知停留在“药单子”“检查单”层面，对“主观病历”（如病程记录、上级医师查房记录）的概念几乎空白。他反复强调“不想让女儿担心”，但深层需求是“保留作为父亲的权威”——在女儿眼中，他始终是“需要被照顾的老人”，而他希望通过“控制信息”维持一点“自主感”。

家属层面评估李大爷的女儿是企业高管，平时工作繁忙，对父亲的照顾多靠电话叮嘱，此次匆忙赶回带有强烈的“补偿心理”。她要求查阅全部病历，表面是“掌握病情”，实则是“确认自己是否尽到责任”——“如果我早点回来，是不是能避免病情加重？”这种焦虑让她对信息的需求变得迫切。

法律与伦理评估根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十九条，患者本人或代理人可复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等客观记录；而病程记录、上级医师查房记录等主观病历不在复制范围内。同时，《民法典》第一千二百二十六条明确“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密”，李大爷作为完全民事行为能力人，有权决定个人健康信息的披露范围。

沟通环境评估病房是半开放空间，李大爷的保姆、邻床患者家属都在，直接讨论隐私信息可能引发二次传播。因此，我选择了医生办公室作为沟通场所，并提前告知其他医护人员暂时回避，确保环境私密。这场评估让我明白：沟通的关键不是“谁对谁错”，而是“如何让双方都感受到被理解”。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我梳理出以下护理诊断：在右侧编辑区输入内容（一）知识缺乏（特定的）：与医疗记录查阅权限相关法规及内容不了解有关李大爷父女对“哪些病历可以查”“需要什么手续”“隐私保护范围”等信息存在认知盲区，导致需求表达模糊。

焦虑（家属）：与病情信息不对称导致的失控感有关0102在右侧编辑区输入内容李大爷女儿因无法第一时间掌握全部病情，产生“是否漏诊”“治疗是否规范”的怀疑，进而表现出急切的信息索取行为。李大爷既渴望子女的关心，又不愿因“病情细节”被当作“完全无自主能力的老人”，这种矛盾导致他对信息披露产生抵触。（三）角色冲突（患者）：与希望维持家长权威和子女关心需求的矛盾有关

潜在的沟通障碍：与双方表达方式差异及信息不对称有关李大爷习惯用“模糊拒绝”（“别什么都给她看”）表达需求，女儿则用“绝对要求”（“全部复印”）掩盖焦虑，若不及时干预，可能升级为情绪冲突。这些诊断像一把“钥匙”，帮我打开了沟通的突破口——只有先解决“认知差”，才能缓解“情绪差”。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对护理诊断，我制定了“3天沟通计划”，目标是：1.李大爷父女明确医疗记录查阅的合法范围及流程；2.家属焦虑情绪缓解，患者隐私需求被尊重；3.建立双方认可的信息沟通机制。

第一步：知识科普——用“清单”替代“术语”我制作了一张《医疗记录查阅明白卡》，正面列出“可复制病历”（检验报告、影像资料、医嘱单等）和“不可复制病历”（病程记录、会诊意见等），背面标注“所需材料”（患者身份证、代理人身份证+授权书）和“办理流程”（护士站登记→病案室审核→1个工作日内领取）。拿着这张卡片，我先和李大爷解释：“大爷，您看，这些是能复印的‘客观记录’，就像咱们去超市买东西的‘小票’，记的是具体做了什么检查、用了什么药；这些‘主观记录’是医生护士讨论病情的‘笔记本’，里面有我们分析您病情的思路，按规定不能给外人看，但您要是想了解，我可以请主管医生给您讲。”他盯着卡片点点头：“原来不是所有纸都能拿，那我丫头要的那些，是不是有些她也看不到？”

第二步：情感联结——用“共情”替代“说教”当天下午，我找到李大爷的女儿：“我特别理解您着急的心情，换作是我，爸爸生病我也恨不得把所有资料都带在身边。不过咱们先别急，我给您看张清单，上面是能复印的内容，您看看有没有特别需要的？另外，您爸爸昨天和我说，他怕您看了检查单又担心他没好好吃饭……”她的眼眶一下子红了：“护士，我不是不信任你们，就是觉得自己没照顾好他……”我趁机说：“其实您爸爸最开心的，是您能陪他说说话。要不咱们先把能复印的资料整理好，剩下的部分我让主管医生给您详细解释病情变化，这样您也能更放心？”

第三步：机制建立——用“协商”替代“指令”第三天查房后，我组织李大爷、女儿和主管医生开了个“家庭沟通会”。医生用CT片指着病灶位置，解释了病情发展和治疗方案；我则展示了近3天的护理记录，说明李大爷的饮食、氧疗配合情况。最后，李大爷主动说：“丫头，护士说那些‘讨论本子’不能拿，但医生都和咱们讲清楚了，我这病控制得挺好，你别老揪着我吃红烧肉的事儿说。”女儿笑着抹眼泪：“爸，我以后每周至少打三次视频，监督您吃饭还不行吗？”这场沟通后，李大爷的女儿按流程复印了客观病历，还特意找到我：“护士，之前是我太急了，现在明白了，你们不是故意藏着资料，是在保护我爸的隐私。”而李大爷见了我，总爱说：“闺女，等我出院了，让我丫头给你带点老家的茶叶，你们这工作，真不容易。”06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理在医疗记录查阅权限沟通中，“并发症”更多是指因沟通不当引发的信任危机、情绪冲突甚至医疗纠纷。结合临床经验，我总结了三类常见“并发症”及应对策略：

情绪失控——提前“缓冲”，而非“对抗”曾遇到一位家属因被拒绝复印主观病历，当场拍桌子喊“你们肯定做了手脚”。这时切忌辩解或冷淡回应，应先安抚情绪：“我理解您现在很着急，咱们先坐下来慢慢说，您具体想了解哪部分内容？我帮您联系主管医生一起解释。”待情绪平复后，再用具体案例（如“去年有位患者也遇到类似情况，后来医生详细讲解后他就明白了”）建立信任。

信息误读——用“可视化”替代“口头解释”有些患者拿到检验报告后，会对着“异常值”自行百度，越查越焦虑。我们可以主动提供《常见检验指标解读手册》，用图表标注正常范围，重点标注“当前值与病情的关联”（如“您的白细胞稍高，和肺部感染控制阶段有关，医生已经调整了抗生素剂量”），避免患者因片面信息产生误解。

隐私泄露——从“源头”到“末端”全程保护曾有患者家属在病房大声讨论复印到的病历内容，被邻床听到引发矛盾。我们需在复印时提醒：“病历涉及您家人的健康隐私，建议不要在公共场合大声讨论；如果需要咨询其他医生，最好用密封袋保存。”同时，病案室复印时要核对身份，避免“代领代查”导致的信息外流。这些“并发症”的核心是“信息不对称”和“情感未被看见”，只要我们多走一步——提前预判需求、用患者能理解的方式传递信息、让沟通有“温度”，就能把矛盾化解在萌芽阶段。07ONE健康教育

健康教育医疗记录查阅权限的沟通，不仅是解决当下的问题，更要通过健康教育，让患者和家属“知其然，更知其所以然”，从源头上减少矛盾。

入院时：发放“明白卡”，建立预期患者入院时，除了发放《住院须知》，可以增加一页《医疗记录查阅指南》，用漫画+文字形式说明：“哪些能查”（配检验单图片）、“找谁查”（标注护士站和病案室位置）、“查了有什么用”（如“方便转院时医生快速了解病情”）。

住院中：结合场景，动态宣教当患者询问检查结果时，可以自然延伸：“您要是需要这份报告去报销或给其他医生看，出院后可以来病案室复印，记得带身份证哦。”遇到家属陪同检查时，主动解释：“刚才做的CT结果会存在电子病历里，您要是想留一份，等报告出来我们教您怎么在手机上查询。”

出院时：重点提醒，强化记忆出院前一天，再次核对复印需求：“您需要复印哪些资料？我们帮您列个清单，避免遗漏。”同时强调隐私保护：“病历上有您的身份证号、联系方式，千万别随意丢弃，最好撕碎或用碎纸机处理。”记得有位出院患者拉着我的手说：“护士，我以前总觉得医院的规矩是故意难为老百姓，现在才知道，这些规矩都是为了保护我们。”这句话让我明白：健康教育不是“灌输知识”，而是“传递善意”——当患者感受到我们的用心，规则就不再是“冷冰冰的条文”，而是“暖融融的守护”。08ONE总结

总结回想起李大爷出院那天，他女儿推着轮椅，父女俩有说有笑地往电梯走。路过护士站时，他特意停下来：“闺女，你们这‘查病历’的事儿，看着小，其实学问大着呢——既要守规矩，又要懂人心。”医学人文与沟通，从来不是虚无的概念。在医疗记录查阅权限的沟通中，它是一张“明白卡”上的用心标注，是一句“我理解