创伤骨科患者护理实践指南(2025年版)

创伤骨科患者护理实践指南(2025年版)创伤骨科患者护理需以循证医学为基础，结合多学科协作模式，围绕“精准评估-动态干预-全程康复-心理支持”主线展开，重点关注生命体征稳定、神经血管功能保护、并发症预防及功能康复目标。以下从七大核心环节详述实践要点：一、初始评估与动态监测创伤骨科患者入院2小时内完成三级评估体系，包括基础生命体征、局部伤情及全身状态评估，为后续护理方案提供依据。1.生命体征与全身状态评估-首要监测指标：心率（HR）、血压（BP）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO₂）、体温（T）。重点关注创伤性休克早期表现（HR＞100次/分、BP收缩压＜90mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h），需5-15分钟动态记录直至稳定。-合并伤排查：意识状态（GCS评分）、胸腹部压痛/反跳痛（警惕肝脾破裂或肋骨骨折）、骨盆挤压分离试验（排除骨盆骨折）、脊柱棘突压痛（提示脊柱损伤）。2.局部伤情评估-肢体肿胀程度：采用“四度分级法”（Ⅰ度：皮纹存在；Ⅱ度：皮纹消失；Ⅲ度：出现张力性水疱；Ⅳ度：皮肤发白/花斑），每日测量肿胀肢体周径（距骨折端上下10cm处）并记录。-皮肤完整性：观察开放伤口污染程度（按Gustilo-Anderson分型）、渗血/渗液性质（血性/脓性）、创面边缘是否有缺血坏死（皮肤温度＜对侧2℃以上提示血运障碍）。3.神经血管功能评估-血运评估“五P”原则：疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、无脉（Pulselessness）、感觉异常（Paresthesia）、麻痹（Paralysis）。重点触诊桡动脉/足背动脉搏动（与对侧对比），测量毛细血管再充盈时间（正常≤2秒），记录皮肤温度（红外测温仪测量）。-神经功能评估：上肢关注正中神经（拇指对掌功能）、桡神经（腕背伸）、尺神经（小指外展）；下肢关注腓总神经（足背伸）、胫神经（足跖屈），采用0-5级肌力评分（0级：无收缩；5级：抗阻力正常）。4.疼痛评估采用数字评分法（NRS，0-10分）联合行为观察量表（适用于无法自述患者），记录疼痛性质（锐痛/钝痛/烧灼痛）、持续时间及诱发因素（如体位改变、活动）。疼痛＞4分时需启动镇痛干预，＞7分视为紧急状态。二、疼痛规范化管理遵循“多模式镇痛+个体化调整”原则，目标将静息痛控制在≤3分，活动痛≤5分。1.药物镇痛-轻度疼痛（NRS1-3分）：首选非甾体抗炎药（NSAIDs，如塞来昔布200mgbid），注意胃肠道及肾功能监测（肌酐＞133μmol/L慎用）。-中度疼痛（NRS4-6分）：NSAIDs联合弱阿片类（如曲马多50-100mgq6h），需观察呼吸抑制（RR＜12次/分）及便秘（3天未排便需干预）。-重度疼痛（NRS7-10分）：优先选择静脉/皮下自控镇痛（PCA），方案推荐芬太尼2-4μg/kg/h（背景剂量）+0.5-1μg/kg/次（追加剂量），锁定时间5-10分钟，同时联合区域神经阻滞（如股神经阻滞用于股骨骨折）。2.非药物干预-物理镇痛：伤后48小时内冰敷（每次15-20分钟，间隔1小时），48小时后热敷（温度40-45℃）或经皮电刺激（TENS，频率100Hz，强度以患者耐受为限）。-认知行为干预：指导正念呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，重复10次）、渐进式肌肉放松（从脚趾到头部逐组肌肉收缩-放松），每日2次，每次10分钟。-环境调节：保持病房光线柔和（照度100-300lux）、噪声＜40分贝，减少不必要的操作刺激。3.特殊人群调整老年患者（＞65岁）阿片类药物起始剂量减半，避免使用哌替啶（易致中枢毒性）；肾功能不全者NSAIDs选择COX-2抑制剂（如依托考昔），需监测血肌酐；儿童采用FLACC量表（面部表情、腿部活动、活动、哭闹、可安抚性）评估，优先选择对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，q4-6h，每日≤75mg/kg）。三、围手术期护理要点1.术前准备（入院至手术前）-皮肤准备：开放伤患者立即用生理盐水+稀释聚维酮碘（1:10）冲洗创面（压力8-12psi），闭合伤患者术前2小时用氯己定擦浴（重点术区及周围15cm范围），禁止刮毛（改用剪毛）。-肠道准备：下肢/脊柱手术无需常规肠道清洁，骨盆/髋臼手术术前12小时口服聚乙二醇电解质散（2L，2小时内饮完），预防术中肠胀气影响暴露。-体位训练：脊柱手术患者练习俯卧位（从30分钟开始，每日递增10分钟至2小时）；髋部手术患者练习床上排便（平卧位屈膝屈髋，使用便盆时臀部抬高≤15°）。-抗凝管理：高风险VTE患者（Caprini评分≥5分）术前12小时停用低分子肝素（LMWH），术后6-12小时重启（剂量3000-4000IUqd）；非高风险患者术前无需停药。2.术后护理（返回病房至出院）-生命体征监测：术后2小时内每15分钟记录HR、BP、SpO₂，稳定后每小时1次至24小时。重点观察术后出血（引流液＞100ml/h持续2小时提示活动性出血），血红蛋白＜80g/L时通知医生。-引流管管理：保持引流袋低于创面30cm，每2小时挤压引流管（从近端向远端），记录24小时引流量（超过500ml需警惕）。拔管指征：24小时引流量＜50ml且无脓性液体。-体位护理：-上肢骨折：抬高至心脏水平以上（用软枕垫高），肘关节屈曲90°，腕关节背伸20°。-下肢骨折：股骨骨折取外展中立位（双下肢间置三角枕，外展15-30°）；胫腓骨骨折抬高30°，膝关节屈曲15-20°。-脊柱骨折：轴式翻身（3人协同，保持头、颈、躯干在同一平面），每2小时1次，禁止扭曲。-早期活动：术后6小时（全麻清醒后）开始踝泵运动（背伸-跖屈，每组20次，每日5组）；术后24小时（无禁忌）坐于床沿（双下肢下垂，每次10分钟，每日2次）；术后48小时（稳定）扶拐站立（体重负荷≤10%，每次1-2分钟）。四、并发症精准预防1.静脉血栓栓塞（VTE）-风险评估：采用Padua评分（≥4分为高风险），高风险患者联合机械+药物预防。-机械预防：术后立即使用间歇性充气加压装置（IPC），压力40-50mmHg，每日≥18小时；弹力袜选择膝下型（压力梯度18-20mmHg），避免过紧（踝部周径＞30cm者禁用）。-药物预防：LMWH（如依诺肝素40mgqd）或新型口服抗凝药（如利伐沙班10mgqd），注意监测D-二聚体（＞5μg/ml提示血栓风险）及血小板（＜100×10⁹/L需停药）。2.压疮-风险评估：入院时采用Braden量表（≤18分为高危），高危患者使用泡沫敷料（如骶尾部贴3MTegaderm）或交替充气床垫（压力8-12kPa）。-皮肤护理：每日用温水清洁（pH值5.5-6.5），避免用力擦拭；大小便后立即用无酒精湿巾擦拭，涂抹凡士林保护；骨突处每2小时减压（手掌环形按摩，避免直接按压）。3.感染控制-手术部位感染（SSI）：术后体温＞38.5℃持续2天或白细胞＞15×10⁹/L时，采集创面分泌物培养（需同时做需氧+厌氧培养），经验性使用头孢呋辛1.5gq8h（过敏者改用克林霉素0.6gq8h）。-关节置换后感染（PJI）：观察关节红肿热痛（局部皮温＞对侧3℃）、活动受限，C反应蛋白（CRP）＞10mg/L或红细胞沉降率（ESR）＞30mm/h时需关节穿刺（白细胞＞10×10⁶/L提示感染）。4.关节僵硬与骨不连-关节僵硬：术后3天开始CPM机辅助活动（起始角度0-30°，每日增加10°，最大不超过90°，每次30分钟，每日2次）。-骨不连：监测X线（术后6周无骨痂形成提示风险），指导补充维生素D（800IU/d）和钙（1200mg/d），避免过早负重（下肢骨折需骨痂通过骨折线后开始完全负重）。五、分阶段康复指导1.早期康复（术后0-4周）目标：促进血液循环，预防肌肉萎缩。-上肢骨折：锁骨/肱骨骨折做握拳-松拳练习（每组30次，每日5组），三角巾悬吊时保持肘关节屈曲90°；桡尺骨骨折增加腕关节背伸-掌屈（幅度0-30°）。-下肢骨折：股骨颈骨折做股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉5秒，放松5秒，每组20次，每日5组）；胫腓骨骨折增加直腿抬高（腿伸直抬高30°，保持5秒，每组15次，每日3组）。2.中期康复（术后5-12周）目标：增加关节活动度，恢复部分负重。-上肢骨折：肱骨骨折开始肩前屈（0-90°）、外展（0-60°）训练（用弹力带辅助）；桡尺骨骨折练习旋前-旋后（握1kg哑铃，幅度0-60°）。-下肢骨折：股骨骨折扶双拐部分负重（负荷20-30%体重），逐步过渡到单拐；胫腓骨骨折使用助行器行走（步幅30-40cm，每日3次，每次10分钟）。3.晚期康复（术后12周以上）目标：恢复正常功能，回归日常生活。-上肢骨折：完成提物（≤5kg）、梳头、穿衣等动作，使用握力器（从10kg开始，逐渐增加至30kg）。-下肢骨折：进行上下楼梯训练（先上健肢，后上患肢；先下患肢，后下健肢），平地行走速度达4-5km/h，可参与游泳、骑自行车等低冲击运动。六、心理支持与社会适应1.心理状态评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS，≥8分提示焦虑/抑郁），重点关注青壮年（担心误工）、老年患者（害怕失能）及多发伤患者（创伤后应激障碍，PTSD）。2.干预措施-认知重建：向患者解释骨折愈合过程（如胫骨骨折临床愈合需12-24周），纠正“完全不能动”的误区，展示康复成功案例（照片/视频）。-社会支持：鼓励家属参与护理（如协助翻身、监督康复训练），组织患者康复小组（每周1次，分享经验）。-专业转介：HADS≥11分或出现失眠（＞30分钟入睡困难）、噩梦时，联系心理科进行认知行为治疗（CBT）或药物干预（如舍曲林50mgqd）。七、出院随访与延续护理1.随访计划-时间节点：出院后2周、4周、8周、12周、6个月、1年。-随访内容：-症状评估：疼痛（NRS评分）、肿胀（与健侧对比）、活动受限部位。-功能评估：上肢测握力（电子握力计），下肢测6分钟步行距离（正常＞400米）。-用药指导：NSAIDs需餐后服用，LMWH注射部位轮换（腹部脐周5cm外，左右交替）。2.健康教育-活动禁忌：下肢骨折3个月内避免久坐（＞1小时需活动下肢）、跷二郎腿；脊柱骨折6个月内