外科基本技能图谱：头颈外科结扎课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育——从医院到家庭的延续03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：头颈外科结扎课件01前言前言作为在头颈外科临床一线工作十余年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“头颈外科的每一根血管、每一束神经，都牵着患者的生命质量。”头颈区域解剖结构密集，血管、神经、腺体相互交织——颈总动脉、颈内静脉、喉返神经、迷走神经……任何一根管道的处理失当，都可能引发致命风险或不可逆的功能损伤。而“结扎”这一外科基本操作，正是守护这些关键结构的“第一重防线”。这些年，我参与过甲状腺癌根治术、颈动脉体瘤切除术、喉癌联合根治术等各类头颈手术的护理工作，也见过因结扎不牢导致术后大出血的惊险，因结扎位置偏差损伤喉返神经的遗憾。每一次手术配合、每一例术后护理，都在提醒我：结扎技术看似基础，却是外科医生的“看家本领”，更是我们护理团队评估风险、制定计划的重要依据。今天，我想以一例典型的甲状腺次全切除术后护理案例为线索，和大家聊聊头颈外科结扎相关的护理要点——这不仅是对手术效果的延续，更是对患者生命安全的接力。02病例介绍病例介绍记得去年冬天接诊的王阿姨，58岁，因“发现颈前包块3年，近期增大伴吞咽不适1月”入院。门诊超声提示“甲状腺左叶实性结节（TI-RADS4b类）”，细针穿刺病理回报“甲状腺乳头状癌”。入院时她反复摩挲着颈前隆起的包块，眼神里既有对癌症的恐惧，又带着“终于要解决问题”的期待：“护士，我这手术风险大吗？听人说可能会说不出话？”完善术前检查：甲状腺功能正常，颈部增强CT显示结节大小约3.5cm×2.8cm，未侵犯被膜，双侧颈部未见明显肿大淋巴结；喉镜检查提示双侧声带活动正常。经多学科讨论，决定行“甲状腺左叶切除+峡部切除+右叶次全切除术”，术中需重点处理甲状腺上动脉、甲状腺下动脉及喉返神经周围的血管分支——这些血管的精准结扎，是避免术后出血、保护喉返神经功能的关键。03护理评估护理评估接到手术通知后，我们的护理评估从“人”出发，而非仅关注“病”。身体评估王阿姨身高158cm，体重62kg，BMI24.8，属超重；血压135/85mmHg（基础血压偏高），心率88次/分；颈部可触及左叶结节，质硬，随吞咽上下移动，无血管杂音；既往有“高血压病史5年”，长期口服氨氯地平，血压控制尚可；无糖尿病、凝血功能障碍等基础疾病。心理社会评估王阿姨是退休教师，平时性格开朗，但提及手术时反复询问“会不会留疤”“声音会不会变哑”，甚至夜间入睡困难——她最担心的不是癌症本身（已接受病理结果），而是术后功能障碍影响生活质量。其女儿全程陪同，表现出较强的照护意愿，但对术后护理知识了解有限。手术相关评估手术方式决定了护理重点：甲状腺血供丰富（甲状腺上动脉来自颈外动脉，甲状腺下动脉来自锁骨下动脉分支），术中需双重结扎主要血管；喉返神经与甲状腺下动脉关系密切（约60%神经从动脉分支间穿过），微小血管的结扎不当可能误伤神经；甲状腺背侧与甲状旁腺相邻，血供依赖甲状腺下动脉分支，过度结扎可能导致甲状旁腺缺血。这些解剖特点，要求我们术后重点观察出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症。04护理诊断护理诊断A基于评估，我们梳理出以下核心护理诊断：B急性疼痛：与手术创伤、颈部制动有关（预期术后24-48小时最明显）；C焦虑：与担心手术效果、术后功能障碍有关（SAS量表评分52分，轻度焦虑）；D潜在并发症：术后出血：与血管结扎不牢、患者高血压状态、咳嗽等诱因有关；E潜在并发症：喉返神经损伤：与术中血管结扎时牵拉或误扎神经有关；F潜在并发症：甲状旁腺功能减退：与甲状腺下动脉分支结扎过度导致甲状旁腺缺血有关。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标围绕“安全过渡围手术期、促进功能恢复、改善心理状态”展开，措施需具体到时间节点和操作细节。缓解疼痛，促进舒适目标：术后48小时内疼痛评分≤3分（NRS量表）。措施：术前教育：教会王阿姨“三步呼吸法”（深吸气-屏气3秒-缓慢呼气），用于咳嗽或变换体位时减轻伤口牵拉痛；术后6小时取半卧位（床头抬高30），减少颈部充血；疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予帕瑞昔布钠静脉注射（注意观察胃肠道反应）；冰敷：术后24小时内，用包裹毛巾的冰袋（4℃）间断冰敷颈部（每次15分钟，间隔30分钟），减轻肿胀和疼痛。减轻焦虑，建立信任目标：术前SAS评分降至45分以下，术后3天内情绪稳定。措施：术前访视：带王阿姨参观病房，介绍术后可能出现的“颈部发紧感”“轻微声音嘶哑”（正常反应），用模型演示手术范围（重点标注喉返神经位置，说明医生会“像挑丝线一样保护神经”）；术后沟通：返回病房后第一时间告知“手术顺利，声带活动正常”（引用麻醉医生术中喉镜检查结果），减轻其“不敢说话”的顾虑；家属参与：指导女儿用手机播放王阿姨平时爱听的戏曲，通过熟悉的声音缓解焦虑。预防术后出血——关键中的关键目标：术后72小时内无活动性出血（切口渗血≤2ml/小时，无颈部肿胀、呼吸困难）。措施：体位管理：术后24小时内限制颈部过度活动（如突然转头、剧烈咳嗽），指导用手托住颈部协助起身；出血观察：每30分钟观察切口敷料（重点看“中心性渗血”还是“边缘渗血”，前者提示活动性出血）、颈部周径（标记下颌角至锁骨上窝的距离，增粗2cm以上需警惕）；诱因控制：王阿姨有高血压，术后监测血压q2h，维持收缩压≤140mmHg（避免血压过高导致结扎线脱落）；指导其咳嗽时按压切口（用手掌大鱼际轻压），避免腹压骤增；急救准备：床旁备气管切开包、吸引器，若出现“颈部迅速肿胀、烦躁、呼吸困难”，立即通知医生，协助拆开缝线减压。保护神经功能，早期识别损伤目标：术后3天内明确喉返神经、喉上神经功能状态。措施：术后2小时（麻醉清醒后）开始评估：用“耳语测试”（轻声问“今天星期几？”）判断喉返神经（单侧损伤表现为声音嘶哑，双侧损伤可致失声、呼吸困难）；用“饮水测试”（小口喝温水）判断喉上神经内支（损伤表现为呛咳）；记录评估结果：王阿姨术后2小时能清晰回答问题，无呛咳，但自述“声音有点哑”（考虑插管刺激，非神经损伤）；术后24小时声音恢复正常；健康教育：告知“若3天后声音仍嘶哑，需及时告知医生”（可能为神经水肿或暂时性损伤，可通过神经营养药物恢复）。监测甲状旁腺功能，预防低钙目标：术后72小时内血清钙≥2.0mmol/L，无手足麻木、抽搐。措施：术后6小时开始监测血钙（q12h×3次），同时观察症状：口周麻木、手指“鹰爪样”抽搐；饮食指导：术后1天内暂不食用高磷食物（如牛奶、蛋黄），避免影响钙吸收；补钙准备：若血钙＜2.0mmol/L，遵医嘱口服碳酸钙D3，严重时静脉注射葡萄糖酸钙（缓慢推注，监测心率）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理头颈外科结扎相关并发症往往“来势快、后果重”，需要护士具备“见微知著”的敏锐性。结合王阿姨的情况，我们重点关注以下三类：术后出血——最危急的并发症王阿姨术后6小时，我巡视时发现其切口敷料中心有3cm×3cm渗血，颈部周径较术前增加1cm，血压145/90mmHg（平时135/85mmHg）。立即汇报医生，同时安抚她“不要紧张，我们一起观察”，调整体位为半卧位，协助按压切口；复查血常规提示血红蛋白110g/L（术前125g/L），考虑“渗血未止”，予局部加压包扎，静脉输注氨甲环酸；30分钟后渗血未扩大，血压降至130/85mmHg，继续观察。这次经历让我更确信：“出血的早期识别，靠的是对‘细微变化’的警惕——敷料的渗透速度、颈部的肿胀趋势、患者的主诉（如‘脖子发紧’）比单纯看出血量更重要。”喉返神经损伤——最影响生活的并发症曾参与护理过一位甲状腺癌患者，术后3天仍声音嘶哑，喉镜提示“左侧喉返神经麻痹”。追问手术记录，发现术中结扎甲状腺下动脉时过度牵拉神经。这提示我们：术后需动态评估神经功能（不仅是术后2小时，还需关注24小时、72小时的变化），因为神经水肿可能延迟出现；对暂时性损伤患者，需指导其“少说话、低声说话”，配合针灸、维生素B12注射促进恢复；对永久性损伤患者，要联系语言治疗师进行代偿训练（如用膈肌发声）。甲状旁腺功能减退——最易被忽视的并发症甲状旁腺体积小（约5mm×3mm×1mm），血供脆弱，术中结扎甲状腺下动脉分支时可能误扎其供血血管。曾有患者术后第2天出现“手指麻木”，当时误以为“术后焦虑”，未及时查血钙（结果1.8mmol/L），直到出现抽搐才紧急处理。这让我明白：低钙症状（口周麻木、指尖针刺感）常早于血钙值异常，需“症状优先于检验”——只要患者主诉“麻木”，立即查血钙并补钙。07健康教育——从医院到家庭的延续健康教育——从医院到家庭的延续出院前一天，王阿姨握着我的手说：“护士，我现在不怕回家了，但就怕自己没注意啥，又出问题。”这正是健康教育的意义——把“专业护理”转化为“家庭可操作的细节”。术后1周：保护切口，观察异常切口护理：保持干燥，2天换一次敷料（可用无菌敷贴），若渗液、红肿、疼痛加剧，立即返院；活动指导：避免低头看手机超过30分钟（颈部过屈增加切口张力），乘车时系好安全带（避免急刹车时颈部剧烈晃动）；症状监测：记录“声音变化”（若越来越哑）、“麻木感”（从指尖发展到手腕）、“呼吸情况”（夜间打鼾加重），这些可能是并发症的早期信号。321术后1个月：功能锻炼，调整心态STEP3STEP2STEP1颈部活动：术后1周开始“小幅度转头”（左右各转15），2周后“抬头望月”（缓慢抬头至最大角度，保持5秒），预防颈部僵硬；饮食调理：逐步增加高钙食物（如豆腐、深绿色蔬菜），避免辛辣刺激（减少咽喉部充血）；心理支持：鼓励王阿姨回归社交（如参加社区合唱队），用“声音恢复良好”的正向反馈缓解焦虑。长期随访：警惕复发，关注功能复查计划：术后3个月查甲状腺功能（调整优甲乐剂量）、颈部超声（观察术区及淋巴结）；01功能评估：术后6个月复查喉镜（确认声带活动）、血钙（排除甲状旁腺功能减退）；02生活方式：建议王阿姨“少生气、少焦虑”（甲状腺疾病与情绪密切相关），可以练习八段锦调节情绪。0308总结总结回想起王阿姨出院时的笑容——她摸着颈前细如线的疤痕说：“没想到恢复这么好，我下周就去学校给孩子们讲故事！”这让我更深切地体会到：头颈外科的结扎技术，连接的不仅是血