艾滋病相关性心血管疾病诊疗指南(2025年版)

艾滋病相关性心血管疾病诊疗指南(2025年版)HIV感染与心血管系统的相互作用机制复杂，随着抗逆转录病毒治疗（ART）的广泛应用，HIV感染者生存期显著延长，心血管疾病（CVD）已成为该人群非艾滋病相关死亡的主要原因之一。本指南基于近年临床研究证据及循证医学原则，系统阐述HIV相关性心血管疾病（HIV-CVD）的诊疗核心要点，涵盖流行病学特征、病理机制、临床表现、诊断评估、治疗策略及长期管理。一、流行病学特征与危险因素HIV感染者CVD风险较普通人群高30%-50%，且呈年轻化趋势。美国多中心队列研究（D:A:D）数据显示，HIV感染者心肌梗死（MI）年发生率为0.2%-0.5%，是未感染者的1.5-2.2倍；心力衰竭（HF）发生率为普通人群的2-3倍，心包疾病检出率约5%-15%。核心危险因素分为三类：1.HIV相关因素：慢性HIV感染导致的持续免疫激活（如CD8+T细胞活化、高敏C反应蛋白（hs-CRP）升高）、病毒直接损伤（HIV蛋白gp120、Tat诱导内皮功能障碍）、CD4+T细胞计数＜200个/μL或CD4/CD8比值倒置（＜0.4）与CVD风险正相关。2.ART相关因素：蛋白酶抑制剂（PI）类药物（如洛匹那韦/利托那韦）可引起血脂异常（总胆固醇、甘油三酯升高）、胰岛素抵抗；部分非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）如依非韦伦可能影响脂代谢；整合酶抑制剂（INSTI）如多替拉韦（DTG）、比克替拉韦（BIC）对代谢影响较小，但长期使用需监测肾功能。3.传统危险因素：吸烟（HIV感染者吸烟率约40%-60%，为普通人群2倍）、高血压（患病率25%-35%）、糖尿病（ART相关脂肪代谢障碍或PI类药物诱发）、肥胖（BMI≥30者占15%-25%）及家族史。二、病理机制HIV-CVD的发生是多因素协同作用的结果，核心机制包括：1.病毒直接损伤：HIV包膜糖蛋白gp120通过与血管内皮细胞CXCR4/CCR5受体结合，诱导氧化应激和炎症因子（TNF-α、IL-6）释放，破坏内皮完整性；病毒蛋白Tat可促进平滑肌细胞增殖，加速动脉粥样硬化斑块形成。2.慢性免疫激活：HIV感染导致肠道屏障受损，内毒素（LPS）入血激活单核-巨噬细胞，释放sCD14、sCD163等炎症标志物，持续的低水平炎症状态（hs-CRP＞3mg/L）促进血管内皮功能障碍及斑块不稳定。3.代谢异常：PI类药物通过抑制胆固醇转运蛋白（ABCA1）减少高密度脂蛋白（HDL）合成，同时抑制脂蛋白脂酶活性，导致甘油三酯（TG）升高；NNRTI类药物可能通过影响胰岛素信号通路诱发胰岛素抵抗。4.机会性感染与肿瘤：巨细胞病毒（CMV）、弓形虫等感染可直接侵犯心肌或心包；卡波西肉瘤（KS）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）累及心脏时可引起心包积液、心肌浸润。三、临床表现与分型HIV-CVD临床表现多样，需结合HIV感染阶段及ART状态综合判断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）：HIV感染者CAD发病年龄较普通人群早5-10年，女性患者比例更高（约30%vs普通人群15%）。症状多不典型，约40%表现为不典型胸痛（闷胀感、烧灼感）或无症状心肌缺血，易漏诊；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）比例较低（约20%vs普通人群40%），更多表现为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或不稳定型心绞痛。2.心力衰竭（HF）：HIV相关HF分为两类：①HIV心肌病：病毒直接侵犯心肌或免疫介导损伤，表现为左室收缩功能不全（LVEF＜40%），超声可见心肌弥漫性运动减弱；②继发性HF：由长期高血压、糖尿病或ART药物（如阿巴卡韦可能增加心肌损伤风险）引起，以射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）多见（LVEF≥50%，左室舒张功能障碍）。3.心包疾病：以心包积液最常见（占HIV相关心包疾病的80%），多为少量至中量（心包腔液深＜20mm），通常无症状；大量积液（＞20mm）或快速增长时可出现心包压塞（颈静脉怒张、奇脉、低血压）。病因包括机会性感染（结核、CMV）、肿瘤（KS、NHL）及HIV本身的炎症反应。4.心律失常：HIV感染者室性早搏（PVC）发生率约15%-20%，房颤（AF）风险较普通人群高2倍，可能与心肌纤维化、自主神经功能紊乱及ART药物（如PI类抑制CYP3A4，影响胺碘酮代谢）相关。QT间期延长（QTc＞450ms）需警惕，尤其是合并使用大环内酯类抗生素（克拉霉素）或抗真菌药（伏立康唑）时。四、诊断评估（一）风险分层与筛查所有HIV感染者应在首次就诊及每年随访时进行CVD风险评估，推荐使用改良的“D:A:D风险评分”（结合年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、血脂、CD4计数、病毒载量、ART方案及治疗时间）。低风险（10年CVD风险＜10%）：常规年度筛查；中风险（10%-20%）：增加颈动脉超声（IMT≥0.9mm或斑块）或冠状动脉钙化积分（CACS≥100分）；高风险（＞20%）：直接行冠状动脉CT血管造影（CCTA）或运动负荷试验。（二）实验室检查1.炎症与免疫标志物：hs-CRP（＞3mg/L提示高炎症状态）、sCD14（反映单核细胞激活，与动脉粥样硬化进展相关）、BNP/NT-proBNP（HF诊断及预后评估）。2.代谢指标：空腹血脂（总胆固醇、LDL-C、HDL-C、TG）、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c），注意ART药物对血脂的影响（如PI类药物可使TG升高20%-50%）。3.HIV相关指标：病毒载量（需持续抑制至＜20拷贝/mL）、CD4计数（目标值＞500个/μL）、CD4/CD8比值（目标＞0.8）。（三）影像学检查1.超声心动图（TTE）：为基础检查，评估心脏结构（左室射血分数LVEF、室壁厚度）、心包积液（半定量分级）及瓣膜功能；经食管超声（TEE）对少量心包积液或心内占位（如KS）更敏感。2.冠状动脉影像学：CCTA用于CAD筛查（钙化积分＞400分或狭窄＞50%需转诊心导管）；冠状动脉造影（CAG）为诊断金标准，适用于中高风险或有心肌缺血症状者。3.心肌活检：仅用于不明原因的扩张型心肌病（排除CMV、弓形虫感染或药物毒性），需严格评估出血风险（血小板＞50×10⁹/L）。五、治疗策略（一）ART方案优化优先选择对代谢影响小、药物相互作用少的方案：-一线推荐：INSTI（DTG、BIC）+双核苷类似物（如恩曲他滨+替诺福韦艾拉酚胺TAF），DTG对血脂无显著影响，TAF肾毒性低于替诺福韦二吡呋酯（TDF）。-PI类药物使用：仅用于耐药或特殊情况（如妊娠），需监测血脂（每3个月），必要时加用贝特类（非诺贝特）或ω-3脂肪酸（≥2g/d）控制TG。-NNRTI类调整：依非韦伦（EFV）若导致血脂异常，可换用利匹韦林（RPV，对代谢影响小，但需空腹服用且CD4＞200个/μL）。（二）心血管疾病特异性治疗1.CAD管理：-抗血小板治疗：阿司匹林（75-100mg/d）用于10年CVD风险＞10%者；急性冠脉综合征（ACS）患者需联合替格瑞洛（90mgbid）或氯吡格雷（75mgqd），注意替格瑞洛与DTG无显著相互作用，而氯吡格雷经CYP2C19代谢，与PI类药物（利托那韦为CYP3A4抑制剂，不影响CYP2C19）合用无需调整剂量。-调脂治疗：LDL-C目标值＜1.8mmol/L（70mg/dL），首选高强度他汀（如瑞舒伐他汀20mgqn），避免使用洛伐他汀（与利托那韦合用增加肌病风险）；若LDL-C未达标，加用依折麦布（10mgqd）；高TG（＞5.6mmol/L）需优先使用非诺贝特（200mgqd）预防胰腺炎。-血运重建：PCI为首选，推荐使用药物洗脱支架（DES）；CABG适用于多支病变或左主干病变，围术期需维持病毒学抑制（术前病毒载量＜20拷贝/mL）。2.HF治疗：-射血分数降低的HF（HFrEF）：遵循“新四联”方案（ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i）。注意：ACEI与TDF合用需监测血肌酐（SCr）；β受体阻滞剂（如美托洛尔）与EFV合用可能增加心动过缓风险；SGLT2i（达格列净10mgqd）可改善代谢，适用于合并糖尿病者。-射血分数保留的HF（HFpEF）：以控制血压（目标＜130/80mmHg）、血糖及利尿剂（呋塞米20-40mgqd）缓解症状为主，避免容量超负荷。3.心包疾病：-无症状少量积液：密切观察（每3个月TTE），无需穿刺；-大量积液或压塞：立即心包穿刺引流（首次抽液≤500mL），送检常规、生化、病原学（抗酸染色、CMVPCR）及细胞学（排除肿瘤）；-结核性心包炎：规范抗结核治疗（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，疗程12个月），早期加用泼尼松（0.5mg/kg/d，4-6周渐减）减少心包缩窄风险。4.心律失常：-房颤：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分需抗凝（华法林INR2-3或新型口服抗凝药NOACs如达比加群110mgbid，注意利托那韦为P-gp抑制剂，达比加群剂量需减半）；-QT间期延长：停用可疑药物（如克拉霉素），纠正低钾血症（血钾≥4.0mmol/L），监测心电图（QTc＜500ms）。六、长期管理与随访（一）多学科协作建立感染科-心内科-营养科-心理科联合门诊，制定个体化管理方案：-感染科：监测病毒载量、CD4计数，调整ART方案；-心内科：评估CVD风险，优化心血管药物；-营养科：指导低饱和脂肪（＜7%总热量）、高纤维饮食（25-30g/d），限制酒精（男性＜25g/d，女性＜15g/d）；-心理科：干预抑郁/焦虑（PHQ-9评分≥10分需药物治疗），改善治疗依从性。（二）生活方式干预-戒烟：通过尼古丁替代疗法（NRT）或伐尼克兰（1mgbid）辅助，目标6个月内戒烟率＞50%；-运动：心功能Ⅰ-Ⅱ级者推荐中等强度有氧运动（每周150分钟，如快走、游泳），避免剧烈运动（如竞技体育）；-体重管理：BMI控制在18.5-24.9kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm。（三）随访计划-低风险患者：每年1次CVD风险评估（D:A:D评分）、血脂（TC+LDL-C+HDL-C+TG）、hs-CRP、TTE；-中风险患者：每6个月1次血脂、BNP，每年1次CCTA或颈动脉超声；-高风险/已确诊CVD患者：每3个月随访心内科，监测LVEF（HFrEF患者每6个月TTE）、INR/NOACs浓度（房颤患者），ART方案调整后2周内复查病毒载量。七、特殊人群管理1.妊娠HIV感染者：选择妊娠安全且CVD风险低的方案（如齐多夫定+拉米夫定+DTG），避免TDF（妊娠中晚期可能增加肾损伤风险）；孕期监测血压（每2周）、血脂（妊娠24-28周），产后6周评估CVD风险。2.老年HIV感染者（＞65岁）：关注共病（如慢性肾病、关节炎），简化用药（避免≥5种心血管药物），调整他汀剂量（瑞舒伐他汀≤10m