养老院医保制度规范

PAGE养老院医保制度规范一、总则（一）目的为加强养老院医保管理，规范医保服务行为，保障老年人的医疗权益，根据国家相关法律法规和医保政策，结合养老院实际情况，制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于本养老院所有享受医保待遇的老年人及相关工作人员。（三）基本原则1.严格执行国家医保政策法规，确保医保基金合理使用，维护医保基金安全。2.以老年人为中心，提供优质、高效、便捷的医保服务，满足老年人的医疗需求。3.规范医疗行为，保证医疗质量，确保老年人享受安全、有效的医疗服务。4.加强内部管理，强化监督检查，不断提高医保管理水平。二、医保管理职责分工（一）养老院医保管理领导小组成立以养老院院长为组长，副院长为副组长，各部门负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和管理养老院的医保工作，制定医保管理政策和制度，协调解决医保工作中的重大问题。（二）医保管理部门设立专门的医保管理部门，配备专职医保管理人员。负责具体组织实施医保管理工作，包括医保政策宣传、医保服务协议签订、医保费用结算、医保信息管理、医保监督检查等。（三）临床科室各临床科室是医保服务的直接提供者，负责按照医保政策和诊疗规范为老年人提供医疗服务，确保医疗质量和安全。科室主任是本科室医保工作的第一责任人，负责组织本科室人员学习医保政策，规范医疗行为，控制医保费用。（四）财务部门负责医保费用的核算、结算和财务管理，确保医保基金的准确支付和账目清晰。配合医保管理部门做好医保费用的统计分析工作。（五）信息部门负责医保信息系统的维护和管理，确保医保信息的安全、准确和及时传输。协助医保管理部门做好医保数据的统计分析工作。三、医保服务协议管理（一）签订医保服务协议养老院应与当地医保经办机构签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。协议签订后，应严格按照协议要求履行职责，为老年人提供规范的医保服务。（二）协议内容管理医保管理部门应定期对医保服务协议进行梳理和分析，确保协议条款得到有效执行。如发现协议内容存在问题或需要调整，应及时与医保经办机构沟通协商，签订补充协议或修订协议。（三）协议执行监督建立医保服务协议执行监督机制，定期对协议执行情况进行检查和评估。对违反协议的行为应及时进行纠正，并按照协议约定承担相应责任。四、医保政策宣传与培训（一）医保政策宣传1.定期组织开展医保政策宣传活动，通过宣传栏、宣传手册、讲座、微信公众号等多种形式，向老年人及工作人员宣传医保政策法规、医保报销流程、医保待遇标准等内容。2.在养老院显著位置张贴医保政策宣传海报，设置医保咨询服务台，为老年人提供现场咨询服务。（二）医保培训1.定期组织工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保服务协议、医保报销政策、医保信息系统操作等。培训方式可采用集中授课、网络培训、实地参观学习等多种形式。2.对新入职工作人员进行医保政策岗前培训，确保其熟悉医保工作流程和要求。3.鼓励工作人员自主学习医保政策，不断提高医保业务水平。五、医保就医管理（一）就医登记1.老年人就医前，应在养老院医保管理部门进行就医登记，填写《医保就医登记表》，提供个人基本信息、医保卡号、就医原因等相关信息。2.医保管理部门应及时审核老年人的就医登记信息，确保信息准确无误。如发现信息有误，应及时通知老年人进行更正。（二）转诊转院1.老年人因病情需要转诊转院的，应按照医保规定办理转诊转院手续。由主管医生填写《转诊转院申请表》，经科室主任审核、医保管理部门审批后，报医保经办机构备案。2.转诊转院应遵循逐级转诊原则，优先选择当地医保定点医疗机构。如因病情特殊需要转往外地医疗机构的，应严格按照医保政策规定办理相关手续。（三）就医结算1.老年人在医保定点医疗机构就医发生的医疗费用，按照医保报销政策进行结算。养老院应及时收集整理老年人的医疗费用票据、病历、检查检验报告等相关资料，报送医保管理部门审核。2.医保管理部门应认真审核医疗费用票据和相关资料，确保费用合理合规。审核通过后，按照医保结算流程与医保经办机构进行费用结算。3.对于医保报销后仍需个人承担的医疗费用，养老院应及时通知老年人或其家属进行缴纳。六、医保费用管理（一）费用预算1.医保管理部门应根据养老院老年人的医保参保情况、医疗需求和历史费用数据，制定年度医保费用预算。预算内容包括医保报销费用、个人自付费用、医保基金支付限额等。2.年度医保费用预算应报养老院医保管理领导小组审核批准后执行。在预算执行过程中，如因特殊情况需要调整预算，应按照规定程序进行审批。（二）费用控制1.建立医保费用控制机制，加强对医疗费用的监控和分析。定期对医保费用进行统计分析，对比预算执行情况，及时发现费用异常情况并采取措施进行控制。2.临床科室应严格按照医保诊疗规范和服务协议提供医疗服务，控制医疗费用不合理增长。严禁分解住院、挂床住院、过度医疗等违规行为。3.医保管理部门应加强对医保费用的审核把关，对不符合医保政策规定的费用不予报销。对发现的违规行为应及时进行纠正，并按照规定进行处理。（三）费用结算与支付1.医保管理部门应按照医保经办机构的要求及时办理医保费用结算手续。结算完成后，应将医保基金支付情况和个人自付费用情况及时反馈给养老院财务部门和相关科室。2.养老院财务部门应按照医保管理部门提供的结算信息，及时支付医保报销费用和个人自付费用。对医保基金支付的费用，应严格按照财务制度进行核算和管理。七、医保信息管理（一）信息系统建设1.养老院应建立完善的医保信息系统，实现医保就医登记、费用结算、信息查询、统计分析等功能的信息化管理。医保信息系统应与当地医保经办机构的信息系统实现对接，确保信息实时传输和共享。2.加强医保信息系统的安全管理，设置防火墙、加密技术等安全防护措施，防止医保信息泄露和被篡改。定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。（二）信息维护与更新1.医保管理部门应及时维护老年人的医保信息，包括个人基本信息、医保卡号、参保状态、就医记录等。如老年人的医保信息发生变更，应及时进行更新，并报送医保经办机构备案。2.定期对医保信息系统中的数据进行备份，防止数据丢失。同时，应按照医保经办机构的要求，及时上传和报送医保相关数据。（三）信息查询与统计1.为老年人及工作人员提供医保信息查询服务，方便其了解医保政策、就医记录、费用结算等情况。可通过医保信息系统、自助终端设备、微信公众号等多种方式进行查询。2.医保管理部门应定期对医保信息进行统计分析，生成医保统计报表。统计报表内容应包括医保参保情况、就医人次、医疗费用、医保报销比例等。通过统计分析，及时发现医保工作中存在的问题，为决策提供依据。八、医保监督检查（一）内部监督检查1.建立健全医保内部监督检查制度，定期对医保服务行为、医疗质量、费用控制等情况进行监督检查。检查方式可采用日常巡查、专项检查、定期抽查等多种形式。2.医保管理部门应加强对临床科室医保工作的监督检查，重点检查医疗行为是否规范、医保费用是否合理合规、医保信息是否准确等。对发现的问题应及时下达整改通知书，要求科室限期整改。3.定期召开医保工作会议，通报医保监督检查情况，分析存在的问题，研究制定改进措施。对医保工作表现突出的科室和个人进行表彰和奖励，对违反医保规定的行为进行严肃处理。（二）接受外部监督1.积极配合医保经办机构的监督检查工作，如实提供医保相关资料和信息。对医保经办机构提出的问题和整改要求，应认真落实，及时反馈整改情况。2.接受社会监督，设立举报电话和邮箱，接受老年人、家属及社会各界对医保工作的投诉举报。对举报内容应及时进行调查核实，如情况属实，应按照规定进行处理，并将处理结果及时反馈给举报人。九、医保违规处理（一）违规行为界定1.明确医保违规行为的界定标准，包括但不限于分解住院、挂床住院、过度医疗、虚开药品和诊疗项目、串换药品和诊疗项目、伪造医疗文书等。2.对医保违规行为的界定应依据国家医保政策法规、医保服务协议及相关诊疗规范进行。（二）违规处理措施1.对于发现的医保违规行为，应视情节轻重给予相应的处理措施。处理措施包括警告、限期整改、暂停医保服务、追回违规费用、罚款等。2.对违反医保规定的工作人员，应按照养老院内部管理制度进行严肃处理，包括批评教育、绩效考核扣分、辞退等。对涉嫌违法犯罪的，应依法移交司法机关处理。（三）违规申诉与处理1.如养老院或工作人员对医保违规处理结果有异议，可在规定时间内提出申诉。申诉应提交书面申