癌性骨痛诊疗指南

癌性骨痛诊疗指南癌性骨痛是恶性肿瘤患者最常见的症状之一，主要由肿瘤骨转移或原发骨肿瘤直接侵犯骨骼、周围组织及神经结构引起。其病理机制复杂，常表现为持续性钝痛基础上的爆发痛，可伴随功能障碍、心理困扰及生活质量下降。规范诊疗需结合病理生理学机制、多维度评估及个体化干预策略，以下从核心环节展开阐述。一、病理机制与疼痛特征癌性骨痛的发生涉及肿瘤细胞、骨微环境及神经通路的相互作用，主要分为三类机制：1.骨破坏相关疼痛：肿瘤细胞分泌甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）、前列腺素（PGE2）等因子，激活破骨细胞表面RANK受体（核因子κB受体活化因子），通过RANKL/RANK信号通路促进破骨细胞分化与活化，导致骨吸收增强、骨基质破坏。骨内压升高刺激骨膜及周围神经末梢（如Aδ和C纤维），产生深部钝痛，活动或负重时加重。2.炎症相关疼痛：肿瘤微环境中巨噬细胞、成纤维细胞及肿瘤细胞释放肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素（IL-1、IL-6）等促炎因子，激活脊髓背角神经元NMDA受体，降低痛觉阈值，引发痛觉过敏和触诱发痛。3.神经病理性疼痛：肿瘤直接浸润或骨破坏碎片压迫神经（如神经根、周围神经），或放化疗导致神经损伤，引起神经传导异常，表现为烧灼样、电击样或刺痛，可伴感觉异常（如麻木、蚁行感）。临床疼痛特征多为混合性，约50%患者同时存在伤害性疼痛与神经病理性疼痛成分。疼痛程度与骨转移负荷、部位相关，脊柱转移因邻近脊髓或神经根，易出现放射性痛；长骨转移（如股骨、肱骨）因承重需求，活动痛更显著；骨盆转移常表现为深部持续性钝痛。二、多维度评估体系准确评估是制定个体化方案的基础，需涵盖疼痛性质、强度、影响因素及全身状态。（一）疼痛评估-强度与性质：采用数字评分法（NRS，0-10分）量化疼痛强度，其中≥4分为中重度疼痛，需积极干预。结合疼痛DETECT问卷或DN4量表（神经病理性疼痛4项检查）区分伤害性与神经病理性成分：若评分≥4分，提示神经病理性疼痛可能，需调整药物选择（如加用抗惊厥药）。-时间模式：记录静息痛、活动痛、夜间痛及爆发痛频率（如每日≥3次需调整阿片类药物剂量或加用即释剂型）。-影响因素：询问疼痛与体位（如脊柱转移患者平卧时缓解）、活动（如长骨转移患者行走时加重）的关系，识别潜在骨折风险（如负重骨疼痛伴局部肿胀、活动受限）。（二）并发症筛查-骨相关事件（SREs）风险：通过Mirels评分评估病理性骨折风险（评分≥9分提示高风险，需骨科干预）；监测血清钙（高钙血症发生率约10%-20%，表现为恶心、乏力、意识改变）。-脊髓压迫（SCC）预警：脊柱转移患者若出现下肢无力、大小便失禁、鞍区麻木（“红旗征”），需24小时内完成MRI检查，紧急放疗或手术。-心理状态：采用医院焦虑抑郁量表（HADS）评估焦虑（≥8分）或抑郁（≥8分），疼痛与负性情绪互为加重因素，需同步干预。（三）功能与生活质量使用EORTCQLQ-BM22量表评估骨转移特异性生活质量（如行走能力、日常活动、睡眠干扰），结合KPS评分（卡氏功能状态）判断整体功能状态，为治疗目标（如镇痛为主或兼顾功能恢复）提供依据。三、个体化治疗策略治疗需遵循“三阶梯”镇痛原则，同时针对骨破坏、神经损伤及炎症进行靶向干预，强调多模式、多学科协作。（一）药物治疗1.阿片类药物：中重度疼痛的核心用药，首选口服缓释剂型（如硫酸吗啡缓释片、羟考酮缓释片）。初始剂量需个体化：未使用过阿片类药物者，起始剂量5-10mgq12h（吗啡当量）；已用阿片类药物者，根据前24小时总剂量转换（注意等效剂量换算，如羟考酮与吗啡等效比为1:1.5-2）。滴定期间密切监测疼痛缓解（目标NRS≤3分）及副作用（便秘、恶心、嗜睡）：便秘需预防性使用缓泻剂（如聚乙二醇、乳果糖）；恶心可短期联用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）；嗜睡若影响生活，可尝试减少剂量或换用其他阿片类药物（如芬太尼透皮贴剂，适用于口服困难者）。爆发痛处理：即释阿片剂量为每日总剂量的10%-20%，若每日爆发痛≥3次，需增加缓释剂剂量10%-25%。2.非甾体抗炎药（NSAIDs）与对乙酰氨基酚：用于轻中度疼痛或联合阿片类增强镇痛（如骨破坏相关疼痛）。优选选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）以减少胃肠道风险，注意肾功能（肌酐清除率＜30ml/min禁用）及心血管风险（冠心病患者避免长期使用）。对乙酰氨基酚每日剂量≤4g（肝病患者≤2g），可作为NSAIDs禁忌时的替代。3.骨改良药物（BMDs）：双膦酸盐（如唑来膦酸）和地诺单抗（RANKL抑制剂）通过抑制破骨细胞活性减少骨破坏，降低SREs风险（如骨折、脊髓压迫）。唑来膦酸推荐剂量4mg静脉输注（15分钟以上），每4周1次；地诺单抗120mg皮下注射，每4周1次（肾功能不全无需调整剂量）。需监测下颌骨坏死（ONJ）风险（发生率约1%-5%），建议治疗前完成口腔检查，避免拔牙等有创操作；低钙血症风险（尤其合并肾功能不全者），需补充钙剂（1000-1500mg/d）和维生素D（400-800IU/d）。4.神经病理性疼痛辅助药物：-抗惊厥药：加巴喷丁（起始300mgqn，渐增至900-3600mg/d）或普瑞巴林（75mgbid，渐增至300-600mg/d），用于烧灼样、电击样疼痛，需注意头晕、嗜睡副作用（老年患者起始剂量减半）。-抗抑郁药：阿米替林（起始10-25mgqn，渐增至50-100mg/d）或度洛西汀（30-60mg/d），适用于合并抑郁的神经病理性疼痛，避免与单胺氧化酶抑制剂联用。（二）非药物治疗1.放射治疗：-外照射放疗（EBRT）：针对局限性骨转移（如单个椎体、长骨转移），推荐剂量8Gy×1次或30Gy×10次（等效生物剂量相近），镇痛有效率约70%-80%，疼痛缓解多在治疗后2-4周出现。-放射性核素治疗：适用于广泛性骨转移（如前列腺癌、乳腺癌多发骨转移），常用89Sr（氯化锶-89）或153Sm（钐-153），通过发射β射线抑制肿瘤细胞，缓解弥漫性骨痛，需注意骨髓抑制（血小板减少常见，需监测血常规）。2.介入治疗：-经皮椎体成形术（PVP）/后凸成形术（PKP）：适用于脊柱压缩性骨折伴疼痛（尤其活动痛明显者），通过向椎体内注入骨水泥强化结构，疼痛缓解率＞90%，需严格把握适应症（肿瘤未侵犯椎弓根、无脊髓压迫）。-神经阻滞：对局限性神经病理性疼痛（如肋间神经受侵），可行椎旁神经阻滞或硬膜外阻滞，联合局麻药（如罗哌卡因）与激素（如地塞米松），需由疼痛科医师操作，避免感染或神经损伤。-射频消融（RFA）：通过高频电流热凝破坏肿瘤周围神经，适用于药物难治性局部骨痛（如骨盆、股骨转移），镇痛效果可持续3-6个月。3.手术治疗：目的为预防或治疗病理性骨折、缓解脊髓压迫。适应症包括：Mirels评分≥9分（高骨折风险）、长骨转移伴骨皮质破坏＞50%、脊柱转移伴进行性神经功能缺损。术式选择需结合肿瘤类型（如乳腺癌骨转移生存期较长者，优先选择内固定+骨水泥填充；肺癌骨转移生存期较短者，简化手术以缓解疼痛）。4.康复与支持治疗：-运动疗法：在疼痛耐受范围内进行低强度抗阻训练（如坐姿抬腿、靠墙静蹲），增强肌肉力量，减少失用性肌萎缩；脊柱转移患者避免弯腰、负重，可佩戴腰围保护。-物理治疗：经皮电神经刺激（TENS）通过电流抑制脊髓背角神经传导，缓解轻中度疼痛；冷敷（适用于急性肿胀期）或热敷（适用于慢性僵硬期）可辅助减轻局部不适。（三）多学科协作管理癌性骨痛涉及肿瘤内科、疼痛科、骨科、放疗科、康复科及心理科，需建立MDT团队制定全程管理方案：-肿瘤内科：主导原发病治疗（如化疗、靶向治疗、内分泌治疗），控制肿瘤进展以减少骨破坏。-疼痛科：负责镇痛药物滴定、神经病理性疼痛识别及介入治疗。-骨科：评估手术或椎体成形术适应症，与放疗科协作（如术后2-4周启动放疗以控制局部肿瘤）。-心理科：通过认知行为疗法（CBT）改善疼痛catastrophizing（灾难化思维），必要时联用抗焦虑药物（如劳拉西泮）。四、随访与调整随访周期根据疼痛控制情况设定：初始滴定期（1-2周）需每日评估疼痛强度、药物副作用及功能状态；稳定期（疼痛NRS≤3分）每2-4周随访1次，重点监测：-疼痛变化：是否出现新部位疼痛（提示新发骨转移）或原有疼痛加重（提示肿瘤进展或SREs）。-药物安全性：长期使用阿片类药物需监测呼吸抑制（罕见）、便秘（需调整缓泻剂）；骨改良药物需定期检查肾功能（肌酐＞3mg/dl时暂停双膦酸盐）及口腔情况（有无牙龈肿胀、溃疡）。-功能与生活质量：通过EORTCQLQ-BM22评估行走能力、睡眠等指标，调整康复方案（如增加物理治疗频次）。若出现疼痛控制不佳（NRS＞3分持续＞1周）或新发SREs（如骨折、高钙血症），需重新评估病理机制（如是否合并神经病理性疼痛未被识别），调整治疗方案（如加用普瑞巴林或行椎体成形术）。五、特殊人群管理-老年患者：器官功能减退，阿片类药物起始剂量减半（如吗啡5mgq12h），避免联用镇静药物（如苯二氮䓬类）以防跌倒；骨改良药物优先选择地诺单抗（无需调整剂量）。-肾功能不全患者：NSAIDs慎用（易诱发肾损伤），双膦酸盐需根据肌酐清除率调整剂量（如唑来膦酸在CrCl＜30ml/mi