伦理审查知情同意书样本

伦理审查知情同意书样本本文件旨在向您充分说明参与“社区心理健康支持模式干预效果研究”的相关信息，帮助您在完全理解的基础上自主决定是否参与。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向研究团队提出，我们将为您解答直至您完全明白。一、研究基本信息本研究由XX大学公共卫生学院发起，主要研究者为李XX教授（心理学博士，从事社区心理健康研究15年），研究团队成员包括3名心理学硕士、2名社会工作师及1名数据分析师。研究已通过XX大学伦理审查委员会审批（伦理批号：2023-05-01），审批日期为2023年5月15日。二、研究背景与目的近年来，社区居民心理健康问题日益受到关注。据2022年《中国社区心理健康蓝皮书》显示，35岁至55岁成年人群中，约28%存在不同程度的焦虑或抑郁倾向，但仅12%主动寻求专业帮助。传统心理健康服务多集中于医疗机构，社区层面的支持模式尚不完善。本研究旨在探索“社区工作者-志愿者-专业咨询师”三方联动的心理健康支持模式（以下简称“新模式”）对缓解居民心理压力、提升心理韧性的实际效果，为推广可复制的社区心理健康服务提供科学依据。三、您需要参与的研究活动若您同意参与，将作为研究对象进入以下流程（全程预计持续6个月）：第一阶段（第1-2周）：基线评估您需完成2份问卷：1份《一般情况调查表》（内容涉及年龄、职业、家庭结构等基本信息，约10题，填写时间5分钟）；1份《心理健康状况自评量表》（包含20个条目，评估近期焦虑、抑郁、睡眠质量等，填写时间8-10分钟）。同时，研究团队将与您进行1次约20分钟的半结构化访谈，重点了解您当前的心理压力来源及已使用的应对方式（访谈内容将全程录音，结束后由研究者当场整理成文字并删除录音）。第二阶段（第3-20周）：干预实施您将被随机分配至“新模式组”或“常规组”（两组比例约1:1）。若分配至新模式组，您将获得：①每月1次由社区工作者主导的小组心理沙龙（每次1.5小时，主题包括情绪管理、压力应对等）；②每两周1次与志愿者的一对一陪伴（每次30分钟，形式为电话沟通或线下见面，主要为情感支持）；③每季度1次与专业咨询师的面对面咨询（每次50分钟，针对具体心理问题提供指导）。若分配至常规组，您将继续使用当前社区提供的心理健康服务（如年度心理健康讲座、自助资料领取等）。第三阶段（第21-24周）：效果评估您需再次完成与基线评估相同的2份问卷及1次半结构化访谈（内容调整为干预前后的心理状态变化感受）。此外，研究团队将在第24周末召开1次焦点小组讨论会（每组6-8人，时长1.5小时），邀请部分参与者分享参与体验（您可自主选择是否参加）。四、可能的风险与不适参与本研究可能存在以下潜在风险，我们已制定相应应对措施：1.心理不适：在填写心理健康量表或访谈过程中，可能因回忆压力事件引发短暂情绪波动（如悲伤、烦躁）。对此，研究团队将安排专业咨询师在场，若您出现明显不适，可随时暂停并要求咨询师提供即时疏导。2.时间投入：全程需参与约6次活动（含评估与干预），总耗时约10-12小时。我们将尽可能灵活安排时间（如提供晚间或周末场次），并为您报销因参与研究产生的交通费用（仅限公共交通，凭票据报销，单次最高50元）。3.信息泄露风险：尽管我们承诺严格保护隐私，但任何数据存储均存在理论上的泄露可能。研究中您的所有个人信息将以编码形式存储（如用“M2307-005”代替姓名），原始问卷、访谈记录及录音仅由研究团队核心成员访问，电子数据存储于加密服务器（密码由3名成员分段保管），纸质材料锁存于带密码的文件柜中。研究结束后，所有数据将保存5年（符合国家科研数据管理规定），5年后统一销毁。五、可能的受益参与本研究可能为您带来以下受益：1.个人层面：若被分配至新模式组，您将获得更系统的心理健康支持服务（包括小组活动、志愿者陪伴及专业咨询），这些服务在常规社区服务中需自行付费（专业咨询市场价约300元/次）。即使分配至常规组，您也将在研究结束后获得1份个性化的《心理状态评估报告》（包含压力源分析及应对建议）。2.社会层面：您的参与将为改善社区心理健康服务模式提供数据支持，未来更多居民可能从中受益。六、您的权利与保障1.自愿参与权：是否参与本研究完全由您自主决定，无需任何理由。您可在签署本同意书前随时拒绝参与，或在研究过程中随时退出（包括退出后不再参与后续活动），且不会因此影响您原本享有的社区服务或其他权益。2.信息知情权：您有权要求研究团队对本文件中的任何内容进行详细解释，若研究过程中出现可能影响您决策的新信息（如研究设计调整、新增风险），我们将及时告知并重新征得您的同意。3.数据控制权：您有权在研究过程中要求查阅已收集的与您相关的数据（如问卷答案、访谈记录），若发现记录有误，可要求更正；研究结束后，您有权要求研究团队删除与您相关的所有数据（需书面申请，我们将在15个工作日内处理）。七、联系方式若您对本研究有任何疑问、意见或需要帮助，可通过以下方式联系研究团队：-现场咨询：每周一至周五9:00-17:00，XX社区活动中心203室（研究团队驻点）-书面咨询：将问题写在便签上投入活动中心入口处的“研究意见箱”，我们将在3个工作日内回复-线上咨询：添加“XX社区服务”微信公众号，发送“研究咨询+您的问题”，工作人员会转接至研究团队八、同意声明我已仔细阅读并理解上述所有内容，研究团队成员（姓名：王XX，联系方式：现场驻点）已针对我的疑问进行了充分解答。我确认参与本研究是完全自愿的，清楚知道可以随时退出且不会因此遭受不利影响。我同意研究团队按照上述说明收集、使用和存储我的相关信息。受试者签名：_________________________