肠梗阻诊疗指南(2025年版)

肠梗阻诊疗指南(2025年版)一、肠梗阻的定义与分类肠梗阻是因肠内容物通过障碍引发的一组临床症候群，核心特征为腹痛、呕吐、腹胀及停止排气排便（完全性梗阻时）。依据病理机制，可分为机械性与动力性两大类，其中机械性梗阻占临床病例的80%以上。（一）机械性肠梗阻因肠腔内外器质性病变导致肠管不通，常见类型包括：1.粘连性肠梗阻：占机械性梗阻的60%-70%，多继发于腹部手术（尤其是下腹部、盆腔手术）、腹腔感染或创伤后。粘连可为条索状（易致闭袢性梗阻）或广泛膜状（多表现为不全性梗阻）。2.肿瘤性肠梗阻：约占15%-20%，以结直肠癌最常见（左半结肠肿瘤因肠腔细、粪便干，更易引发梗阻），其次为小肠间质瘤、淋巴瘤及转移癌（如卵巢癌腹膜种植）。3.疝嵌顿性肠梗阻：腹外疝（如腹股沟疝、股疝）或腹内疝（如术后内疝、先天性裂孔疝）嵌顿是常见病因，老年患者需重点排查。4.肠管本身病变：包括肠套叠（儿童以原发性为主，成人多继发于息肉或肿瘤）、肠扭转（小肠扭转多见于青壮年，乙状结肠扭转好发于老年便秘患者）、肠狭窄（克罗恩病、放射性肠炎等慢性炎症导致）。（二）动力性肠梗阻因肠壁神经或肌肉功能障碍导致蠕动异常，分为：1.麻痹性肠梗阻：常见于腹腔感染（如急性胰腺炎、化脓性腹膜炎）、腹部大手术（尤其是后腹膜操作）、电解质紊乱（低钾血症）或严重全身感染（脓毒症）。2.痉挛性肠梗阻：多为暂时性，可由肠道炎症（如急性肠炎）、重金属中毒（铅中毒）或神经功能紊乱（如癔症）诱发。二、诊断流程与关键评估点（一）病史采集与症状分析需重点关注：-起病急缓：机械性梗阻（如肠扭转）多急性起病，肿瘤性梗阻常呈渐进性加重。-腹痛性质：机械性梗阻为阵发性绞痛（肠管剧烈蠕动所致），若转为持续性剧痛伴阵发加剧，提示绞窄可能；麻痹性梗阻多为持续性胀痛。-呕吐特点：高位梗阻（如空肠上段）呕吐早且频繁，内容物为胃十二指肠液；低位梗阻（如回肠末段、结肠）呕吐出现晚，可含粪样物。-排气排便情况：完全性梗阻多停止排气排便，但高位梗阻或不全性梗阻早期可能仍有少量排气。-既往史：手术史（粘连性梗阻风险）、肿瘤病史（警惕复发或转移）、疝病史（嵌顿可能）、炎症性肠病（肠狭窄）等是重要线索。（二）体格检查-腹部体征：机械性梗阻可见肠型及蠕动波（低位结肠梗阻更明显），触诊需注意是否有包块（肿瘤或扭转肠袢）、压痛（绞窄时固定性压痛）；叩诊鼓音区扩大（积气肠管），移动性浊音阳性提示腹腔积液（可能为血性或渗出液）；听诊肠鸣音亢进伴气过水声（机械性），或减弱/消失（麻痹性）。-全身状态：脱水征（皮肤弹性差、口干、尿少）、发热（提示感染或绞窄）、心率增快（休克早期）、血压下降（失代偿）需警惕病情危重。（三）辅助检查1.影像学检查-立位腹部X线平片：经典表现为“阶梯状液平”（多个气液平面）及扩张肠管（空肠可见环状皱襞，回肠无，结肠可见结肠袋）。但对早期或不全性梗阻敏感度较低（约50%-70%），且难以判断绞窄。-腹部CT平扫+增强：为首选检查（敏感度>90%），可明确梗阻部位（扩张肠管与塌陷肠管移行段）、病因（肿瘤、粘连索带、扭转）及是否存在绞窄（肠壁增厚/强化减弱、肠系膜水肿、腹腔积液）。-超声检查：适用于孕妇或无法行CT者，可观察肠管扩张程度、蠕动情况及腹腔积液，但受肠气干扰较大。-胃肠造影：仅用于不全性梗阻且需鉴别肿瘤或克罗恩病时（口服泛影葡胺，若6小时未达结肠提示完全性梗阻）。2.实验室检查-血常规：白细胞及中性粒细胞升高提示感染或绞窄；血红蛋白下降可能为慢性失血（肿瘤）或绞窄性肠坏死（腹腔内出血）。-血生化：电解质紊乱（低钾、低钠）、代谢性酸中毒（乳酸升高）是肠梗阻的常见继发表现，乳酸>2mmol/L需警惕肠缺血。-炎症指标：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高提示感染或组织损伤。-肿瘤标志物：CEA、CA19-9等升高需怀疑肿瘤性梗阻。（四）绞窄性肠梗阻的早期识别绞窄是肠梗阻最严重的并发症（肠壁缺血坏死），死亡率高达10%-30%，需重点警惕以下表现：-临床症状：持续性剧烈腹痛，呕吐物或肛门排出物为血性（肠壁缺血渗出）；-体征：腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），肠鸣音由亢进转为减弱/消失；-实验室：乳酸进行性升高（>4mmol/L特异性约80%），血常规提示血液浓缩（HCT升高）；-影像学：CT见肠壁增厚（>3mm）、靶征（黏膜层强化而浆膜层不强化）、肠系膜血管充盈缺损（血栓）或门静脉积气（肠坏死）。三、治疗原则与方案选择（一）非手术治疗适用于：单纯性不全性机械性肠梗阻（无绞窄证据）、麻痹性肠梗阻、术后早期炎性肠梗阻（EPIBO）。1.基础治疗-胃肠减压：通过鼻胃管持续吸引（负压4-6kPa），减少胃内容物反流及肠腔内积气积液，降低肠内压。对低位梗阻（如结肠梗阻），可尝试放置长鼻肠管（如Miller-Abbott管），直达梗阻近端，提高减压效果。-液体复苏：目标为纠正脱水及电解质紊乱。初始补液以晶体液（平衡盐溶液）为主，根据脱水程度（轻度：丢失5%体重，补液3000-4000ml；中度：丢失5%-10%，补液4000-6000ml）调整。需监测中心静脉压（CVP）或尿量（维持>0.5ml/kg/h），避免过度补液加重肠水肿。-营养支持：肠梗阻患者多存在高分解代谢，早期（48小时内）可予全肠外营养（TPN），待肠功能恢复（肛门排气后）逐步过渡至肠内营养（EN），优先选择短肽或要素膳（如瑞代），减少消化负担。-生长抑素应用：奥曲肽（0.1mg皮下注射，q8h）可抑制消化液分泌（减少胃液、胰液、胆汁分泌约50%），降低肠腔内压力，缩短梗阻缓解时间（证据等级：B级）。2.中医辅助治疗-中药灌肠：生大黄（15-30g）、芒硝（10-15g）、厚朴（10g）、枳实（10g）煎剂100-200ml保留灌肠，可刺激结肠蠕动（适用于低位梗阻）。-针灸：取足三里、中脘、天枢等穴位，电针刺激（频率2Hz，强度以患者耐受为度），可促进肠动力恢复（Meta分析显示有效率提高20%）。3.监测与评估非手术治疗期间需每4-6小时评估1次，重点观察：-症状：腹痛是否缓解（评分下降≥2分）、呕吐是否停止；-体征：肠鸣音是否恢复（出现气过水声或排便排气）、腹围是否缩小（测量脐周腹围，每日减少>2cm提示有效）；-指标：乳酸是否下降、白细胞计数是否回落；-影像：48小时复查腹部CT或立位平片，观察扩张肠管是否减轻（直径<3cm为有效）。若72小时无改善或出现绞窄迹象，需立即手术。（二）手术治疗手术指征：绞窄性肠梗阻；完全性机械性肠梗阻（非手术治疗无效）；肿瘤、疝嵌顿、肠扭转等需解除病因的梗阻；反复发作的粘连性肠梗阻（影响生活质量）。1.手术方式选择-粘连松解术：适用于单纯粘连性肠梗阻（无肠坏死）。优先选择腹腔镜（创伤小、恢复快），术中需分离粘连索带，避免广泛分离正常肠管（减少新粘连形成）。若为广泛膜状粘连，可行肠排列术（如Noble术或Child术），固定肠管顺序，降低复发率。-肠切除吻合术：适用于肠坏死（发黑、无蠕动、无血管搏动）、肿瘤性梗阻（需根治性切除）、肠狭窄（如克罗恩病）。吻合前需确认两端肠管血运良好（边缘动脉搏动明显），采用单层间断缝合（减少吻合口瘘风险），结肠吻合需确保近端减压充分（可术中灌洗）。-短路手术（旁路术）：适用于晚期肿瘤无法切除（如腹膜转移、广泛浸润），将梗阻近端与远端肠管吻合（如回肠-横结肠吻合），快速解除梗阻。-肠造口术：适用于全身状况差（如脓毒症休克）、肠管水肿严重（无法吻合）或结肠梗阻（近端肠管扩张明显）。根据部位选择近端造口（如回肠造口、横结肠造口），待3-6个月后二期还纳。2.术中关键操作-判断肠管活力：对可疑肠管（颜色暗红、蠕动弱），可用温盐水纱垫湿敷10-15分钟，或予0.5%普鲁卡因肠系膜封闭，若仍无血色转红、无蠕动、无动脉搏动，需切除。-保护肠管浆膜：操作轻柔，避免钳夹或过度牵拉，减少浆膜损伤（浆膜缺损面积>2cm²易形成新粘连）。-腹腔处理：吸净腹腔渗液（送细菌培养+药敏），对污染严重者（如肠坏死穿孔），用温盐水冲洗至清亮，避免遗留坏死组织。3.术后管理-早期活动：术后6小时可半卧位，24小时鼓励下床活动（减少肠粘连）。-胃肠功能恢复：术后24-48小时肠鸣音恢复后，可试饮少量温水，逐步过渡至流质、半流质饮食。对肠动力恢复慢者，可予新斯的明（0.5mg肌内注射，q6h）或莫沙必利（5mg口服，tid）。-并发症预防：-感染：根据药敏选用广谱抗生素（如三代头孢+甲硝唑），疗程3-5天（无坏死者可缩短至24小时）；-吻合口瘘：监测腹腔引流液（若引流量突然增加、含肠液，需警惕），可行CT造影明确；-深静脉血栓（DVT）：术后使用弹力袜+低分子肝素（4000IU皮下注射，qd），直至完全活动。四、特殊人群的处理要点（一）儿童肠梗阻以肠套叠最常见（2岁以下占80%），典型表现为阵发性哭闹、果酱样便、腹部包块。首选空气灌肠复位（压力8-12kPa），复位成功标志为气体进入回肠、患儿安静、血便消失。若复位失败（超过3次）或发病>48小时（肠坏死风险高），需手术。（二）老年患者多合并基础疾病（心脑血管病、糖尿病），梗阻病因以肿瘤（结直肠癌）、粪石（长期便秘）、乙状结肠扭转为主。需注意：-评估手术风险（使用ASA分级，Ⅲ级以上需多学科会诊）；-粪石性梗阻可先予液体石蜡（30ml口服，tid）或甘油灌肠剂软化粪块；-乙状结肠扭转首选肠镜下复位（成功率70%-80%），复位后需择期手术切除冗长乙状结肠（复发率>50%）。（三）妊娠期肠梗阻发病率约1/15000妊娠，以粘连性梗阻最常见（多发生于孕中晚期，子宫增大推挤肠管）。需注意：-影像学选择：优先超声或MRI（避免X线/CT辐射），必要时CT需铅板保护腹部；-手术时机：孕早期（<12周）尽量保守，孕中晚期（12-28周）积极手术（子宫对肠管干扰小），孕晚期（>28周）可考虑剖宫产+肠梗阻手术同期进行；-术后保胎：予硫酸镁（负荷量4g，维持1-2g/h）抑制宫缩。（四）术后早期炎性肠梗阻（EPIBO）指术后2周内因肠壁水肿、腹腔炎症导致的机械性+动力性混合梗阻，多表现为腹胀明显、肠鸣音弱、无剧烈腹痛。治疗以保守为主：-禁食+胃肠减压（需保留胃管至腹胀缓解）；-激素（地塞米松10mg静脉滴注，qd×3天）减轻肠壁水肿；-避免再次手术（强行分离易致肠瘘）。五、随访