艾滋病抗病毒治疗与机会性感染预防指南

艾滋病抗病毒治疗与机会性感染预防指南艾滋病病毒（HIV）感染的全程管理以抗病毒治疗（ART）为核心，结合机会性感染（OIs）的精准预防，是改善患者生存质量、降低疾病进展风险的关键策略。以下从抗病毒治疗的规范实施、机会性感染的分层预防及特殊人群管理三个维度展开具体实践指导。一、抗病毒治疗的规范实施（一）治疗启动时机与评估当前全球指南共识强调HIV感染者确诊后应尽快启动抗病毒治疗（"Test&Treat"策略），无需等待CD4+T淋巴细胞（以下简称CD4）计数下降。启动前需完成基线评估，包括：-免疫学指标：CD4计数及百分比（反映免疫功能状态）；-病毒学指标：HIV病毒载量（VL，基线水平影响治疗方案选择及疗效预判）；-合并感染筛查：乙肝（HBV）、丙肝（HCV）、梅毒、结核（TB）等（避免药物相互作用及肝毒性叠加）；-器官功能评估：肝肾功能（ALT、AST、肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）、血脂（ART可能影响代谢）、尿常规（警惕肾小管损伤）；-妊娠状态（针对育龄女性）：部分药物存在妊娠风险等级（如依法韦仑为D类，妊娠早期禁用）。对于已出现机会性感染的患者，需优先控制急性感染（如结核活动期、严重肺孢子菌肺炎），待病情稳定（通常2-4周）后启动ART，避免免疫重建炎症综合征（IRIS）加重原有感染。（二）一线治疗方案选择与调整目前国内外指南推荐以整合酶链转移抑制剂（INSTI）为基础的联合方案（INSTI+2种核苷类逆转录酶抑制剂，NRTI）作为一线首选，因其高效、低耐药屏障、不良反应少的优势。具体方案选择需结合患者个体特征：1.多替拉韦（DTG）+拉米夫定（3TC）/恩曲他滨（FTC）+替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或替诺福韦二吡呋酯（TDF）-DTG对HIV-1野生株及大部分耐药株（如NNRTI耐药）有效，每日1次给药，药物相互作用少；-TAF肾毒性及骨密度影响低于TDF，适用于肾功能不全（eGFR≥30ml/min）或骨量减少患者；-3TC/FTC为骨干药物，需注意HBV合并感染者需长期使用（避免HBV反弹）。2.拉替拉韦（RAL）+3TC/FTC+TAF/TDF-RAL需每日2次给药，适用于DTG不耐受（如神经精神症状）或妊娠中晚期患者（妊娠B类药物）；-需监测RAL的肌酸激酶（CK）水平，警惕肌病风险（发生率＜1%）。特殊情况调整：-HBV合并感染：避免选择替比夫定、恩替卡韦等重叠耐药屏障药物，推荐TDF或TAF（同时抗HBV）；-HCV合并感染：优先选择不影响DAA（直接抗病毒药物）代谢的ART方案（如DTG+3TC+TAF）；-妊娠早期（前12周）：首选DTG（最新研究显示妊娠早期使用DTG无显著致畸风险）或RAL（B类），避免EFV（D类）；-肾功能不全（eGFR＜30ml/min）：停用TDF，换用TAF（无需调整剂量）或阿巴卡韦（ABC，需HLA-B5701筛查）。（三）疗效监测与失败处理1.病毒学监测：治疗后4-8周检测VL，若未下降≥1log10copies/ml提示可能存在原发耐药或依从性差；12-24周需达到VL＜20-50copies/ml（检测下限）。持续VL≥50copies/ml定义为病毒学失败，需：-排除检测误差（重复检测）；-评估用药依从性（通过用药日记、电子药盒或患者自述）；-进行耐药基因检测，根据结果调整方案（换用未使用过的INSTI或蛋白酶抑制剂，如达芦那韦+考比司他）。2.免疫学监测：治疗后每3-6个月检测CD4计数，若治疗2年后CD4仍＜350cells/μl，需评估是否存在隐性感染（如巨细胞病毒、EB病毒）或免疫重建不良（可能需延长监测频率）。3.安全性监测：-肾功能：每6-12个月检测肌酐、eGFR（使用CKD-EPI公式），TDF使用者需监测尿β2微球蛋白（早期肾小管损伤指标）；-骨代谢：每12个月检测骨密度（DXA），TDF或低体重患者可补充维生素D（800-1000IU/日）及钙剂；-代谢指标：每6-12个月检测血脂（LDL-C、TG）、血糖（DM患者需加强监测）；-神经精神症状：DTG相关头痛、失眠发生率约5-10%，通常2周内缓解，持续严重者需换用RAL。二、机会性感染的分层预防策略HIV感染者因免疫功能受损（尤其CD4＜200cells/μl）易发生机会性感染，预防需根据CD4计数、既往感染史及暴露风险分层实施。（一）一级预防（未感染时的预防）1.肺孢子菌肺炎（PCP）-触发阈值：CD4＜200cells/μl或出现口腔念珠菌病（鹅口疮）；-预防方案：复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）1片（含SMZ800mg+TMP160mg）每日1次，或3次/周；-不耐受替代：氨苯砜（100mg/日）+乙胺嘧啶（25mg/周）+亚叶酸（10mg/周），或阿托伐醌（1500mg/日）；-终止时机：ART后CD4持续＞200cells/μl≥3个月，且VL持续抑制。2.弓形虫脑病-触发阈值：CD4＜100cells/μl且弓形虫IgG阳性（既往感染史）；-预防方案：SMZ-TMP1片/日（与PCP预防重叠，无需额外用药）；-替代方案：乙胺嘧啶（50mg/周）+磺胺嘧啶（500mgbid）+亚叶酸（10mg/周）；-终止时机：ART后CD4持续＞200cells/μl≥3个月。3.巨细胞病毒（CMV）感染-触发阈值：CD4＜50cells/μl且CMVIgG阳性（潜在活动风险）；-预防方案：更昔洛韦（5mg/kgbid，静脉）或缬更昔洛韦（900mg/日，口服）仅用于CMV视网膜炎高风险者（如CD4＜50且CMVDNA阳性）；-常规不推荐普遍预防，重点监测症状（视力模糊、视野缺损）及CMVDNA载量（每3个月检测）。4.结核（TB）-所有HIV感染者均需筛查TB（结核菌素试验TST或γ-干扰素释放试验IGRA），胸片异常者行痰涂片/培养；-潜伏结核感染（LTBI）预防：异烟肼（INH）300mg/日+维生素B6（50mg/日），疗程9个月；或利福喷汀（900mg）+异烟肼（900mg）每周1次，疗程12周（需评估肝酶）；-活动性TB需启动抗结核治疗（2HRZE/4HR方案），并与ART同步（重症患者抗结核2周后启动ART）。（二）二级预防（感染后的预防复发）1.隐球菌脑膜炎-诱导期（2周）：两性霉素B（0.7-1mg/kg/日）+氟胞嘧啶（100mg/kg/日）；-巩固期（8周）：氟康唑（400mg/日）；-维持期（至免疫重建）：氟康唑（200mg/日）；-终止时机：ART后CD4持续＞100cells/μl≥6个月且VL抑制。2.鸟分枝杆菌复合群（MAC）感染-触发阈值：CD4＜50cells/μl（无论既往感染史）；-预防方案：克拉霉素（500mgbid）或阿奇霉素（1200mg/周）；-已感染者需联合治疗（克拉霉素+乙胺丁醇+利福布汀），维持期至CD4＞100cells/μl≥6个月。3.复发性口腔/食管念珠菌病-急性感染治疗：氟康唑（100-200mg/日），疗程7-14天；-预防方案：氟康唑（100mg/周）或伊曲康唑（200mg/周），至CD4＞200cells/μl≥3个月。三、特殊人群管理要点（一）儿童患者-治疗启动：所有HIV感染儿童（无论年龄、CD4水平）均应立即启动ART；-药物选择：婴幼儿（＜3岁）首选阿巴卡韦（ABC）+3TC+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r），或DTG（体重≥10kg）+3TC+TAF（体重≥20kg）；-剂量调整：按体重/体表面积计算（如DTG：10-14kg用5mg，14-20kg用10mg，≥20kg用25mg）；-机会性感染预防：PCP预防起始于CD4＜500cells/μl（1岁以下）或＜200cells/μl（1-5岁），方案同成人（SMZ-TMP按体表面积调整剂量）。（二）妊娠与哺乳期女性-妊娠全程：推荐以DTG为基础的方案（最新WHO指南更新DTG为妊娠优选），避免EFV（妊娠早期致畸风险）；-分娩期：确保VL＜50copies/ml（降低母婴传播风险至＜1%），未抑制者需剖宫产；-哺乳期：提倡人工喂养，若无法避免母乳喂养，母亲需持续ART至断奶，婴儿出生后4-6周内服用奈韦拉平（NVP）预防。（三）合并症管理-慢性肾病（CKD）：避免使用TDF（换用TAF或ABC），监测eGFR（每3个月），蛋白尿＞1g/日需肾活检；-肝病：HBV合并感染需选择TAF/TDF（同时抗HBV），避免单用3TC/FTC（HBV耐药风险）；HCV合并感染优先使用泛基因型DAA（如索磷布韦/维帕他韦），与ART无显著相互作用；-心血管疾病（CVD）风险：吸烟、高脂血症患者需控制危险因素（戒烟、他汀类药物），避免使用阿扎那韦（增加间接胆红素）。四、患者教育与长期随访1.依从性强化：通过用药提醒工具（手机闹钟、药盒）、简化给药方案（每日1次）、心理支持（同伴教育、心理咨询）提高依从性（需＞95%以避免耐药）；2.症状监测指导：教会患者识别机会性感染早期症状（如发热＞38℃持续2周、咳嗽＞2周、视力模糊、头痛伴呕吐），及时就诊；3.随访计划：-治疗初期（0-3个月）：每2-4周随访，监