巴尔通体病诊疗指南（2025年版）

巴尔通体病诊疗指南（2025年版）巴尔通体病是由巴尔通体属（Bartonella）革兰氏阴性杆菌引起的人兽共患病，涉及多种临床综合征。该属包含20余种病原体，常见致病种包括汉赛巴尔通体（B.henselae）、五日热巴尔通体（B.quintana）、杆菌状巴尔通体（B.bacilliformis）等，不同菌种因宿主范围、传播媒介及致病机制差异，临床表现复杂多样。以下从病原学特征、流行病学特点、临床表现、诊断标准及治疗原则等方面系统阐述诊疗要点。一、病原学特征巴尔通体为微需氧或兼性厌氧杆菌，大小约0.5-1.0μm×1-3μm，无芽胞，部分菌种（如汉赛巴尔通体）有菌毛。其细胞壁含脂多糖但无典型外膜蛋白，常规革兰染色不易着色，吉姆萨染色或Warthin-Starry银染可清晰显示。病原体在体外需含新鲜血液（如巧克力琼脂、兔血琼脂）的培养基，35-37℃、5%CO₂环境下培养5-21天可见小菌落，部分菌种（如杆菌状巴尔通体）需添加血红蛋白或X因子促进生长。巴尔通体的致病机制与其黏附、入侵宿主细胞及诱导血管增生的能力密切相关。其表面黏附素（如BadA、Vomp）可介导与内皮细胞、红细胞的结合；IV型分泌系统（T4SS）分泌的效应蛋白（如Bep家族）能调控宿主细胞骨架重排，促进内吞；同时，通过激活血管内皮生长因子（VEGF）通路，诱导血管内皮细胞增殖，形成特征性的血管增生性病变（如杆菌性血管瘤病）。不同菌种的毒力因子表达存在差异：汉赛巴尔通体更易引起肉芽肿性炎症，而五日热巴尔通体倾向于导致血管增生性损害。二、流行病学特点传染源：主要为感染动物宿主及带菌者。汉赛巴尔通体的自然宿主为猫（尤其幼猫），猫群感染率可达40%-60%，通过猫蚤（Ctenocephalidesfelis）在猫间传播；五日热巴尔通体主要宿主为人类及啮齿类，通过体虱（Pediculushumanuscorporis）传播；杆菌状巴尔通体仅感染人类，白蛉（Lutzomyia属）为传播媒介。传播途径：①动物相关传播：90%以上猫抓病由猫（偶见狗）抓、咬或舔舐皮肤破损处感染，猫蚤粪便中的病原体可经伤口侵入；②节肢动物媒介传播：体虱叮咬传播五日热巴尔通体（常见于卫生条件差的人群），白蛉叮咬传播杆菌状巴尔通体（局限于秘鲁、厄瓜多尔等安第斯地区）；③血液传播：输血或器官移植可能导致感染（已有多例输血后猫抓病报道）。人群易感性：普遍易感，免疫功能正常者多表现为自限性局部病变（如猫抓病淋巴结肿大），免疫缺陷者（HIV/AIDS、器官移植受者）易发生播散性感染（如杆菌性血管瘤病、心内膜炎）。发病无明显性别差异，猫抓病好发于儿童（5-14岁占60%），战壕热（五日热巴尔通体感染）多见于无家可归者或战争/灾难受害者。三、临床表现巴尔通体病的临床表现高度异质，与感染菌种、宿主免疫状态密切相关，常见临床类型如下：（一）猫抓病（汉赛巴尔通体为主）约占巴尔通体病的85%，潜伏期3-14天（平均7天）。典型表现：①皮肤损伤：抓伤处出现红色丘疹或脓疱（约50%病例），1-2周后消退；②局部淋巴结肿大：抓伤同侧引流淋巴结（如腋窝、颈部）肿大（直径1-5cm），质硬、有压痛，部分可化脓（约10%-15%），持续2-4个月自行消退；③全身症状：轻至中度发热（38-39℃）、乏力、头痛，少数伴食欲减退。非典型表现（约5%）：①神经症状：脑炎（发生率0.1%-2%），表现为意识障碍、癫痫、局灶性神经体征，脑脊液单核细胞增多；②眼部病变：Parinaud眼淋巴结综合征（眼睑结膜肉芽肿+耳前淋巴结肿大）、视神经视网膜炎（视力下降、视盘水肿）；③其他：肝脾肉芽肿（发热、肝脾大、碱性磷酸酶升高）、关节炎（大关节肿痛）。（二）战壕热（五日热巴尔通体感染）多见于卫生条件恶劣、体虱流行地区，潜伏期1-5周。急性型：突发高热（39-40℃）、头痛（眶后痛显著）、肌痛（胫骨前肌剧痛）、皮疹（胸腹部斑丘疹），持续3-5天缓解，部分病例呈“回归热”样发作（间隔5-7天复发）。慢性型：病程超过3个月，表现为持续发热、体重下降、脾大，可并发心内膜炎（约10%）、杆菌性血管瘤病（免疫缺陷者）。（三）杆菌状巴尔通体病（卡里翁病）仅流行于安第斯地区（海拔500-3000米），分两期：奥罗亚热（急性血液期）：白蛉叮咬后2-6周发病，以严重溶血性贫血为特征（血红蛋白可降至30-50g/L），伴高热（40℃以上）、寒战、头痛、肌痛，血涂片可见红细胞内大量巴尔通体（“蓝莓样”附着），易并发细菌感染（如沙门菌败血症），未经治疗死亡率高达40%-85%。秘鲁疣（慢性皮肤期）：奥罗亚热后1-6个月出现，或无急性期直接发生。皮肤出现红色/紫色丘疹、结节（直径0.5-4cm），表面光滑或呈疣状，多见于四肢，组织学显示血管内皮细胞增生伴中性粒细胞浸润，可自行消退但易复发。（四）巴尔通体心内膜炎占感染性心内膜炎的2%-5%，以五日热巴尔通体（50%）和汉赛巴尔通体（30%）为主，多累及原有心脏瓣膜病变者（如先天性心脏病、退行性瓣膜病）。临床表现无特异性，常见发热（90%）、心脏杂音（80%）、贫血（70%）、脾大（50%），血培养常阴性（“血培养阴性心内膜炎”的重要病因）。超声心动图可见大赘生物（直径＞10mm），易发生栓塞（脑、肾、脾）。（五）杆菌性血管瘤病（BA）与紫癜性肝炎（PH）多见于HIV感染者（CD4⁺T细胞＜100/μL）或器官移植受者。BA：皮肤或皮下红色/紫色丘疹、结节（类似卡波西肉瘤），可单发或播散，组织学显示内皮细胞增生、血管腔扩张，周围中性粒细胞微脓肿；PH：肝脏（偶见脾脏）多发小囊性病灶，表现为发热、肝大、碱性磷酸酶升高，CT/MRI可见“靶征”（中心低密度，周围强化）。四、诊断标准巴尔通体病的诊断需结合流行病学史、临床表现及实验室检查，以下为关键诊断依据：（一）临床线索①有猫接触史（抓咬/饲养）+局部淋巴结肿大；②无家可归/体虱暴露史+回归热样发热；③安第斯地区居住史+溶血性贫血或皮肤疣状损害；④血培养阴性心内膜炎伴大赘生物；⑤免疫缺陷患者+血管增生性皮损/肝脾占位。（二）实验室检查1.病原学检测-培养：取淋巴结穿刺液、皮损组织或血液接种巧克力琼脂，37℃、5%CO₂培养2-4周（阳性率约30%-50%，需延长培养时间）；-核酸检测（PCR）：针对16SrRNA、gltA或rpoB基因的实时荧光PCR，可检测血液、组织或脑脊液样本（敏感性＞90%，需注意避免污染）；-组织病理学：Warthin-Starry银染显示组织内棕黑色杆菌（特异性高），血管增生性病变（BA/PH）可见内皮细胞排列成“肾小球样”结构。2.血清学检测-间接免疫荧光法（IFA）：检测IgG抗体，汉赛巴尔通体IgG≥1:64或双份血清滴度4倍升高有诊断意义（急性期敏感性70%，恢复期90%）；-酶联免疫吸附试验（ELISA）：检测重组蛋白（如BadA）抗体，敏感性与IFA相近，可区分近期与既往感染。（三）诊断分层-疑似诊断：符合临床线索+血清学IgG≥1:64；-临床诊断：疑似诊断+组织病理学支持（银染阳性或血管增生特征）；-确诊诊断：病原培养阳性或PCR检测到特异性基因序列。五、治疗原则治疗需根据感染类型、宿主免疫状态及并发症制定个体化方案，关键是早期识别重症病例（如心内膜炎、奥罗亚热）并启动针对性抗感染治疗。（一）猫抓病-免疫功能正常者：多数可自愈（淋巴结肿大3-4个月消退），仅需对症治疗（退热、镇痛）。重症或症状持续＞4周（如淋巴结化脓、脑炎、视网膜炎）需抗感染：-首选阿奇霉素（儿童10mg/kg首日，5mg/kg第2-5日；成人500mg首日，250mg第2-5日），疗程5天；-替代方案：克拉霉素（500mgbid×14天）、多西环素（100mgbid×14天，≥8岁儿童适用）；-淋巴结化脓者可穿刺抽脓（避免切开引流，减少瘢痕形成）。-免疫缺陷者：需延长疗程（3-4周），联合利福平（300mgbid）增强疗效。（二）战壕热-急性感染：多西环素（100mgbid×21天）联合利福平（300mgbid×21天），预防复发；-慢性感染或合并心内膜炎：参照心内膜炎方案。（三）杆菌状巴尔通体病-奥罗亚热：需紧急治疗，首选头孢曲松（2gqd×7天）或环丙沙星（750mgbid×10天），重症加用庆大霉素（3-5mg/kgqd×5天）；同时纠正贫血（输血维持血红蛋白＞70g/L），治疗并发症（如沙门菌感染）。-秘鲁疣：多西环素（100mgbid×21天）或利福平（600mgqd×21天），皮损消退后继续用药1周防复发。（四）巴尔通体心内膜炎-抗感染治疗：需联合用药并延长疗程（至少6周），推荐方案：头孢曲松（2gqd）+庆大霉素（1mg/kgtid）×2周，后改为多西环素（100mgbid）×4周；若β-内酰胺类过敏，用莫西沙星（400mgqd）+利福平（300mgbid）×6周。-手术治疗：赘生物＞10mm、反复栓塞或瓣膜功能障碍者需尽早行瓣膜置换术，术后继续抗感染4周。（五）杆菌性血管瘤病/紫癜性肝炎-首选红霉素（500mgqid×3个月）或多西环素（100mgbid×3个月）；-HIV感染者需同时启动抗反转录病毒治疗（ART），提高CD4⁺T细胞计数（＞200/μL后可缩短疗程至6周）；-复发者延长疗程至6个月，或换用利福平（300mgbid）联合多西环素。六、预防措施1.动物管理：避免与流浪猫/幼猫密切接触，接触后及时清洁皮肤；家猫定期驱虫（每月使用含吡虫啉的驱虫剂），减少猫蚤传播；2.媒介控制：改善卫生条件，体虱流行地区定期灭虱（使用0.5%马拉硫磷粉剂）；安第斯地区居民需防白蛉叮咬（蚊帐、驱虫剂）；3.高危人群防护：H