肺炎护理实践指南(2025年版)

肺炎护理实践指南(2025年版)一、护理评估规范肺炎患者的护理需建立在系统性、动态化评估基础上，通过多维度信息整合为个体化干预提供依据。（一）初始评估要点1.生命体征与氧合状态：入院2小时内完成首次评估，重点监测呼吸频率（正常成人12-20次/分，＞24次/分提示呼吸窘迫）、心率（＞100次/分需警惕缺氧或感染加重）、血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg提示感染性休克风险）、体温（高热＞39.5℃需警惕重症倾向）及血氧饱和度（静息状态下SpO₂＜92%或活动后＜90%需启动氧疗）。2.症状与体征：记录咳嗽性质（干咳/湿咳）、痰液特征（量、色、粘稠度，脓性痰提示细菌感染可能）、胸痛程度（定位、与呼吸相关性）、意识状态（嗜睡/烦躁提示缺氧或脓毒症脑病）。肺部听诊需重点关注湿啰音分布（局限性/弥漫性）、哮鸣音（合并气道高反应时出现）。3.基础病史与高危因素：采集基础疾病（COPD、糖尿病、慢性心功能不全等）、免疫状态（激素/免疫抑制剂使用史、HIV感染）、近期暴露史（医院/护理院接触史、宠物接触）、用药史（抗生素使用时间及效果）。老年患者需评估吞咽功能（洼田饮水试验）、活动能力（Morse跌倒评估），儿童需关注疫苗接种史（如肺炎链球菌疫苗）。4.实验室与影像学支持：同步关注白细胞计数（＞15×10⁹/L或＜4×10⁹/L提示重症）、C反应蛋白（＞100mg/L提示细菌感染活跃）、降钙素原（＞0.5ng/mL支持细菌感染）、动脉血气分析（PaO₂/FiO₂＜300mmHg提示急性肺损伤）。胸部CT需明确病灶范围（单侧/双侧、实变/磨玻璃影）及进展速度（48小时内病灶扩大＞50%为重症预警）。（二）动态评估频率轻症患者每4小时评估1次，中重症患者每2小时评估1次，病情骤变（如SpO₂骤降、意识改变）时需立即评估。重点观察：①呼吸频率变化趋势（进行性增快提示病情恶化）；②痰液引流情况（量突然减少或变粘稠可能提示气道阻塞）；③氧疗依赖程度（需提高氧流量维持SpO₂提示肺通气/换气功能恶化）；④循环指标（尿量＜0.5mL/kg/h提示肾灌注不足）。二、基础护理干预（一）环境与体位管理病室温度维持20-22℃，湿度50%-60%（湿度过低易致气道干燥，过高增加细菌繁殖风险），每日通风3次（每次30分钟，避免对流风）。根据病情选择体位：①清醒且无明显呼吸困难者取半卧位（抬高床头30-45°），促进膈肌下降及肺扩张；②意识模糊或咳嗽反射弱患者取侧卧位（头偏向一侧），预防误吸；③机械通气患者采用30-45°半卧位（降低VAP发生率）。（二）气道管理核心技术1.有效咳嗽训练：指导患者深吸气后屏气2-3秒，利用腹肌快速收缩产生爆破性咳嗽。对无力咳嗽者，护理人员可双手置于患者下胸部或上腹部（呼气时施加向上、向内压力）辅助排痰。2.胸部物理治疗（CPT）：-叩击：手掌呈杯状，从肺底由外向内、由下向上叩击（避开脊柱、胸骨及乳房），每次5-10分钟，餐后1小时内避免操作；-震颤：叩击后手掌贴紧胸壁，随患者呼气做快速震颤（频率10-15次/秒），增强排痰效果；-体位引流：根据病灶部位选择体位（如右肺上叶取坐位，左肺下叶取左侧头低脚高位），每次15-20分钟，每日2-3次，严重呼吸困难、大咯血患者禁忌。3.雾化吸入规范：选择空气压缩式雾化器（雾滴直径1-5μm最佳），药物以生理盐水2-4mL稀释（布地奈德1mg+特布他林5mg为常用组合）。指导患者用口深吸气、鼻呼气，避免雾化液进入眼睛。雾化后需漱口（预防口腔真菌感染），面罩需一人一用一消毒（500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟）。（三）营养支持策略目标热量为25-30kcal/kg/d（重症患者可增至35kcal/kg/d），蛋白质1.2-1.5g/kg/d（合并ARDS时1.5-2.0g/kg/d）。-经口进食：优先选择高热量、高蛋白流质/半流质（如鸡蛋羹、鱼肉粥），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）。吞咽困难者采用增稠剂调整食物质地（稀液体→稠液体→软食），喂食时保持坐位或半卧位，每次喂食量≤30mL，喂食后保持体位30分钟。-肠内营养（EN）：无法经口满足60%目标量时启动，首选鼻胃管（胃潴留＜200mL可继续），胃动力不足者改用鼻空肠管。营养液输注速度从20-50mL/h起始，24-48小时内递增至目标速度（100-125mL/h），温度维持37-40℃（使用恒温泵）。-肠外营养（PN）：EN无法实施或不足时补充，需控制葡萄糖输注速度≤4-5mg/kg/min（避免高血糖），脂肪乳剂占比≤30%总热量（高脂血症患者慎用）。三、症状精准干预（一）发热护理体温＜38.5℃且无不适时以物理降温为主（温水擦浴重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟，冰袋包裹毛巾置于大血管处，避免长时间冰敷同一部位）；体温≥38.5℃或伴头痛、心悸时，遵医嘱使用对乙酰氨基酚（成人每次0.5-1g，间隔4-6小时，24小时≤4g）或布洛芬（成人每次0.2-0.4g，间隔6-8小时）。需注意：①避免酒精擦浴（儿童易吸收中毒）；②出汗多时及时更换衣物，监测电解质（尤其是低钾血症）；③高热伴寒战患者需保暖（加盖薄被），避免过度降温导致血管收缩。（二）呼吸困难管理1.氧疗规范：-Ⅰ型呼吸衰竭（PaO₂＜60mmHg，PaCO₂正常）：高流量鼻导管（HFNC）氧疗（流量30-60L/min，FiO₂0.4-1.0），优于传统面罩（减少死腔效应）；-Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞50mmHg）：低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度氧抑制呼吸中枢；-氧疗目标：维持SpO₂92-95%（COPD患者88-92%），需动态调整氧流量（避免SpO₂波动＞2%）。2.无创正压通气（NPPV）：选择鼻罩或口鼻面罩（漏气量＜20L/min），初始压力设置IPAP8-10cmH₂O、EPAP4-5cmH₂O，逐步增加至IPAP12-20cmH₂O（以患者耐受且SpO₂达标为准）。需密切观察：①人机同步性（呼吸频率与机器送气协调）；②面部压疮（每2小时检查皮肤，使用泡沫敷料保护）；③腹胀（必要时留置胃管）。3.呼吸训练：稳定期患者每日2次进行缩唇呼吸（用鼻吸气4秒，缩唇如吹哨状呼气6-8秒，吸呼比1:2-1:3）及腹式呼吸（手放腹部，吸气时腹部隆起，呼气时下陷，频率8-10次/分），每次10-15分钟。四、并发症预防关键措施（一）呼吸机相关肺炎（VAP）预防机械通气患者需落实“VAPbundle”：①床头抬高30-45°（除非禁忌）；②每日唤醒试验（SBT）评估脱机时机；③口腔护理（每6小时用0.12%氯己定溶液擦拭口腔，昏迷患者使用棉球+注射器冲洗）；④气囊压力监测（维持25-30cmH₂O，每4小时检测1次）；⑤声门下分泌物吸引（持续或每2小时间歇吸引）。（二）深静脉血栓（DVT）预防对D-二聚体升高（＞1.0μg/mL）、卧床＞72小时或合并高凝状态患者，采用“机械+药物”联合预防：①机械预防：间歇充气加压泵（IPC）每日使用18-20小时，医用弹力袜（压力梯度18-20mmHg）；②药物预防：低分子肝素（4000-5000IU，皮下注射，每日1次），需监测血小板（＜100×10⁹/L时停药）。（三）压疮防控采用Braden量表评估（≤18分高危），高危患者每2小时翻身1次（避免拖、拉、推），骨隆突处使用泡沫敷料或凝胶垫保护。保持皮肤清洁干燥（失禁患者使用皮肤保护剂），营养不足者补充蛋白质（如口服营养补充剂）。（四）误吸预防意识障碍或吞咽障碍患者禁食至吞咽功能评估（洼田饮水试验≥3级可尝试进食）。鼻饲前回抽胃内容物（残留量＞200mL延迟喂养，＞500mL暂停并通知医生），输注过程中保持床头抬高30°，输注后30分钟内避免翻身。五、康复期护理与健康教育（一）分阶段康复计划1.急性期（病程1-7天）：以维持生命体征稳定为主，可进行床上被动运动（关节屈伸、肌肉按摩），每次10-15分钟，每日2次。2.稳定期（病程8-14天）：逐步过渡到主动运动，从床边坐立（每次5-10分钟）开始，逐渐增加站立（扶床栏）、室内行走（每次5-10米），注意监测心率（不超过静息心率+20次/分）及SpO₂（不低于90%）。3.恢复期（病程＞14天）：制定个体化运动处方，如步行（每周5次，每次20-30分钟，速度4-5km/h）、太极拳（每日1次，每次15分钟），逐步恢复至病前活动水平。（二）心理支持策略约40%肺炎患者存在焦虑情绪（GAD-7量表评分≥5分），需针对性干预：①认知行为干预：用简单图示讲解疾病转归（如“发热会在3-5天缓解”），纠正“肺炎=绝症”的错误认知；②放松训练：指导渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次收缩-放松），每日2次；③家属参与：培训家属陪伴技巧（如耐心倾听、避免过度关注病情），必要时联系心理科会诊。（三）出院健康教育要点1.用药指导：明确抗生素疗程（需完成足疗程，不可自行停药）、吸入剂使用方法（如信必可都保：摇匀→呼气→含住吸嘴深吸气→屏气10秒）、不良反应监测（如阿奇霉素的胃肠道反应、激素的口腔念珠菌感染）。2.自我监测：记录每日体温（≥37.3℃需警惕复发）、咳嗽频率（夜间阵咳加重可能提示心功能不全）、活动耐力（爬2层楼即气促需复诊）。3.预防复发：接种23价肺炎链球菌疫苗（≥65岁或基础疾病患者）、每年流感疫苗；避免吸烟及二手烟暴露；均衡饮食（每日摄入≥5种蔬菜、2种水果）；适度运动（每周≥150分钟中等强度运动）。六、特殊人群护理要点（一）儿童肺炎1.体温管理：儿童高热（＞39℃）易诱发惊厥，需优先物理降温（温水浴，避免酒精），药物选择对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次）或布洛芬（5-10mg/kg/次），避免阿司匹林（瑞氏综合征风险）。2.痰液引流：婴幼儿可采用拍背法（手掌空心，从下往上轻拍背部），配合生理盐水雾化（3-5mL/次）稀释痰液。3.用药安全：严格按体重计算剂量（如阿莫西林50mg/kg/d），注意药物口感（选择水果味剂型提高依从性）。（二）老年肺炎1.多重用药管理：记录所有处方药及保健品，重点关注抗生素与抗凝药（如华法林）、降糖药（如二甲双胍）的相互作用，避免低血糖或出血风险。2.跌倒预防：评估视力（佩戴合适眼镜）、肌力（握力＜20kg需辅助行走），病房地面保持干燥，夜间开启地灯。3.营养强化：老年人常伴食欲减退，可通过少量多餐（每日5-6餐）、添加调味剂（低盐酱油、柠檬汁）提高进食量，必要时补充维生素D（800-1000IU/d）预防骨质疏松。（三）免疫抑制患者1.环境控制：入住单人病房，限制探视（仅1-2名固定家属），家属需戴口罩、手消毒后接触患者。2.感染监测：每日检查口腔（鹅口疮）、肛周（红肿）、皮肤（破损），定期送