门诊资料收纳制度规范

PAGE门诊资料收纳制度规范一、总则（一）目的为了加强门诊资料的管理，确保门诊资料的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，特制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构门诊各科室及相关工作人员在门诊诊疗过程中产生的各类资料的收纳管理。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规以及医疗卫生行业相关标准，确保资料管理合法合规。2.准确完整原则：保证门诊资料的内容真实、准确、完整，能够客观反映患者的诊疗过程。3.安全保密原则：妥善保管门诊资料，防止资料丢失、损坏和泄露，保护患者隐私。4.便捷高效原则：优化资料收纳流程，提高工作效率，方便临床诊疗及后续查阅利用。二、门诊资料分类及定义（一）病历资料1.门诊病历：包括初诊病历、复诊病历等，记录患者基本信息、症状、体征、诊断、治疗方案等内容。2.住院病历（涉及门诊诊疗部分）：如门诊检查检验结果、门诊诊断意见等与住院相关的门诊资料。（二）检查检验报告1.实验室检查报告：如血液、尿液、生化等检验报告。2.影像学检查报告：如X光、CT、MRI等影像检查结果。3.功能检查报告：如心电图、脑电图等检查报告。（三）治疗记录1.手术记录（门诊手术）：包括手术名称、手术过程、术后情况等。2.特殊治疗记录：如放疗、化疗、介入治疗等记录。（四）知情同意书1.手术知情同意书：患者或家属签署的同意手术的文件。2.特殊检查、特殊治疗知情同意书：如签署同意进行某项特殊检查或治疗的文件。（五）医嘱单门诊医生开具的各类医嘱，包括药物医嘱、检查检验医嘱等。（六）收费票据患者门诊就诊过程中产生的挂号费、检查费、治疗费、药费等收费票据。三、门诊资料收纳流程（一）挂号处1.患者挂号时，工作人员应准确录入患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等，并发放挂号凭证。2.将挂号信息及时传输至门诊信息系统，为后续资料收纳提供基础数据支持。（二）各诊疗科室1.医生接诊患者后，应按照规范书写门诊病历，详细记录患者症状、病史、体格检查、诊断及初步治疗意见等内容。2.根据患者病情，开具检查检验医嘱、治疗医嘱等，并将相关信息录入门诊信息系统。3.对于需要进行特殊检查、特殊治疗的患者，医生应向患者或家属充分说明情况，签署知情同意书，并将知情同意书原件妥善保存于病历夹内。4.护士根据医生医嘱，为患者进行相应的治疗操作，并在护理记录单上准确记录操作时间、内容、患者反应等信息。（三）检查检验科室1.患者持检查检验申请单前往相应科室检查检验。检查检验科室工作人员在接收申请单时，应核对患者基本信息、申请项目等是否准确无误。2.按照操作规程进行检查检验，确保结果准确可靠。检查检验完成后，应及时出具报告，并将报告发送至门诊信息系统及相关诊疗科室。3.将检查检验申请单、原始检查检验记录等资料整理归档，保存一定期限，以备查阅。（四）收费处1.根据医生开具的医嘱及检查检验科室的收费标准，准确计算患者费用，并开具收费票据。2.将收费信息及时反馈至门诊信息系统，确保费用数据准确无误。3.妥善保管收费票据存根，按照财务管理制度进行定期整理和上缴。（五）资料回收与整理1.各诊疗科室护士在患者就诊结束后，负责收集整理患者的门诊病历、检查检验报告、知情同意书、医嘱单等资料，并进行初步核对，确保资料齐全、完整。2.将整理好的资料按照一定顺序排列，放入专用的病历夹或资料袋中，送至门诊资料收纳处。3.门诊资料收纳处工作人员对回收的资料进行再次核对，确认无误后，按照日期、科室等分类存放于资料柜中。四、门诊资料存储与保管（一）存储方式1.采用纸质与电子相结合的存储方式。纸质资料应分类存放于专门的资料柜中，按照年份、月份、科室等顺序排列，便于查找。2.电子资料应存储于医院信息系统服务器中，建立完善的数据库，确保数据安全、可查询。（二）保管期限1.门诊病历：长期保存。2.检查检验报告：一般保存[X]年，特殊情况按照相关规定执行。3.知情同意书、医嘱单等：保存[X]年。4.收费票据：按照财务制度规定的期限保存。（三）保管要求1.资料柜应保持清洁、干燥、通风，防止资料受潮、发霉、虫蛀等。2.建立资料借阅登记制度，严格限制非授权人员查阅资料。如需查阅，应填写借阅申请表，经相关部门负责人批准后方可借阅，并在规定时间内归还。3.定期对资料进行清查盘点，确保资料数量准确、完整，发现问题及时处理。4.加强对存储设备的维护管理，定期进行数据备份，防止数据丢失。五、门诊资料查阅与借阅（一）查阅权限1.患者本人或其授权代理人可查阅本人门诊资料。查阅时，应提供有效身份证件，经门诊资料管理部门核实后，按照规定程序进行查阅。2.医疗机构内部工作人员因临床诊疗、科研教学等工作需要查阅门诊资料的，应填写查阅申请表，注明查阅目的、资料范围等，经所在科室负责人签字同意后，到门诊资料管理部门查阅。3.司法机关、行政部门等因工作需要查阅门诊资料的，应出具相关证明文件，经医院主管领导批准后，按照规定办理查阅手续。（二）查阅流程1.查阅申请人填写查阅申请表，提交至门诊资料管理部门。2.门诊资料管理部门工作人员根据查阅权限进行审核，审核通过后，为申请人提供相应的资料查阅服务。3.查阅人员应在指定地点查阅资料，不得擅自将资料带出。查阅过程中应爱护资料，不得涂改、损坏、丢失资料。4.查阅结束后，查阅人员应及时将资料归还门诊资料管理部门，工作人员核对无误后，在查阅申请表上签字确认。（三）借阅规定1.原则上不允许借阅门诊资料。确因特殊情况需要借阅资料的，应填写借阅申请表，详细说明借阅理由、借阅期限等，经所在科室负责人、门诊资料管理部门负责人及医院主管领导签字批准后方可借阅。2.借阅期限一般不超过[X]个工作日，如需延长借阅期限，应提前办理续借手续。3.借阅人员应妥善保管借阅的资料，不得转借他人，不得用于非授权用途。借阅期满后，应按时归还资料，如发现资料丢失、损坏等情况，应及时报告门诊资料管理部门，并承担相应责任。六、门诊资料保密与安全（一）保密措施1.加强对门诊资料管理人员的保密教育，提高保密意识，签订保密协议，明确保密责任。2.严格限制门诊资料的接触范围，对涉及患者隐私的资料进行加密存储和管理。3.在资料查阅、借阅过程中，严格遵守保密规定，不得泄露患者资料信息。4.对废弃的门诊资料进行妥善处理，按照规定进行销毁，防止资料信息泄露。（二）安全管理1.建立门诊资料安全管理制度，加强对资料存储场所的安全防范措施，安装必要的防盗、防火、防潮、防虫等设备。2.定期对资料存储设备进行检查维护，确保设备正常运行，防止因设备故障导致资料丢失或损坏。3.加强对门诊信息系统的安全管理，设置用户权限，定期进行数据备份和安全漏洞检测，防止数据被非法获取或篡改。七、门诊资料质量控制（一）质量标准1.门诊病历书写应符合《病历书写基本规范》等相关标准要求，内容完整、字迹清晰、逻辑严谨。2.检查检验报告应准确、规范，报告内容应包括检查检验项目、结果、结论等，并有报告医生签字确认。3.知情同意书应内容完整、表述清晰，患者或家属签字真实有效。4.医嘱单应开具规范，药物医嘱应注明药物名称、剂量、用法、用量等，检查检验医嘱应明确检查检验项目。（二）质量检查1.门诊资料管理部门定期对门诊资料进行质量检查，检查内容包括资料的完整性、准确性、规范性等。2.采用随机抽查的方式，抽取一定数量的门诊资料进行检查，并填写质量检查表。3.对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和工作人员，要求限期整改。（三）持续改进1.根据质量检查结果，分析存在的问题和原因，制定针对性的改进措施。2.定期对改进措施的实施效果进行评估，不断完善门诊资料质量控制体系，提高门诊资料质量。八、门诊资料信息化管理（一）信息系统建设1.建立完善的门诊资料信息化管理系统，实现门诊资料的电子化录入、存储、查询、统计分析等功能。2.信息系统应具备数据安全防护功能，防止数据泄露、丢失和篡改。3.与医院其他信息系统实现互联互通，共享患者信息，提高医疗服务协同性。（二）数据录入与维护1.各诊疗科室工作人员应及时、准确地将门诊资料录入信息系统，确保数据的实时性和准确性。2.定期对信息系统中的门诊资料进行维护，包括数据更新、备份等操作，保证系统数据的完整性和可用性。（三）信息利用1.利用门诊资料信息化管理系统，开展数据分析和统计工作，为医院管理决策、临床诊疗、科研教学等提供支