肠结核诊疗指南(2025年版)

肠结核诊疗指南(2025年版)肠结核是由结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染性疾病，好发于回盲部，占全部肠结核的85%以上。近年来，随着结核病流行病学变迁及免疫抑制人群增加，肠结核的临床表现趋于不典型，早期诊断难度上升。本指南基于最新循证医学证据及临床实践经验，系统阐述肠结核的诊疗关键环节，旨在规范临床行为，改善患者预后。一、流行病学与发病机制结核分枝杆菌是肠结核的致病菌，主要为人型结核分枝杆菌（占90%以上），牛型分枝杆菌（因饮用未消毒牛奶感染）较少见。感染途径以经口感染为主（约70%），患者因吞咽自身含菌痰液（如开放性肺结核患者）或摄入被结核分枝杆菌污染的食物、牛奶而致病；其次为血行播散（约20%），多见于粟粒性结核患者；邻近器官结核（如盆腔结核、肠系膜淋巴结结核）直接蔓延（约10%）亦为重要途径。肠结核的发生与结核分枝杆菌毒力、数量及宿主免疫状态密切相关。回盲部为好发部位的机制包括：①肠内容物在回盲部停留时间较长，结核分枝杆菌与肠黏膜接触机会增加；②回盲部淋巴组织丰富，结核分枝杆菌易通过淋巴滤泡侵入肠壁；③局部肠壁蠕动及pH环境利于细菌定植。免疫功能低下者（如HIV感染者、长期使用免疫抑制剂患者）感染后更易进展为肠结核，且病变范围广、症状不典型。二、病理分型与特征根据病理形态学特点，肠结核可分为三型：（一）溃疡型肠结核（占60%）结核分枝杆菌侵入肠壁淋巴组织后，引发淋巴组织充血、水肿及干酪样坏死，坏死组织脱落后形成溃疡。溃疡多呈环形，与肠管长轴垂直（因肠壁淋巴管沿肠管环行分布），边缘不整呈鼠咬状，底部附干酪样坏死物及结核性肉芽组织。溃疡深达黏膜下层甚至肌层，可穿透浆膜层导致肠周粘连或瘘管形成，但因慢性过程，急性穿孔较少见。（二）增生型肠结核（占20%）多见于免疫力较强、感染菌量少或毒力低的患者。病变以肠壁结核性肉芽组织及纤维组织增生为主，肠壁增厚、变硬，肠腔狭窄（多为环形狭窄），可形成肿块（直径2-6cm），表面黏膜可有浅溃疡或息肉样增生。（三）混合型肠结核（占20%）同时存在溃疡与增生性病变，肠壁既有溃疡形成，又有明显增厚及狭窄，临床症状复杂，并发症发生率高。三、临床表现肠结核起病隐匿，病程多在3个月以上，临床表现因病理类型、病变范围及患者免疫状态而异。（一）典型症状1.腹痛（发生率90%）：多位于右下腹（回盲部病变）或脐周，呈隐痛或钝痛，餐后加重（因进食刺激胃肠反射，加速肠内容物通过病变段，引发痉挛），排便后缓解。并发肠梗阻时可出现阵发性绞痛，伴腹胀、呕吐。2.排便习惯改变（发生率80%）：溃疡型以腹泻为主，每日2-4次，粪便呈糊状，无黏液脓血（区别于溃疡性结肠炎）；增生型以便秘为主，或腹泻与便秘交替（因肠功能紊乱及不全性梗阻）。3.腹部包块（发生率40%）：多见于增生型或混合型，位于右下腹，质地中等，表面不平，活动度差（因与周围组织粘连），轻压痛。4.全身症状（发生率70%）：结核毒血症表现，如低热（午后明显）、盗汗、乏力、食欲减退、体重下降（3个月内体重减轻＞5%常见）。（二）非典型表现及并发症1.特殊人群表现：HIV感染者可无典型结核毒血症，以腹泻、消瘦为主要表现，病变多累及小肠上段，易合并机会性感染；老年人症状常不典型，以贫血、肠梗阻或腹部包块就诊。2.并发症：①肠梗阻（最常见，发生率30%），多为慢性不全性梗阻；②肠穿孔（发生率5%），以亚急性或慢性穿孔多见（形成腹腔脓肿或肠瘘），急性穿孔少见；③肠出血（发生率3%），多为少量出血（粪便隐血阳性），大出血（呕血或黑便）罕见；④瘘管形成（肠-肠瘘、肠-腹腔瘘），多见于溃疡型。四、诊断标准与流程肠结核的诊断需结合临床、实验室、影像学、内镜及病理检查，遵循“综合评估、病理确诊”原则。（一）临床评估要点详细采集病史：①结核接触史（家庭成员或密切接触者患肺结核）；②结核病史（如曾患肺结核、胸膜结核，尤其未规范治疗者）；③高危因素（HIV感染、长期使用激素/生物制剂、营养不良）。（二）实验室检查1.常规检查：贫血（多为小细胞低色素性，因慢性失血或营养不良），白细胞计数多正常，淋巴细胞比例升高；血沉（ESR）及C反应蛋白（CRP）升高（反映活动性），但无特异性。2.结核特异性检查：①结核菌素皮肤试验（TST）：阳性（硬结直径≥15mm）提示结核感染，但免疫抑制者可假阴性；②γ-干扰素释放试验（IGRA）：包括T-SPOT.TB和QuantiFERON-TBGold，敏感性（80%-90%）及特异性（95%以上）高于TST，不受卡介苗接种影响，推荐用于免疫功能正常者；③粪便结核分枝杆菌检测：抗酸染色阳性率低（＜20%），结核分枝杆菌PCR（XpertMTB/RIF）敏感性约50%，阳性可辅助诊断，但需排除污染。（三）影像学检查1.小肠CT成像（CTE）：为首选影像学检查。典型表现：①肠壁增厚（＞4mm），呈“靶征”或“双晕征”（黏膜层强化、黏膜下层水肿低密度）；②病变节段性分布，以回盲部为中心，可累及末端回肠、升结肠；③肠系膜淋巴结肿大（短径＞10mm），呈“环形强化”（中心低密度坏死，周边强化）；④肠腔狭窄（多为向心性），近端肠管扩张。2.磁共振小肠成像（MRE）：无辐射，适用于孕妇及需多次复查者，成像质量与CTE相当，对肠壁炎症活动度评估更敏感。3.X线钡剂造影：现多被CTE替代，典型表现为“跳跃征”（病变段激惹，钡剂快速通过，充盈不佳）、肠腔狭窄、黏膜皱襞紊乱。（四）内镜检查结肠镜为关键诊断手段，可直接观察病变并取活检。1.内镜下表现：病变多位于回盲部（90%），可见：①溃疡：环形或半环形，边缘隆起，底部附白苔，周围黏膜充血；②增生：肠壁增厚、结节样隆起（“铺路石样”改变需与克罗恩病鉴别）；③狭窄：肠腔环形狭窄，内镜通过困难。2.活检要求：取溃疡边缘及底部组织（5-8块，深度达黏膜下层），行组织病理学检查及结核分枝杆菌检测（抗酸染色、PCR、培养）。（五）病理诊断组织病理学检查是确诊金标准，典型表现：①干酪样坏死性肉芽肿（中心为干酪样坏死，周围类上皮细胞、朗汉斯巨细胞及淋巴细胞浸润）；②抗酸染色可见结核分枝杆菌（阳性率约30%）；③组织培养结核分枝杆菌阳性（金标准，但需4-8周）。非干酪样肉芽肿需结合临床排除克罗恩病等。（六）诊断标准符合以下任意一条可确诊：①肠黏膜活检见干酪样坏死性肉芽肿；②活检组织或粪便培养结核分枝杆菌阳性；③临床高度怀疑，经规范抗结核治疗2-4周后症状显著改善（诊断性治疗）。五、鉴别诊断（一）克罗恩病（CD）CD与肠结核临床表现及内镜下表现高度重叠，鉴别要点：①CD病变呈节段性、非对称性，可累及全消化道（食管-肛门），肠结核以回盲部为中心；②CD内镜下可见纵行溃疡、裂隙溃疡及非干酪样肉芽肿，肠结核为环形溃疡、干酪样肉芽肿；③CD抗结核治疗无效，肠结核抗结核治疗2周后症状多缓解；④CD血清抗酿酒酵母抗体（ASCA）阳性率高，肠结核IGRA多阳性。（二）结肠癌右侧结肠癌多见于老年人，表现为腹痛、腹部包块、贫血，与增生型肠结核相似。鉴别要点：①结肠癌病程短（＜3个月），进展快；②内镜下见菜花样肿物，活检可见癌细胞；③CTE示肠壁增厚多为偏心性，强化不均匀，肠系膜淋巴结肿大无环形强化；④肿瘤标志物（CEA、CA19-9）升高。（三）肠淋巴瘤多见于青年，表现为发热、腹痛、腹部包块，可伴肝脾肿大。鉴别要点：①CTE示肠壁增厚更明显（＞2cm），呈“动脉瘤样扩张”；②内镜下见黏膜下肿物、溃疡，活检（需深取）可见淋巴瘤细胞；③骨髓穿刺或淋巴结活检可确诊。六、治疗原则与方案（一）抗结核化学治疗（核心治疗）遵循“早期、联合、规律、全程、适量”原则，方案参考《肺结核诊疗指南（2023年版）》，但需注意肠结核病变位于消化道，药物吸收可能受影响，需确保足够血药浓度。1.初治方案（无耐药史）：-强化期（2个月）：异烟肼（INH，300mg/d，口服）+利福平（RFP，450-600mg/d，口服）+吡嗪酰胺（PZA，1.5g/d，口服）+乙胺丁醇（EMB，15mg/kg/d，口服）。-巩固期（4-6个月）：异烟肼+利福平（剂量同前）。总疗程6-9个月（溃疡型6-8个月，增生型8-9个月）。2.复治或耐药方案：需根据药物敏感试验调整，推荐加入二线药物（如莫西沙星、阿米卡星），疗程延长至12-18个月。（二）对症支持治疗1.营养支持：肠结核患者多存在营养不良（白蛋白＜30g/L常见），需给予高蛋白、高热量、易消化饮食。严重营养不良或肠梗阻患者需肠外营养（PN），病情缓解后过渡至肠内营养（EN）。2.解痉止痛：腹痛明显者可予山莨菪碱（10mg，3次/d）或匹维溴铵（50mg，3次/d），避免使用强效镇痛剂（掩盖穿孔症状）。3.纠正水电解质紊乱：腹泻频繁者需监测血电解质（尤其钾、钠），及时补充。（三）并发症处理1.肠梗阻：①不全性肠梗阻：禁食、胃肠减压、静脉补液，同时抗结核治疗（梗阻缓解后继续）；②完全性肠梗阻：经保守治疗48小时无缓解，或出现肠坏死、腹膜炎，需手术治疗。2.肠穿孔：急性穿孔需急诊手术（病变肠段切除+腹腔引流）；慢性穿孔形成腹腔脓肿者，先予抗感染（覆盖需氧菌及厌氧菌）、穿刺引流，待感染控制后手术。3.肠出血：少量出血予止血药物（如氨甲环酸1g，2次/d）；大出血（血红蛋白＜70g/L或血压下降）需急诊内镜止血（注射止血或钛夹），无效者手术。（四）手术治疗1.手术指征：①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔或慢性穿孔经保守治疗无效；③肠道大出血内科治疗无效；④腹部包块不能排除恶性肿瘤；⑤肠瘘经抗结核治疗3个月未闭合。2.手术方式：以病变肠段切除（至少切除病变上下各10cm正常肠管）+端端吻合为主，避免肠造瘘（除非患者一般情况极差）。合并广泛粘连或多发狭窄者可行短路手术（病变肠段旷置+近端肠管与远端正常肠管吻合）。3.术后处理：术后继续抗结核治疗至少12个月（因手术可能导致结核播散），并加强营养支持促进吻合口愈合。七、随访与预后（一）随访内容治疗期间每2-4周门诊随访，评估：①症状（腹痛、腹泻是否缓解，体重是否增加）；②实验室指标（ESR、CRP、肝肾功能）；③影像学（治疗3个月后复查CTE，评估肠壁厚度、狭窄程度）；④内镜（治疗6个月后复查肠镜，观察溃疡愈合情况，必要时再次活检）。（二）治愈标准①症状完全消失，体重恢复至病前水平；②ESR、CRP正常；③CTE示肠壁厚度＜4mm，无肠系膜淋巴结肿大；④肠镜示溃疡愈合，黏膜大致正常，活检无结核病理改变。（三）预后早期诊断并规范治疗者预后良好，5年生存率＞90%。延误诊断（病程＞6个月）或合并多器官结核者易出现肠梗阻、肠瘘等并发症，需手术干预，术后复发率约10%（多因治疗不规范）。免疫功能低下患者（如HIV阳性）预后较差，需延长抗结核疗程至12-18个月，并积极控制基础疾病。八、特殊人群管理1.儿童：首选异烟肼、利福平、乙胺丁醇（＜13岁慎用，因可能影响视力），避免使用吡嗪酰胺（肝毒性风险高）。剂量按体重计算（INH10-15mg/kg/d，RFP10-20mg/kg/d