辅助生殖技术患者用药护理实践指南(2025年版)

辅助生殖技术患者用药护理实践指南(2025年版)辅助生殖技术（ART）患者的用药护理是治疗过程中保障疗效、降低风险的关键环节。随着技术发展与临床证据更新，结合2023年国际生殖医学学会（ESHRE）、美国生殖医学学会（ASRM）最新指南及国内多中心临床实践，现就ART患者用药护理的核心环节与实践要点规范如下：一、用药前系统评估与准备用药前需完成多维度评估，为个体化用药方案提供依据，同时降低用药风险。（一）基础健康状态评估1.病史采集：重点关注月经史（周期长度、经量）、妊娠史（自然流产、异位妊娠次数）、手术史（卵巢囊肿剥除、子宫手术）及合并症（甲状腺功能异常、糖尿病、高血压）。对多囊卵巢综合征（PCOS）患者需记录BMI、痤疮/多毛评分；高龄（≥38岁）患者需关注卵巢储备下降相关症状（月经周期缩短）。2.实验室与影像检查：-性激素：月经第2-3天检测FSH、LH、E2、AMH，其中FSH>10IU/L或AMH<1.1ng/ml提示卵巢储备降低，需调整促排卵方案（如温和刺激）。-超声：经阴道超声测量基础窦卵泡计数（AFC），AFC<5个提示低反应风险，需增加促性腺激素起始剂量或联合生长激素；AFC>20个（PCOS）则需警惕卵巢过度刺激综合征（OHSS），建议采用拮抗剂方案并降低Gn起始量（75-112.5IU/d）。3.药物过敏与禁忌证：详细询问青霉素、蛋白质类药物（如重组FSH）过敏史；对有血栓倾向（如抗磷脂抗体阳性）患者，需评估抗凝药物（如低分子肝素）使用必要性，避免促排卵药物加重高凝状态。（二）心理与认知准备护理人员需通过访谈评估患者焦虑程度（采用GAD-7量表），向患者及家属讲解用药目的、流程及可能风险（如OHSS、注射疼痛），重点强调：-用药时间的严格性（如GnRH激动剂需固定每日同一时间注射）；-自我监测的重要性（如记录腹痛、尿量变化）；-依从性对疗效的影响（漏用Gn可能导致卵泡发育不同步）。二、控制性卵巢刺激（COS）阶段用药护理COS是ART的核心环节，涉及GnRH激动剂/拮抗剂、促性腺激素（Gn）等多类药物，护理重点为用药准确性、不良反应预防及动态监测。（一）药物使用规范1.GnRH激动剂（长方案）：通常于前次月经周期第21天（黄体中期）开始，皮下注射（如曲普瑞林0.1mg/d）。护理要点：-注射部位选择脐周（距脐2-3cm）或上臂三角肌，轮换注射点（左右交替），避免同一部位重复注射导致硬结；-告知患者可能出现潮热、阴道干涩（低雌激素反应），属正常现象，无需过度焦虑；-用药7天后需复查E2（应<50pg/ml）、超声（卵巢无优势卵泡），确认降调节成功后启动Gn。2.GnRH拮抗剂（短方案/拮抗剂方案）：于月经第2-3天启动Gn（如rFSH150IU/d），当主导卵泡直径≥14mm时加用拮抗剂（如西曲瑞克0.25mg/d）。护理要点：-拮抗剂需在固定时间注射（建议晨起），与Gn注射间隔≥2小时；-观察患者是否出现头痛、恶心（拮抗剂常见反应），通常无需特殊处理；-提醒患者避免剧烈运动（如快速转身、跳跃），以防卵巢增大引起扭转。3.促性腺激素（Gn）：包括尿源性（hMG）与重组（rFSH、rLH）制剂，需严格按医嘱剂量注射（如低反应患者起始量225IU/d，PCOS患者112.5IU/d）。护理要点：-药物溶解：rFSH需用附带溶剂缓慢注入药粉（避免剧烈震荡），溶解后呈澄清液体（若浑浊需更换）；-储存条件：未开封的rFSH需2-8℃冷藏（不可冷冻），已溶解药物需24小时内使用；-注射技巧：腹部皮下注射时，捏起2-3cm皮肤（避免误入肌肉），进针角度45°-90°（根据患者胖瘦调整），注射后按压30秒（避免出血）。（二）动态监测与风险预警1.超声监测：从Gn启动第5天开始，每2-3天一次经阴道超声，记录卵泡数量（直径≥10mm为优势卵泡）、大小（主导卵泡直径差应≤2mm）及卵巢体积（正常<50ml，>100ml提示OHSS风险）。当主导卵泡直径≥18mm时，需每日监测，确定扳机时机（通常选3个卵泡≥17mm时注射hCG或GnRH-a）。2.激素水平监测：-E2：反映卵泡发育同步性，正常单卵泡发育E2≈200-300pg/ml，若E2>5000pg/ml（或>400pg/ml/卵泡）提示OHSS高风险，需减少Gn剂量或提前扳机；-LH：拮抗剂方案中若LH>10IU/L，可能引发早发排卵，需增加拮抗剂剂量；-P：P>1.5ng/ml（或P/E2>0.003）提示黄素化，可能影响子宫内膜容受性，需调整扳机时间。3.OHSS预防：对PCOS、年轻（<30岁）、AFC>20个的高风险患者，护理措施包括：-限制每日饮水量（2000-2500ml），避免一次性大量饮水；-指导高蛋白饮食（每日蛋白质≥1.5g/kg），如鸡蛋、鱼肉；-监测体重（每日晨起空腹称重）、腹围（平脐水平测量）及尿量（保持尿量>1500ml/d），若体重日增>1kg或尿量<1000ml/d，立即通知医生。三、取卵后与黄体支持阶段用药护理取卵后卵巢功能暂时抑制，需外源性补充孕激素（部分患者需雌激素）以维持子宫内膜容受性，护理重点为用药途径选择、不良反应处理及妊娠结局预判。（一）黄体支持药物选择与使用1.阴道用黄体酮（如微粒化黄体酮胶囊200mgbid或凝胶90mgqd）：-优势：局部作用于子宫内膜，血药浓度稳定，全身副作用少（无肝首过效应）；-护理要点：睡前清洁外阴后给药（抬高臀部10分钟），避免药物流出；告知患者可能出现阴道分泌物增多（药渣混合白带），属正常现象；若出现外阴瘙痒，需检查是否合并念珠菌感染（可局部使用克霉唑）。2.肌肉注射黄体酮（20-60mgqd）：-优势：生物利用度高（100%），适用于阴道用药吸收不良者；-护理要点：注射部位选择臀大肌外上象限（十字法定位），深度需达肌肉层（瘦者可45°进针）；每日轮换注射点（左右臀交替），注射后2小时热敷（40℃热毛巾，每次15分钟）或土豆片外敷（切片贴敷30分钟），预防硬结（硬结直径>5cm时需局部封闭治疗）。3.口服孕激素（如地屈孕酮10mgbid）：-优势：方便、无注射痛苦；-护理要点：需与食物同服（提高生物利用度），长期使用（>6周）需监测肝功能（ALT、AST），若升高>2倍正常上限需停药。（二）妊娠与非妊娠状态的用药调整1.妊娠成功（血HCG>25IU/L）：黄体支持需持续至孕10-12周（胎盘功能建立），逐步减量（如阴道黄体酮从90mgqd减至45mgqd，每2周减一次）。孕7周需超声确认胎心（无胎心需警惕胚胎停育），同时监测甲状腺功能（妊娠早期TSH需<2.5mIU/L）。2.未妊娠：停药后3-7天月经来潮，若超过10天无月经需复查超声（排除宫腔粘连），并指导患者进入下一周期前的准备（如调整生活方式、补充叶酸）。四、特殊人群的个体化护理（一）卵巢低反应患者（POR）表现为AFC<5个、AMH<1.1ng/ml或前次促排卵获卵数<3个，护理重点为提升用药依从性与心理支持：-用药方案多采用微刺激（来曲唑+小剂量Gn）或联合生长激素（2-4IU/d皮下注射），需详细讲解药物作用（如生长激素改善卵母细胞质量）；-心理干预：通过正念训练（每日10分钟呼吸冥想）缓解焦虑，鼓励记录“治疗日记”（记录用药感受、身体变化），增强控制感。（二）反复种植失败（RIF）患者需排查免疫、凝血异常，可能联合低分子肝素（5000IUqd）、阿司匹林（75mgqd）或免疫调节剂（如静脉注射免疫球蛋白）。护理要点：-低分子肝素需腹部皮下注射（避开脐周2cm），注射后按压5分钟（避免皮下淤血）；-告知患者阿司匹林需餐后服用（减少胃肠道刺激），若出现黑便、牙龈出血需立即停药；-监测D-二聚体（目标值<1.5μg/ml）、抗心磷脂抗体（转阴后再移植）。五、用药安全与质量控制1.双人核对制度：执行注射前需双人核对患者姓名、药物名称（如rFSHvshMG）、剂量（如150IUvs225IU）、有效期（避免使用过期药）及配伍禁忌（如GnRH激动剂不可与抗生素混合注射）。2.不良反应上报与分析：建立用药不良反应登记本（记录时间、症状、处理措施），每月汇总分析（如OHSS发生率、注射部位硬结率），针对性改进（如高风险患者提前使用预防性白蛋白）。3.患者教育质量评估：通过问卷（如“用药知识掌握度评分”）评估教育效果，对得分<80分者需