尘肺病诊疗指南(2025年版)

尘肺病诊疗指南(2025年版)尘肺病是在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留，引起以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。其核心病理特征为肺间质和肺泡的进行性纤维增生，最终可导致呼吸功能衰竭及多器官受累。以下从病理机制、临床表现、诊断标准、治疗策略及康复管理等方面系统阐述诊疗要点。一、病理机制与疾病进展生产性粉尘（如游离二氧化硅、煤尘、石棉纤维等）经呼吸道吸入后，首先沉积于肺泡及呼吸性细支气管。肺泡巨噬细胞通过吞噬作用清除粉尘，但高浓度或难降解粉尘（如游离SiO₂）会破坏巨噬细胞溶酶体膜，释放水解酶及活性氧（ROS），引发局部炎症反应。炎症因子（如TNF-α、IL-1β）与促纤维化因子（TGF-β1、PDGF）进一步招募中性粒细胞、淋巴细胞及成纤维细胞，形成以粉尘颗粒为中心的结节性病灶（如矽结节）。随着病程进展，成纤维细胞过度增殖并分泌Ⅰ型、Ⅲ型胶原，导致细胞外基质异常沉积，肺结构逐渐被纤维组织取代，肺顺应性下降，通气/血流比例失调，最终发展为弥漫性肺纤维化。疾病进展受多种因素影响：粉尘性质（游离SiO₂含量越高，致病性越强）、暴露浓度与时间（累计暴露量＞4mg·a/m³时风险显著升高）、个体易感性（如MMP-1、TIMP-1基因多态性）及合并症（吸烟可加速肺功能下降）。部分患者在脱离粉尘环境后仍可能因“动态进展”出现病变加重，称为“晚发性尘肺病”。二、临床表现与功能评估（一）症状特征早期多无特异性表现，或仅出现间歇性干咳、活动后气短（以登楼梯、快步行走时明显）。随肺纤维化加重，气短呈进行性发展，最终静息状态下亦感呼吸困难。约30%-50%患者伴胸痛，多为隐痛或刺痛，与呼吸、体位无明确关联，可能与胸膜受累或神经牵拉有关。部分患者咳少量黏液痰，合并感染时痰量增多且呈脓性；合并支扩者可出现反复咯血。（二）体征与辅助检查1.体格检查：早期无明显阳性体征；中晚期可闻及双肺底Velcro啰音（细小爆裂音），提示肺间质纤维化；出现低氧血症时可见口唇、甲床发绀；合并肺心病时颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，下肢凹陷性水肿。2.肺功能：以限制性通气功能障碍为主（VC、FVC下降），弥散功能（DLCO）降低是早期敏感指标。部分患者因小气道阻塞合并混合性通气功能障碍。3.血气分析：早期静息状态下可能正常，运动后出现低氧（PaO₂＜80mmHg）；晚期静息时即有低氧（PaO₂＜60mmHg），合并CO₂潴留提示Ⅱ型呼吸衰竭。4.生物标志物：血清KL-6（唾液酸糖蛋白）、SP-D（表面活性蛋白D）水平升高与肺纤维化活动度相关，可辅助评估疾病进展；血清TNF-α、TGF-β1动态监测有助于判断炎症-纤维化级联反应状态。三、诊断标准与分期（一）诊断依据1.职业史：核心诊断前提，需明确接触粉尘的种类（如矽尘、煤尘、石棉尘）、作业环境（密闭/开放空间）、暴露年限（≥接尘工龄5年为高风险）及防护措施（如是否佩戴N95口罩）。需通过职业卫生档案、同行工人佐证等核实，避免漏诊“隐性接尘”（如非固定工位、临时作业）。2.影像学表现：-X线高千伏摄影/DR：仍为诊断金标准，表现为双肺野内圆形或不规则形小阴影（直径＜10mm），随病情进展出现大阴影（直径≥10mm）及胸膜增厚。-HRCT：敏感性优于X线，可显示早期小叶中心性结节（直径2-4mm）、树芽征、胸膜下网格影（提示早期纤维化），对大阴影的边界、内部结构（是否有空洞）及合并症（如肺癌）的识别更精准。3.排除诊断：需与特发性肺纤维化（IPF）、结节病、过敏性肺炎、肺结核等鉴别。IPF无明确职业史，HRCT以双下肺网格影、蜂窝肺为主；结节病多伴纵隔淋巴结肿大，血清ACE升高；肺结核常有结核中毒症状（低热、盗汗），病灶多位于上肺，可见钙化、空洞。（二）分期标准（参照GBZ70-2015）-壹期（I）：双肺野内小阴影分布≥2个肺区（每侧肺分为上、中、下3区），密集度1级（每cm²约10个小阴影）。-贰期（II）：小阴影分布≥4个肺区，密集度2级（每cm²约20个小阴影）；或出现小阴影聚集但未形成大阴影。-叁期（III）：有大阴影（长径≥20mm，宽径≥10mm）；或小阴影密集度3级且分布≥4个肺区。四、综合治疗策略（一）基础治疗1.脱离粉尘环境：确诊后立即调离接尘岗位，避免继续暴露是延缓进展的关键措施。2.氧疗与呼吸支持：-长期家庭氧疗（LTOT）指征：静息状态下PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%；或PaO₂55-60mmHg且合并肺心病、红细胞增多症（Hct＞55%）。目标是使静息、活动、睡眠时SaO₂≥90%。-无创正压通气（NIPPV）：用于合并慢性呼吸衰竭（PaCO₂＞50mmHg）或急性加重期，改善通气效率，降低呼吸肌做功。3.感染防控：接种流感疫苗、23价肺炎球菌疫苗；急性加重期（咳嗽、咳痰、气短加重，伴脓痰或发热）需经验性抗感染治疗，参考当地病原谱选择抗生素（如莫西沙星、头孢曲松），疗程7-14天。（二）抗纤维化治疗目前尚无根治药物，以抑制胶原合成、减轻炎症反应为目标：1.汉防己甲素：国内指南推荐一线用药，通过抑制TGF-β1信号通路减少胶原沉积。常用剂量200-300mg/d，分2-3次口服，疗程6-12个月。需监测肝功能（约5%-10%患者出现ALT升高），严重肝损者慎用。2.N-乙酰半胱氨酸（NAC）：抗氧化剂，通过补充谷胱甘肽减轻氧化损伤。大剂量（600mgtid）可能延缓轻中度患者肺功能下降，适用于合并氧化应激增强（如吸烟患者）。3.吡非尼酮：多中心研究显示对尘肺纤维化可能有效（证据等级B），推荐用于叁期或快速进展型患者（FVC年下降率＞10%）。起始剂量200mgtid，每7天递增至600mgtid（最大剂量1800mg/d），需注意光敏反应、胃肠道不适等副作用。（三）并发症管理1.自发性气胸：多见于肺大疱形成患者，突发胸痛、气短加重需立即行胸片或CT确诊。肺压缩＜20%且无呼吸困难者可观察；＞20%或症状明显者予胸腔闭式引流（引流管直径14-16F），复张后需持续引流24-48小时。2.慢性肺源性心脏病：以控制感染、改善通气为主，利尿剂（如氢氯噻嗪25mgqd）用于下肢水肿，需监测电解质；血管扩张剂（如西地那非20mgtid）可降低肺动脉压，但需评估体循环血压。3.呼吸衰竭：急性加重期首选NIPPV（参数：IPAP12-20cmH₂O，EPAP4-8cmH₂O），失败或合并意识障碍时转有创机械通气；慢性期以LTOT联合NIPPV维持，目标PaCO₂较基础值下降＜10mmHg（避免过度通气）。五、康复与长期管理（一）呼吸康复1.呼吸训练：缩唇呼吸（吸气2秒，呼气4-6秒，缩唇如吹口哨）改善呼气末气道陷闭；腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时内收）增加膈肌活动度，每日3次，每次10-15分钟。2.运动康复：基于6分钟步行试验（6MWT）制定个体化方案。6MWD＜300m者以低强度为主（如床边踏车，功率10-20W），＞300m者可增加步行、爬楼梯训练，目标每周5次，每次20-30分钟（心率不超过静息心率+30次/分）。3.营养支持：能量需求较常人高20%-30%，推荐蛋白质1.2-1.5g/kg/d（优质蛋白占50%以上），脂肪占30%-35%（以不饱和脂肪酸为主），碳水化合物占45%-50%（避免高糖加重CO₂潴留）。体重指数（BMI）维持18.5-24kg/m²，低体重者需补充口服营养剂（如整蛋白型肠内营养混悬液）。（二）心理干预约40%患者合并焦虑或抑郁（PHQ-9评分≥10分），需通过认知行为疗法（CBT）改善负性情绪，必要时予5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林50mgqd），避免使用中枢抑制性药物（如苯二氮䓬类）。（三）随访监测稳定期每3-6个月随访1次，内容包括：①症状评估（mMRC评分）；②肺功能（FVC、DLCO）；③血气分析（静息及运动后）；④HRCT（每年1次，监测大阴影变化及合并症）；⑤血清KL-6、SP-D（每6个月1次，评估疾病活动度）。六、预防要点1.一级预防：工程控制（密闭尘源、湿式作业、通风除尘）降低粉尘浓度（如矽尘PC-TWA≤1mg/m³）；个人防护（佩戴KN95/N95口罩，定期更换）；加强职业卫生培训（接尘前教育率100%）。2.二级预防：职业健康检查（上岗前、在岗期间每1-2年1次，离岗时1次），重点筛查X线胸片及肺功能；接尘工龄≥10年者离岗后需继续随访5-10年。3.三级预防：早