电击伤抢救护理实践指南(2025年版)

电击伤抢救护理实践指南(2025年版)电击伤是因电流通过人体引起的组织损伤和功能障碍，具有起病急、病情复杂、并发症多等特点。科学规范的抢救护理是改善预后的关键。本指南基于近年循证医学证据及临床实践经验，围绕现场急救、院内救治、并发症管理及康复护理全流程，系统阐述关键护理要点。一、现场急救阶段核心护理操作1.环境安全确认（首要步骤）施救前必须立即切断电源，遵循“断电-评估-施救”原则。低压电（≤1000V）可通过关闭电闸、拔插头等方式断电；高压电（＞1000V）或无法直接断电时，使用干燥的木棍、竹竿等绝缘工具挑开电线，严禁徒手接触患者或电线。需特别注意，雷击伤虽属瞬间高能量放电，但仍需确认周围无二次放电风险（如湿滑地面、金属物体）后方可接近。2.患者快速评估与分级接触患者后30秒内完成“ABCDE”评估：-A（Airway）：检查气道是否通畅，有无口周烧伤、舌后坠或异物阻塞；-B（Breathing）：观察胸廓起伏，判断呼吸频率（正常12-20次/分）及幅度，触诊双侧呼吸动度是否对称；-C（Circulation）：触摸颈动脉（成人）或股动脉（婴儿）搏动，评估心率及节律，同时观察皮肤颜色（苍白、发绀提示循环衰竭）；-D（Disability）：通过GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）判断意识状态，记录瞳孔大小及对光反射；-E（Exposure）：充分暴露患者，快速检查体表烧伤部位（尤其隐蔽部位如腋下、会阴）、有无入口/出口创面（入口多小而深，出口可能广泛）及肢体肿胀（警惕筋膜室综合征早期表现）。3.基础生命支持（BLS）实施-无呼吸或仅有濒死叹息样呼吸、无脉搏者，立即启动CPR（心肺复苏），按压频率100-120次/分，深度5-6cm（成人），按压与呼吸比30:2（单或双人）。-现场有AED（自动体外除颤器）时，优先使用：开机后按提示贴电极片（前侧位：胸骨右缘第2肋间、左腋前线第5肋间），分析心律，若为室颤或无脉性室速，立即除颤1次，之后继续CPR2分钟，再重新评估。需注意，电击伤后24小时内可能发生迟发性心律失常，即使现场恢复自主循环，仍需持续监测。-有自主呼吸但意识不清者，取侧卧位（昏迷体位），头偏向一侧，防止误吸；伴头颈部损伤者需保持中立位，避免颈椎过伸。4.创面初步处理-立即用清洁冷水冲洗非入口/出口创面（水温15-25℃），持续15-20分钟（若创面已碳化或合并大面积烧伤，冲洗时间可延长至30分钟），但需注意：入口/出口创面（多为电流通过的关键路径）因可能伴深部组织损伤，避免长时间冲洗，防止低体温。-用无菌纱布或清洁布料覆盖创面，避免涂擦牙膏、酱油等民间偏方，减少感染风险。-肢体肿胀明显者，松解紧身衣物及饰品（如戒指、手表），标记肿胀范围，每30分钟观察一次进展。二、院内救治阶段重点护理干预1.多学科协作与早期预警患者送达急诊后，立即启动“急诊-ICU-烧伤科-心内科”多学科联合评估（MDT）。护理人员需在10分钟内完成：-连接心电监护（持续监测心率、心律、ST段变化）；-建立2条以上静脉通路（优选上肢大静脉，避免在烧伤肢体穿刺），采集血标本（血常规、电解质、肌钙蛋白、肌红蛋白、肾功能、凝血功能）；-导尿并监测每小时尿量（目标≥0.5ml/kg/h，儿童≥1ml/kg/h），记录尿液颜色（茶色/酱油色提示肌红蛋白尿）；-测量四肢血压（双侧上肢血压差＞20mmHg提示血管损伤）及中心静脉压（CVP，目标8-12cmH₂O）。2.循环与电解质管理-液体复苏：电击伤常合并深部组织损伤（如肌肉、神经、血管），液体丢失量可能远超体表烧伤面积估算。成人初始补液量可参考“改良Parkland公式”：第1个24小时补液量=体重（kg）×（体表烧伤面积%+深部损伤系数）×4ml（深部损伤系数：轻度1.5，中度2.0，重度2.5）。前8小时输入总量的1/2，后16小时输入剩余1/2。需根据CVP、尿量、血压动态调整，避免过量（可能加重脑水肿）或不足（加重肾损伤）。-纠正高钾血症：电击伤后肌肉坏死释放大量钾离子，血钾＞5.5mmol/L时，遵医嘱予10%葡萄糖酸钙10-20ml静推（拮抗钾对心肌的毒性），50%葡萄糖50ml+胰岛素10U静滴（促进钾向细胞内转移），必要时准备血液净化。-碱化尿液：肌红蛋白在酸性环境中易沉积于肾小管，需维持尿液pH＞6.5。可予5%碳酸氢钠100-250ml静滴，根据血气分析调整剂量。3.创面与感染防控-创面评估：使用“四度五分法”（Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度），重点关注Ⅳ度损伤（累及肌肉、骨骼、血管），标记创面边界（用记号笔每日描记）。-清创时机：伤后6-8小时内为黄金清创期，需在手术室完成。护理配合包括：备齐无菌器械（如手术刀、剪、镊子）、吸引装置，协助暴露创面，记录坏死组织范围及深度。-敷料选择：浅Ⅱ度创面用银离子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收渗液）；深Ⅱ度及Ⅲ度创面用生物敷料（如猪皮、人工真皮）覆盖，减少水分丢失；合并感染创面（渗液增多、异味、创面周围红肿）需取分泌物培养，根据药敏调整抗生素（避免使用肾毒性药物如氨基糖苷类）。4.特殊并发症监测与处理-筋膜室综合征（CCS）：好发于前臂、小腿等肌肉丰富部位，典型表现为“5P征”（疼痛进行性加重、苍白、感觉异常、麻痹、无脉）。护理要点：每2小时评估肢体肿胀程度（测量周径）、皮肤温度、毛细血管再充盈时间（＞2秒提示循环障碍）；怀疑CCS时，立即报告医生，准备行筋膜切开减压术（切开后用无菌凡士林纱布覆盖，避免直接暴露）。-急性肾损伤（AKI）：尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时，或血肌酐较基线升高≥50%时，需限制液体入量（量出为入），避免使用造影剂等肾毒性物质；已行血液净化者，观察穿刺点有无渗血，监测凝血功能（维持活化部分凝血活酶时间APTT在60-80秒）。-迟发性心律失常：电击后24-72小时为高发期，重点监测QT间期延长（＞450ms男性，＞470ms女性）、室性早搏（＞5次/分）、短阵室速。发现室颤立即除颤（双向波120-200J），并准备胺碘酮（首剂150mg静推，之后1mg/min维持）。三、康复期护理与长期随访1.早期康复介入（伤后1-4周）-制动与功能位摆放：肢体烧伤患者需保持关节功能位（如肘关节100°、腕关节背伸20°-30°、踝关节90°），用夹板或支具固定，每2小时变换体位1次，预防压疮及关节挛缩。-主动-被动运动：生命体征平稳后，鼓励患者进行未烧伤肢体的主动运动（如握拳、伸指），每日3次，每次10-15分钟；烧伤肢体由康复治疗师进行被动关节活动（ROM），幅度由小到大，避免暴力牵拉。-疼痛管理：采用“数字评分法（NRS）”评估疼痛（0-10分），NRS≥4分时予药物干预（首选非甾体类抗炎药如布洛芬，重度疼痛联合阿片类药物如羟考酮），同时配合非药物疗法（音乐疗法、经皮电刺激）。2.瘢痕与功能重建（伤后1-6个月）-压力治疗：创面愈合后2周内开始使用弹力套（压力25-30mmHg），持续23小时/天（仅清洁时脱下），疗程6-12个月，预防瘢痕增生。-激光治疗：增生性瘢痕（高出皮面、质硬）可联合点阵激光（每4-6周1次），减轻红肿及瘙痒；瘢痕挛缩影响功能时，协助联系整形科评估手术松解时机。-职业康复：手部烧伤患者需进行手功能训练（如抓握筷子、系纽扣），使用握力器（从2kg开始，逐渐增加至5-10kg）；下肢烧伤患者在支具保护下练习行走，逐步过渡到独立步行。3.心理支持与家庭照护指导-心理评估：使用“创伤后应激障碍量表（PCL-5）”筛查，得分≥33分提示可能存在PTSD（创伤后应激障碍）。护理人员需主动倾听患者主诉，鼓励表达恐惧、焦虑情绪，必要时联系心理科进行认知行为疗法（CBT）。-家庭培训：指导家属掌握创面观察（如红肿、渗液）、敷料更换（无菌操作）、药物服用（特别是抗心律失常药的剂量及副作用）等技能；制定康复计划时邀请家属参与，增强照护依从性。-长期随访：出院后第1、3、6个月门诊复查，重点监测：①心脏：动态心电图（Holter）、超声心动图；②肾脏：血肌酐、尿微量白蛋白；③神经：肌电图（评估周围神经损伤恢复情况）；④创面：瘢痕增生程度及功能影响。四、特殊人群护理要点1.儿童电击伤儿童多因误触插座、咬电线导致口周烧伤，需特别注意：①气道管理：口周肿胀可能迅速进展为喉梗阻，备气管插管包于床旁；②营养支持：鼓励经口进食（温凉流质如米汤、牛奶），避免刺激创面，必要时鼻饲；③心理安抚：使用玩具、动画片转移注意力，减少对治疗的恐惧。2.老年电击伤老年人常合并高血压、冠心病等基础疾病，护理需注意：①液体复苏时控制速度（≤100ml/h），避免急性左心衰；②监测血糖（应激状态易致高血糖，胰岛素用量需个体化）；③防跌倒：康复训练时需家属全程陪同，地面保持干燥，移除障碍物。3.高压电/雷击伤高压电（＞1000V）损伤常伴“跳跃性烧伤”（电流在体内分流，导致多部位深部损伤），需重点观察：①肢体远端血运（如手指/足趾温度、颜色）；②神经系统（如肢体