垂体危象诊疗指南(2025年版)

垂体危象诊疗指南(2025年版)垂体危象是垂体功能减退症患者在应激状态下发生的严重代谢紊乱及多器官功能衰竭综合征，病情进展迅速，死亡率高。其核心病理机制为垂体前叶激素（促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素、促性腺激素等）分泌不足，导致靶腺（肾上腺、甲状腺、性腺）功能继发性减退，无法应对感染、创伤等应激事件，最终引发全身代谢失衡。以下从诱因、临床表现、诊断标准及治疗策略等方面系统阐述诊疗要点。一、诱因与发病机制垂体危象的发生通常存在明确诱因，需重点关注以下几类：1.感染：为最常见诱因（约占40%-50%），以呼吸道、泌尿系感染为主。病原体释放的炎症因子（如IL-6、TNF-α）可抑制下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）分泌，进一步降低促肾上腺皮质激素（ACTH）及皮质醇水平，削弱机体应激能力。2.激素替代治疗中断：约30%患者因自行停药或药物供应问题导致皮质醇、甲状腺素水平骤降。长期缺乏外源性激素补充时，萎缩的肾上腺皮质无法快速响应应激需求，甲状腺激素不足则加重代谢低下。3.创伤与手术：手术应激（尤其垂体瘤术后患者）可激活交感-肾上腺髓质系统，但因垂体储备功能差，内源性皮质醇分泌无法匹配需求，导致相对性肾上腺皮质功能不全。4.代谢紊乱：严重呕吐、腹泻引发的脱水（血容量减少>15%）可降低肾脏灌注，减少皮质醇结合球蛋白（CBG）合成；低钠血症（血钠<120mmol/L）时，细胞外液低渗导致脑细胞水肿，加重意识障碍。5.药物因素：镇静催眠药（如地西泮）、麻醉剂（如丙泊酚）可抑制中枢神经兴奋性，掩盖早期症状；降糖药（如胰岛素）使用不当易诱发严重低血糖。二、临床表现与分型垂体危象临床表现多样，需结合激素缺乏程度及应激强度综合判断，常见分型如下：（一）低血糖型（最常见，占35%-40%）因皮质醇、生长激素缺乏导致肝糖原分解减少，同时甲状腺激素不足降低肠道糖吸收，空腹状态下易发生低血糖。典型表现为心悸、手抖、出汗（早期），进展至意识模糊、癫痫发作（血糖<2.2mmol/L），严重者深昏迷（血糖<1.1mmol/L）。需注意老年患者因自主神经功能减退，可能无典型交感兴奋症状，直接表现为意识障碍。（二）低钠血症型（约25%-30%）多因抗利尿激素（ADH）不适当分泌（垂体柄受压或损伤时ADH调节异常）、皮质醇缺乏导致远端肾小管排钠增加，合并呕吐、补液不当（如输注低渗液体）时加重。血钠常<125mmol/L，表现为恶心、呕吐、乏力，血钠<120mmol/L时出现头痛、嗜睡、抽搐，甚至脑疝（血钠<115mmol/L）。（三）低温型（约15%-20%）甲状腺激素严重缺乏（FT4<5pmol/L）时，基础代谢率下降，产热减少。体温常低于35℃（肛温更准确），皮肤苍白湿冷，心率减慢（<50次/分），严重者出现低体温性昏迷（体温<32℃），需与感染性休克鉴别（后者多伴高热或正常体温）。（四）高热型（约10%-15%）常见于合并严重感染（如肺炎、败血症）的患者，因皮质醇缺乏导致炎症反应失控，体温可高达39℃以上，伴呼吸急促（>30次/分）、心动过速（>120次/分），易误诊为感染性休克，但血压下降程度通常轻于后者（因无严重血管扩张）。（五）混合型（约10%）同时存在两种或以上类型表现，如低血糖合并低钠血症（最常见），或低温合并感染性高热（矛盾体温），病情复杂，需动态监测多指标。三、诊断标准与鉴别要点（一）诊断依据1.病史采集：重点询问垂体疾病史（如垂体瘤手术/放疗史、席汉综合征、自身免疫性垂体炎）、激素替代治疗史（药物种类、剂量、近期是否中断）、近期应激事件（感染、手术、创伤）。2.临床表现：符合上述分型的核心症状，尤其意识障碍（嗜睡、昏迷）合并代谢异常（低血糖、低钠）。3.实验室检查：-关键指标：随机皮质醇<100nmol/L（正常参考值138-690nmol/L）、ACTH<10pg/mL（正常参考值7.2-63.3pg/mL）提示继发性肾上腺皮质功能减退；FT4降低（<9pmol/L）伴TSH正常或降低（<0.5mIU/L）提示中枢性甲减。-辅助指标：空腹血糖<3.9mmol/L（非糖尿病患者）或随机血糖<2.8mmol/L；血钠<130mmol/L，血渗透压<275mOsm/kg·H₂O；血尿素氮（BUN）升高（>7.1mmol/L）提示脱水或肾功能损伤。4.影像学检查：垂体MRI可显示垂体萎缩（高度<5mm）、空泡蝶鞍或原发病变（如垂体瘤出血、梗死），有助于明确病因。（二）鉴别诊断需与以下疾病区分：-糖尿病酮症酸中毒：血糖显著升高（>13.9mmol/L），血酮体阳性，皮质醇、TSH水平正常或升高。-肝性脑病：有肝硬化病史，血氨升高，肝功能异常，无垂体激素缺乏证据。-脑血管意外：头颅CT/MRI可见梗死或出血灶，神经定位体征（如偏瘫）明显，激素水平正常。四、治疗策略：分阶段、多靶点干预（一）紧急期（0-2小时）：稳定生命体征1.气道与循环支持：昏迷患者需保持气道通畅，必要时气管插管；低血压（收缩压<90mmHg）者快速输注生理盐水（500-1000mL/小时），目标尿量>0.5mL/kg·小时。2.低血糖纠正：立即静脉注射50%葡萄糖40-60mL（儿童2mL/kg），随后以10%葡萄糖持续输注（4-6mg/kg·分钟），维持血糖>5.0mmol/L（避免反弹性低血糖）。3.糖皮质激素首剂负荷：氢化可的松为首选（与内源性皮质醇结构一致），静脉注射100mg（儿童2mg/kg），随后每6-8小时静脉滴注50mg（儿童1mg/kg）。若无法静脉给药，可肌内注射醋酸可的松100mg（生物利用度略低）。（二）急性期（2-24小时）：纠正代谢紊乱与激素替代1.低钠血症处理：血钠<120mmol/L或有神经症状时，予3%高渗盐水（1-2mL/kg·小时），目标24小时内血钠升高不超过8-10mmol/L（避免中央桥髓鞘溶解）。血钠120-130mmol/L且无症状者，限制液体入量（<1500mL/日），联合氢化可的松（抑制ADH分泌）。2.甲状腺激素补充：需在糖皮质激素使用后30分钟-2小时开始（避免诱发肾上腺危象）。左甲状腺素（L-T4）静脉制剂（无静脉制剂时可鼻饲）初始剂量25-50μg（儿童2μg/kg），之后每日50-100μg维持；严重低温（<32℃）者可予三碘甲状腺原氨酸（T3）10-20μg静脉注射（起效更快），但需监测心率（避免超过100次/分）。3.感染控制：经验性使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦2gq8h），覆盖革兰阴性菌及厌氧菌；怀疑真菌感染时加用氟康唑400mg/d。（三）稳定期（24小时后）：调整激素剂量与病因治疗1.糖皮质激素减量：病情稳定（意识恢复、血糖/血钠正常、感染控制）后，氢化可的松每2-3日减25%，1-2周内过渡至生理替代量（20-30mg/日，分两次口服：晨8点2/3量，下午4点1/3量）。2.甲状腺激素调整：L-T4逐步增至目标剂量（成人1.6-1.8μg/kg·日，儿童2-4μg/kg·日），每4-6周监测FT4（目标范围12-22pmol/L），TSH不作为调整依据（中枢性甲减TSH可能正常或降低）。3.病因治疗：垂体瘤卒中患者需神经外科评估手术指征（如视力急剧下降、意识进行性恶化）；自身免疫性垂体炎予免疫抑制剂（如泼尼松1mg/kg·日，3个月后减量）；席汉综合征患者需长期激素替代，无需特殊病因治疗。（四）支持治疗要点-体温管理：低温患者采用被动复温（加盖毛毯），每小时升温不超过0.5℃（避免外周血管扩张加重休克）；高热患者予物理降温（冰袋、降温毯），慎用解热镇痛药（可能加重胃肠道出血）。-营养支持：昏迷患者予鼻饲或静脉营养（热卡30-35kcal/kg·日，蛋白质1.2-1.5g/kg·日），注意补充维生素B1（100mg/d，预防Wernicke脑病）。-并发症防治：脑水肿者予20%甘露醇125mLq6h（需监测肾功能）；消化道出血高危患者予质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mgqd）。五、预防与长期管理1.患者教育：建立“垂体功能减退症患者手册”，强调激素替代治疗的终身性，指导应激期（如发热>38℃、腹泻>3次/日）自行增加氢化可的松剂量（2-3倍生理量，持续至应激结束后3-5日）。2.定期监测：每3-6个月检测血皮质醇（晨8点）、FT4、性激素（女性雌二醇、男性睾酮），每年评估骨密度（激素缺乏易致骨质疏松）。3.高危人群管理：垂体瘤术后患者需术后3个月复查垂体MRI及激素水平；席汉综合征患者避免再次