登革出血热诊疗指南（2025年版）

登革出血热诊疗指南（2025年版）登革出血热是由登革病毒引起的急性虫媒传染病，属于登革热的重症类型，以严重出血、血浆渗漏及器官功能损害为特征，若未及时干预，可进展为休克甚至死亡。本指南基于近年流行病学数据、病原学研究及多中心临床研究证据，结合最新诊疗技术，系统阐述登革出血热的识别、评估与干预策略，旨在为临床实践提供科学依据。一、病原学与致病机制登革病毒（DENV）属于黄病毒科黄病毒属，含4种血清型（DENV-1至DENV-4），各型间无交叉免疫保护。病毒通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播，蚊媒感染后可终身带毒并经卵传播。人体感染后，病毒首先在局部单核-巨噬细胞内复制，经淋巴系统入血形成病毒血症。二次感染不同血清型时，因抗体依赖性增强（ADE）效应，非中和抗体与病毒结合形成免疫复合物，通过Fc受体介导更多病毒进入单核-巨噬细胞，导致病毒复制加速、细胞因子风暴及补体过度激活，最终引发血管内皮损伤、血浆渗漏和凝血功能障碍，此为登革出血热的核心病理机制。近年研究发现，DENV非结构蛋白NS1可直接诱导内皮细胞凋亡，加剧血管通透性异常；而血小板活化因子（PAF）等炎症介质的释放，则进一步促进微血栓形成与出血倾向。二、流行病学特征登革出血热主要流行于热带、亚热带地区，我国以海南、广东、云南等南方省份为高发区，夏秋季（5-10月）为流行高峰，与蚊媒活动周期高度相关。人群普遍易感，儿童（尤其5-15岁）、二次感染者（抗体滴度不足或型别交叉）、合并基础疾病（如糖尿病、高血压）或免疫功能异常者更易发展为重症。近年受全球气候变暖及人口流动影响，流行区域有北扩趋势，非流行区输入性病例引发的本地传播风险增加，需重点关注。三、临床表现与病程分期登革出血热病程可分为发热期、极期和恢复期，各期临床表现与病理生理密切相关。（一）发热期（病程第1-5天）以急性发热为首发症状，体温骤升至39-40℃，呈稽留热或弛张热，持续2-7天。伴随症状包括：①全身中毒症状：头痛、眼眶痛、肌肉关节痛（“三痛征”）；②充血表现：颜面、颈部、胸部皮肤潮红（“三红征”），结合膜充血；③出血倾向：病程3天后逐渐出现，表现为皮肤瘀点/瘀斑（多见于四肢及胸背部）、牙龈出血、鼻出血，部分患者出现呕血、黑便或血尿；④消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐，重症者可出现持续性呕吐（提示病情进展）。实验室检查可见白细胞计数减少（＜4×10⁹/L）、血小板进行性下降（＜100×10⁹/L），部分患者肝酶（ALT、AST）轻度升高。（二）极期（病程第4-7天）为病情最危重阶段，核心病理改变为血浆渗漏，可在24-48小时内迅速进展为休克（登革休克综合征）。关键临床表现包括：1.血浆渗漏相关表现：①血液浓缩：血细胞比容（HCT）较基线升高≥20%（或较正常上限升高≥10%）；②体腔积液：胸腔、腹腔或心包腔积液（超声可辅助诊断）；③组织水肿：球结膜水肿（“水母眼”征）、面部或四肢凹陷性水肿。2.休克早期：表现为烦躁、皮肤湿冷、脉搏细速（＞100次/分）、收缩压下降（成人＜90mmHg，儿童＜年龄×2+70mmHg）、脉压差缩小（＜20mmHg）；若未及时干预，可进展为难治性休克（血压持续不升、少尿/无尿、意识障碍）。3.严重出血：包括消化道大出血（呕血或黑便＞500ml/24h）、颅内出血（头痛剧烈、意识改变、瞳孔不等大）、阴道出血（非经期＞80ml/24h）或其他部位致死性出血。4.器官功能损害：肝功能衰竭（总胆红素＞34.2μmol/L伴PTA＜40%）、肾功能不全（血肌酐＞176.8μmol/L）、心肌炎（心肌酶升高、心率失常）或中枢神经系统受累（抽搐、昏迷）。（三）恢复期（病程第7-14天）血浆渗漏停止，HCT逐渐下降至正常，尿量增加（＞30ml/h），休克纠正。患者体温恢复正常，出血倾向缓解，血小板计数开始回升（通常病程10天后＞50×10⁹/L）。部分患者可出现迟发性血小板减少（病程14天后仍＜50×10⁹/L），需警惕再次出血风险。恢复期常见乏力、食欲减退，约10%患者出现脱发、皮肤脱屑等非特异性症状，多在1-3个月内自行缓解。四、诊断标准与预警指标（一）临床诊断需结合流行病学史、临床表现及实验室检查综合判断，符合以下条件可诊断：1.发病前14天内去过登革热流行区，或居住地有伊蚊活动及本地病例报告；2.符合发热期典型症状，且出现以下至少1项重症表现：①血小板＜50×10⁹/L伴临床出血；②HCT升高≥20%伴体腔积液；③休克或器官功能损害。（二）实验室确诊1.病毒检测：病程0-5天可检测血清NS1抗原（胶体金法或ELISA），阳性提示近期感染；病毒核酸检测（RT-PCR）可分型，适用于早期诊断及流行病学调查。2.抗体检测：病程5天后检测IgM抗体（阳性率＞80%），若双份血清IgG抗体滴度4倍以上升高可确诊；需注意既往感染史可能导致IgG假阳性。3.其他指标：D-二聚体升高（＞1μg/ml）提示高凝状态；纤维蛋白原降低（＜1.5g/L）提示消耗性凝血障碍；乳酸升高（＞2mmol/L）提示组织灌注不足。（三）重症预警指标早期识别重症是改善预后的关键，以下情况需警惕病情恶化：-年龄＜12岁或＞60岁；-病程3天内血小板＜100×10⁹/L且进行性下降（每日降幅＞30%）；-持续呕吐（≥3次/24h）或腹痛（定位模糊，伴腹部压痛）；-球结膜水肿或HCT较基线升高≥10%；-黏膜出血（牙龈、鼻腔或注射部位渗血）；-合并糖尿病、高血压或妊娠（尤其妊娠中晚期）。五、鉴别诊断需与以下疾病区分：1.登革热（普通型）：无血浆渗漏及严重出血，血小板多＞50×10⁹/L，HCT无显著升高。2.肾综合征出血热：由汉坦病毒引起，表现为发热、出血、肾损害（少尿/无尿），典型“三红三痛”（颜面、颈、胸红；头痛、腰痛、眼眶痛），肾功能异常（血肌酐升高＞2倍），血清汉坦病毒抗体阳性。3.败血症：高热伴寒战，感染灶明确（如肺炎、尿路感染），血培养可检出致病菌，白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白（CRP）显著升高（＞100mg/L）。4.钩端螺旋体病：有疫水接触史，表现为发热、腓肠肌压痛、黄疸、出血，血清显微镜凝集试验（MAT）阳性。5.急性白血病：发热、出血伴贫血、肝脾肿大，血常规可见原始/幼稚细胞，骨髓穿刺可确诊。六、治疗原则与具体措施登革出血热治疗以支持治疗为主，强调早期液体复苏、出血管理及器官功能保护，避免过度干预。（一）发热期管理目标：控制症状、预防病情进展。1.一般治疗：卧床休息，避免剧烈活动（防止内脏出血）；清淡饮食（流质或半流质），呕血者禁食；监测生命体征（每4小时1次）、尿量（每小时记录）及出血情况。2.退热与镇痛：避免使用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬，可能加重出血），推荐对乙酰氨基酚（成人≤4g/24h，儿童10-15mg/kg/次）。物理降温（温水擦浴）适用于高热（＞39.5℃）或不能耐受药物者。3.补液治疗：无脱水表现者需维持生理需要量（成人2000-2500ml/24h，儿童60-80ml/kg/24h），以口服补液盐（ORS）为主；存在脱水（口渴、尿少、皮肤弹性差）时，按轻度（3-5%体重丢失）、中度（6-9%）、重度（≥10%）补充，首选等渗晶体液（0.9%氯化钠或林格液），4-6小时内纠正脱水。4.血小板干预：血小板＞30×10⁹/L且无出血时无需输注；＜30×10⁹/L或有活动性出血（如鼻出血不止、黑便）时，可输注单采血小板（成人1个治疗量，儿童5-10ml/kg）。（二）极期管理关键：纠正血浆渗漏、抗休克、控制出血。1.液体复苏：-渗漏早期（HCT升高≥10%但未休克）：目标维持正常血容量，给予晶体液（5-10ml/kg/h），4-6小时内HCT下降≤10%为有效；若HCT持续升高或出现体腔积液，可加用胶体液（如羟乙基淀粉，5-7ml/kg），避免过量（≤20ml/kg/24h）以防肺水肿。-休克期：快速扩容（20-30ml/kg晶体液，15-30分钟内输入），若血压未回升（收缩压＜90mmHg或儿童＜年龄×2+70mmHg），加用胶体液（10-15ml/kg）；仍无效时，使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg/min），维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。-注意事项：严格记录出入量（目标尿量≥0.5ml/kg/h），监测中心静脉压（CVP，维持4-12cmH₂O），避免过度补液（HCT下降＞20%提示补液过量，需减慢速度）。2.出血处理：-皮肤/黏膜出血：局部压迫止血（如鼻出血填塞凡士林纱条）；维生素K1（10mg/次，肌注）促进凝血因子合成；氨甲环酸（成人1g/次，儿童10mg/kg/次，静脉滴注）抑制纤溶。-消化道出血：禁食，静脉给予质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg/次，qd）；生长抑素（250μg/h持续泵入）减少内脏血流；出血量＞500ml或血红蛋白＜70g/L时，输注红细胞悬液（10-15ml/kg）。-颅内出血：绝对卧床，抬高床头15-30°；甘露醇（0.5-1g/kg，q6-8h）降低颅内压；神经外科会诊评估手术指征。3.器官支持治疗：-急性肾损伤：少尿（＜0.5ml/kg/h）时，予呋塞米（1-2mg/kg）利尿；若血肌酐＞353.6μmol/L或血钾＞6.5mmol/L，行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。-呼吸衰竭：低氧血症（SpO₂＜92%）时，鼻导管或面罩吸氧（流量2-5L/min）；进展为ARDS（PaO₂/FiO₂＜300mmHg）时，予无创正压通气（NIPPV）或气管插管机械通气。-肝衰竭：补充白蛋白（10-20g/d）纠正低蛋白血症；支链氨基酸（250ml/d）改善肝性脑病；避免使用肝毒性药物（如对乙酰氨基酚过量）。（三）恢复期管理重点：促进康复、监测并发症。1.营养支持：逐步过渡至正常饮食，增加蛋白质（50-70g/d）和维生素（维生素C100mg/d、维生素B110mg/d）摄入；食欲差者予肠内营养制剂（如短肽型要素膳）。2.随访监测：病程10-14天复查血常规（血小板＜50×10⁹/L者每2天1次）、肝肾功能（ALT＞2倍正常上限者每3天1次）；超声筛查胸腔/腹腔积液（少量可自行吸收，大量需穿刺引流）。3.并发症处理：恢复期可出现病毒性心肌炎（心悸、胸痛者查心肌酶、心电图），予辅酶Q10（10mgtid）营养心肌；Guillain-Barré综合征（肢体无力、腱反射消失）需静脉注射免疫球蛋白（0.4g/kg/d，连用5天）。七、监测与预防（一）监测要点所有登革出血热患者需收入感染科病房，重症者入住ICU。监测内容包括：-生命体征：体温（每4小时）、心率（每2小时）、血压（休克期每15-30分钟）、SpO₂（持续）；-实验室指标：血常规（每12小时至血小板稳定）、HCT（每6小时至极期结束）、凝血功能（PT/APTT、纤维蛋白原每日1次）、电解质（每12小时）；-液体平衡：每小时记录尿量，计算24小时出入量（目标出量=入量-500ml）。（二）预防策略1.媒介控制：清除伊蚊孳生地（如废弃容器、积水花盆），定期喷洒杀虫剂（拟除虫菊酯类，重点区域每2周1次）；使用诱蚊灯或生物防治（苏云金杆菌H-14）降低蚊媒密度。2.个人防护：流行季节穿长袖衣裤，暴露部位涂抹含避蚊胺（DEET，＜30%）或派卡瑞丁（Picaridin）的驱蚊剂；室内使用蚊帐、电蚊拍，避免黄昏（5-7时）伊蚊活跃时段外出。3.疫苗接种：目前推荐用于9-45岁曾感染过登革病毒的人群，接种CYD-TDV四价疫苗（