膀胱结石诊疗指南(2025年版)

膀胱结石诊疗指南(2025年版)膀胱结石是泌尿系统常见疾病，其诊疗需结合病因分析、临床表现及个体化治疗策略。随着微创技术发展及对结石形成机制研究的深入，2025年版诊疗建议在强调精准诊断与综合管理的基础上，进一步优化了治疗路径，以下从核心环节展开详述。一、流行病学与病因学特征膀胱结石可分为原发性与继发性两类。原发性膀胱结石多见于发展中国家或经济欠发达地区，好发于5岁以下儿童，与低蛋白饮食、营养不良导致的尿液中枸橼酸盐及抑制晶体沉淀物质减少密切相关。近年来，随着生活水平提升，原发性膀胱结石发病率显著下降，但在部分偏远地区仍有散发病例。继发性膀胱结石占临床病例的90%以上，其形成与下尿路梗阻、膀胱功能异常及代谢紊乱直接相关。下尿路梗阻是最主要诱因，以老年男性前列腺增生（BPH）最为常见，约60%的BPH患者可继发膀胱结石。梗阻导致膀胱残余尿量增加（>50ml时风险显著升高），尿液滞留浓缩，晶体物质（如草酸钙、磷酸铵镁）易沉积成核；尿道狭窄、膀胱颈硬化（女性多见）或膀胱憩室（约15%的憩室患者合并结石）同样可造成尿液引流不畅。神经源性膀胱（如脊髓损伤、糖尿病神经病变）因膀胱逼尿肌收缩无力或尿道括约肌协同失调，导致残余尿增多及反复感染，是中青年患者继发性结石的重要病因。代谢异常方面，高尿酸血症（血尿酸>420μmol/L时尿酸结石风险增加3倍）、胱氨酸尿症（常染色体隐性遗传，尿胱氨酸排泄>300mg/24h）及原发性高草酸尿症（草酸盐排泄>40mg/24h）患者，尿液中相应成分过饱和，易形成尿酸结石或胱氨酸结石。此外，长期留置导尿管、膀胱内异物（如缝线、支架碎片）可作为结石核心，促进晶体附着生长；变形杆菌、克雷伯菌等产脲酶细菌感染时，分解尿素产生氨，使尿液pH>7.2，促使磷酸铵镁（感染性结石主要成分）快速沉积。二、临床表现与评估要点膀胱结石的典型症状为排尿中断伴剧烈尿痛，患者常需改变体位（如蹲坐、跳跃）以恢复排尿，此特征对诊断具有提示意义。结石刺激膀胱黏膜可引起肉眼或镜下血尿（约80%患者出现），多为终末血尿；合并感染时出现尿频、尿急、脓尿，严重者伴发热、腰痛（提示上尿路感染）。儿童患者因表述不清，常表现为哭闹、手抓会阴部或排尿时下肢扭曲；老年患者因合并BPH，症状易被尿频、排尿困难掩盖，需警惕。体格检查无特异性，部分患者可触及下腹部压痛，巨大结石（直径>5cm）经直肠或阴道指检可能触及硬性包块。需重点评估下尿路梗阻体征：男性检查前列腺大小、质地及中央沟是否存在；女性注意尿道口形态、膀胱颈是否抬高；神经源性膀胱患者需行神经系统查体（如会阴部感觉、肛门括约肌张力）及残余尿量测定（超声或导尿法，正常<50ml）。三、诊断路径与关键技术（一）影像学检查超声检查为首选初筛手段，可清晰显示膀胱内强回声光团（后方伴声影），并随体位变动而移动。超声还可评估膀胱壁厚度（>3mm提示慢性梗阻）、残余尿量及前列腺体积（经直肠超声更准确），对合并膀胱憩室者需多角度扫查以避免漏诊。但超声对<3mm的结石或位于膀胱三角区的小结石敏感性较低，需结合其他检查。X线平片（KUB）可显示含钙结石（草酸钙、磷酸钙），但尿酸结石（占膀胱结石的10%-15%）、胱氨酸结石及纯尿酸铵结石因密度低不显影，故KUB阴性不能排除结石。CT平扫是目前最敏感的影像学方法，可检出所有成分的结石（包括<2mm的微结石），并通过CT值初步判断成分（草酸钙结石CT值>1000HU，尿酸结石<600HU）。同时可清晰显示膀胱壁增厚、憩室、前列腺增生程度（前列腺体积=0.52×前后径×左右径×上下径）及上尿路扩张情况（肾盂分离>10mm提示梗阻），为制定手术方案提供关键信息。（二）膀胱镜检查作为诊断金标准，膀胱镜可直接观察结石大小、数量、形态（草酸钙结石表面粗糙呈桑椹样，尿酸结石光滑呈黄色）及位置（是否嵌顿于憩室口），同时评估膀胱黏膜病变（充血、滤泡增生、乳头状瘤）、尿道狭窄部位及前列腺中叶突入膀胱程度（分度：Ⅰ度<1cm，Ⅱ度1-2cm，Ⅲ度>2cm）。对于超声或CT难以明确的小结石（<5mm）或怀疑合并膀胱肿瘤者（如血尿持续不缓解），膀胱镜检查为必要手段。（三）实验室检查尿常规可见红细胞（+~+++），合并感染时白细胞（+~+++）及细菌数升高；尿培养可明确致病菌（变形杆菌占感染性结石病例的50%以上），指导抗生素选择。血生化需检测肾功能（血肌酐、尿素氮）评估梗阻对肾功能的影响；血尿酸（SUA）、血胱氨酸水平及24小时尿钙、尿草酸、尿尿酸定量有助于分析代谢异常（如高尿酸尿症定义为尿尿酸>750mg/24h）。结石成分分析（通过术后结石标本或碎石颗粒）是制定预防方案的核心依据，推荐所有手术患者常规进行（红外光谱法或X线衍射法，准确率>95%）。四、治疗策略与技术选择治疗原则为去除结石、解除病因、预防复发。需根据结石大小、数量、成分、合并疾病及患者全身状况制定个体化方案。（一）非手术治疗仅适用于直径<0.6cm、表面光滑、无下尿路梗阻的纯尿酸结石或胱氨酸结石患者。治疗关键为增加尿量（每日饮水2500-3000ml，保持尿量>2000ml）及调整尿液pH：尿酸结石需碱化尿液（目标pH6.5-7.0），可口服枸橼酸氢钾钠（起始剂量3-6g/d，分3次服用，监测尿pH避免>7.2以防磷酸盐沉淀）；胱氨酸结石需碱化至pH>7.5（因胱氨酸在pH>7.5时溶解度显著增加），同时口服D-青霉胺（0.5-1.0g/d，需监测血常规及肝功能）或α-巯丙酰甘氨酸（0.5-1.0g/d，副作用较少）。合并感染时需根据尿培养结果使用敏感抗生素（如大肠埃希菌首选头孢克肟0.1gbid，疗程7-10天）。非手术治疗需每2周复查超声，若4周后结石无缩小或下移，应及时转为手术。（二）手术治疗1.经尿道膀胱结石碎石取石术（TURBL）为首选术式，适用于绝大多数膀胱结石（直径≤4cm），尤其合并下尿路梗阻需同期处理者（如BPH、尿道狭窄）。-设备选择：钬激光（波长2140nm，组织穿透深度<0.5mm，安全性高）为首选能量源，可高效粉碎各种成分结石（包括胱氨酸结石），碎石颗粒<2mm便于冲出；气压弹道碎石（利用压缩气体推动金属探针冲击结石）成本低，适用于硬韧结石（如草酸钙结石），但需避免过度用力导致膀胱穿孔；超声碎石可同步负压吸引碎石屑，减少冲洗液吸收，适合大结石（>3cm）。-操作要点：患者取截石位，经尿道置入输尿管镜（F8/9.8）或膀胱镜（F24），观察结石全貌后，从结石边缘开始碎石（避免中心爆破导致碎片飞溅），较大碎片（>5mm）需进一步击碎至<2mm。碎石过程中保持低压灌注（灌注液高度距手术台<60cm），防止水中毒。合并BPH者，碎石后同期行前列腺等离子电切术（TURP）；尿道狭窄者行冷刀内切开术。-术后管理：常规留置F18-20三腔导尿管，持续膀胱冲洗24-48小时（冲洗液温度25-30℃，避免低温刺激膀胱痉挛），观察冲洗液颜色（淡红色为正常，鲜红色提示活动性出血，需加快冲洗并调整导尿管位置）。术后2-3天复查超声，确认无结石残留后拔管。2.开放手术（耻骨上膀胱切开取石术）适用于结石直径>4cm（尤其是>6cm）、多发结石（>10枚）合并膀胱憩室（需同期切除憩室）、膀胱肿瘤（需取活检或切除）或经尿道手术失败（如尿道严重狭窄无法置镜）的患者。手术经耻骨上横切口进入膀胱，切开膀胱前壁后直接取出结石（注意检查憩室及膀胱各壁避免残留），合并憩室者沿憩室颈部环形切除，黏膜层间断缝合关闭膀胱（使用可吸收线），耻骨后间隙放置引流管（术后24-48小时拔除）。术后留置导尿管7-10天，鼓励早期下床活动预防深静脉血栓。3.腹腔镜膀胱取石术为微创替代方案，适用于不愿接受开放手术但经尿道手术难度大的患者（如过度肥胖、髋关节强直无法取截石位）。采用脐下及左右髂前上棘内侧三孔法，分离膀胱前间隙后切开膀胱壁（1-2cm小切口），取出结石后缝合膀胱（双层连续缝合）。与开放手术相比，腹腔镜手术创伤小、恢复快（术后2-3天出院），但技术要求较高，需术者具备熟练的腹腔镜操作经验。五、特殊人群管理（一）儿童膀胱结石多为原发性，与营养不良相关（血清白蛋白<35g/L者风险增加2倍）。治疗需兼顾结石清除与营养支持：结石直径<2cm者可尝试经尿道输尿管镜碎石（使用F6/7.5细镜）；>2cm者首选开放手术（因儿童尿道狭窄风险高，经尿道操作易损伤）。术后需调整饮食（增加动物蛋白摄入至1-2g/kg/d），监测血清白蛋白及24小时尿枸橼酸（目标>320mg/d，不足时口服枸橼酸钾1-2mmol/kg/d）。（二）神经源性膀胱结石核心是改善膀胱排空，降低残余尿（目标<50ml）。结石清除后需定期间歇导尿（4-6次/天），避免长期留置导尿管（每4周更换一次，感染时需提前）。合并逼尿肌过度活动者，口服索利那新（5mgqd）或米拉贝隆（25mgqd）抑制膀胱收缩；残余尿持续>100ml者，考虑膀胱扩大术或自体神经调节（如骶神经电刺激）。（三）女性膀胱结石常因膀胱颈梗阻（膀胱颈抬高>1cm）或尿道憩室（约10%的女性憩室合并结石）引起。经尿道碎石后需评估膀胱颈功能，梗阻明显者行膀胱颈电切术（切除5点、7点方向组织至环状纤维）；尿道憩室需经阴道切开憩室壁，取石后缝合憩室口（避免损伤尿道括约肌）。六、术后随访与复发预防术后3个月为复发高峰，需建立长期随访体系。-短期随访（术后1-3个月）：术后1个月复查超声（或CT）评估结石残留，尿常规监测感染；术后3个月复查24小时尿代谢（钙、草酸、尿酸、枸橼酸）及血尿酸，明确复发风险因素。-长期随访（术后每年）：无复发者每年超声检查；复发高危患者（尿酸结石、感染性结石或代谢异常未纠正者）每6个月复查超声及尿代谢。复发预防关键在于控制基础疾病与调整代谢状态：-下尿路梗阻：BPH患者术后长期口服坦索罗辛（0.2mgqn）联合非那雄胺（5mgqd），维持前列腺体积<30ml；尿道狭窄患者每3-6个月行尿道扩张（至F24）。-代谢异常：尿酸结石患者低嘌呤饮食（限制动物内脏、海鲜，每日嘌呤摄入<200mg），SUA控制<360μmol/L（痛风患者<300μmol/L）；草酸钙