儿童肺栓塞诊疗指南(2025年版)

儿童肺栓塞诊疗指南(2025年版)儿童肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是儿童期少见但潜在危及生命的急性血栓性疾病，其临床表现、病因学及诊疗策略与成人存在显著差异。由于儿童群体生理特点特殊、基础疾病复杂且症状不典型，早期识别与规范管理对改善预后至关重要。本指南基于近年循证医学证据及儿童PE诊疗实践，围绕流行病学特征、临床表现、诊断流程、危险分层、治疗策略及长期管理等核心环节展开阐述，旨在为临床提供科学、可操作的指导建议。一、流行病学特征与病因学特点儿童PE总体发病率约为0.07-0.14/10000人年，显著低于成人（约1-2/1000人年），但近20年因中心静脉置管（centralvenouscatheter,CVC）、先天性心脏病（congenitalheartdisease,CHD）术后及肿瘤等高危人群增加，发病率呈上升趋势。新生儿期（尤其早产儿）、婴幼儿期及青春期为高发阶段，分别与围产期高凝状态、CVC使用及青春期获得性危险因素（如肥胖、口服避孕药）相关。儿童PE的病因以获得性危险因素为主（占70%-80%），最常见的包括：①CVC相关血栓（占30%-50%），多见于肿瘤化疗、肠外营养或CHD术后需长期静脉通路的患儿；②感染或炎症状态（如脓毒症、川崎病），通过激活凝血系统及血管内皮损伤诱发血栓；③创伤或手术（尤其骨科、神经外科术后），与制动、组织损伤及应激反应相关；④CHD（尤其是发绀型先心病），因血流淤滞、红细胞增多及内皮功能异常增加风险；⑤其他如肾病综合征（大量蛋白尿致抗凝血酶丢失）、系统性红斑狼疮等自身免疫病（抗磷脂抗体阳性）。遗传性易栓症（如抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏、FactorVLeiden突变）约占20%-30%，多表现为复发性或家族性血栓事件。二、临床表现与鉴别诊断儿童PE的临床表现高度异质化，与栓子大小、栓塞范围、基础心肺功能及年龄密切相关。新生儿及婴幼儿因表达能力有限，症状更隐匿，常表现为呼吸急促（>60次/分）、发绀（吸氧后无改善）、喂养困难、烦躁或嗜睡，部分出现呼吸暂停或心动过速（>180次/分）；学龄期及青春期儿童症状接近成人，以胸痛（多为胸膜性疼痛）、咯血（约10%-15%）、呼吸困难（活动后加重）及晕厥（提示大面积PE）为典型表现。需警惕非特异性症状，如腹痛（肠系膜血管反射性痉挛）、背痛（膈肌受刺激）或不明原因发热（血栓性炎症反应），易被误诊为肺炎、哮喘、心肌炎或胃肠炎。查体可见呼吸频率增快、肺动脉瓣区第二心音亢进（P2>A2）、三尖瓣反流杂音（右心扩大致），严重者出现颈静脉怒张、肝大等右心衰竭体征。鉴别诊断需重点排除：①肺炎：多有咳嗽、咳痰，肺部湿啰音，影像学可见肺实变；②哮喘急性发作：多有过敏史，双肺广泛哮鸣音，支气管扩张剂治疗有效；③急性心肌炎：心肌酶升高，心电图ST-T改变或心律失常；④张力性气胸：突发胸痛、呼吸窘迫，患侧呼吸音消失，胸片可见肺压缩。三、诊断流程与关键技术要点（一）疑诊评估对存在高危因素（如CVC留置>7天、近期手术/创伤、CHD、遗传性易栓症）且出现上述症状的患儿，需启动PE排查。首先进行床旁评估：①生命体征（血压、心率、血氧饱和度）；②右心功能（颈静脉充盈、肝脏大小、下肢水肿）；③D-二聚体检测（需使用年龄校正界值，如新生儿<500μg/L，1-12岁<750μg/L，青少年参考成人标准<500μg/L）。D-二聚体阴性（排除年龄相关因素后）可基本排除急性PE（阴性预测值>95%），但阳性无特异性（感染、创伤等均可升高）。（二）确诊检查1.超声心动图（TTE）：为首选床旁检查，可快速评估右心功能（右心室扩大、室间隔左移、三尖瓣反流速度增快）及肺动脉压力（估测收缩压>30mmHg提示肺动脉高压），部分可见右心或肺动脉内血栓（直接征象）。2.CT肺动脉造影（CTPA）：为成人PE确诊金标准，但儿童需严格掌握指征（仅用于血流动力学稳定、超声无法确诊者）。需注意辐射暴露（单次CTPA辐射剂量约5-10mSv，相当于500-1000次胸部X线），建议采用低剂量技术（管电压80-100kV，自动毫安调节），并对甲状腺、性腺等敏感器官屏蔽。3.核素肺通气灌注扫描（V/Q扫描）：适用于CTPA禁忌（如对比剂过敏）或低龄儿童（辐射剂量约2-4mSv），典型表现为通气正常但灌注缺损（不匹配）。4.肺动脉磁共振成像（MRPA）：无辐射、无需对比剂（稳态自由进动序列），但检查时间长、空间分辨率较低，多用于慢性PE或随访评估。（三）危险分层基于血流动力学状态、右心功能及生物标志物，将儿童PE分为高危、中危、低危3层，指导治疗决策：-高危PE：出现低血压（收缩压<年龄校正第5百分位或下降>20mmHg）、休克或意识障碍，多为大面积PE（栓塞面积>50%肺动脉血流），院内死亡率>15%。-中危PE：血流动力学稳定但存在右心功能不全（超声示右心室/左心室直径比>0.9、肌钙蛋白I>0.03ng/mL或NT-proBNP>150pg/mL），短期（30天）不良事件风险（死亡、复发PE、右心衰竭）约5%-10%。-低危PE：血流动力学稳定且无右心功能不全证据，短期不良事件风险<1%。四、治疗策略（一）一般支持治疗所有PE患儿均需收入监护病房，监测生命体征、血氧饱和度及尿量。①氧疗：维持经皮血氧饱和度（SpO2）≥92%（发绀型先心病患儿目标SpO2根据基础疾病调整）；②镇痛：胸痛明显者予对乙酰氨基酚（10-15mg/kg，q6h）或吗啡（0.05-0.1mg/kg，缓慢静注），避免呼吸抑制；③右心功能支持：容量负荷需谨慎（仅在低血容量时小剂量补液），合并低血压者可予去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）或多巴酚丁胺（2-10μg/kg/min）；④纠正诱因：如拔除或调整CVC位置、控制感染、治疗肾病综合征等。（二）抗凝治疗抗凝是PE的核心治疗，目标是阻止血栓扩展、促进内源性纤溶。需根据年龄、基础疾病及出血风险选择药物：1.普通肝素（UFH）：适用于血流动力学不稳定需快速抗凝、或需监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）的患儿（如溶栓前）。负荷剂量50-70U/kg静推，维持剂量15-25U/kg/h，目标aPTT为正常对照的1.5-2.5倍（新生儿可放宽至1.2-2.0倍）。需监测血小板计数（警惕肝素诱导的血小板减少症，HIT）。2.低分子肝素（LMWH）：为儿童首选长期抗凝药物，生物利用度高、出血风险低且无需常规监测。剂量：依诺肝素1.5mg/kgq12h（<2个月婴儿）或1mg/kgq12h（≥2个月），达肝素100U/kgq12h。需监测抗Xa因子活性（治疗窗：0.5-1.0U/mL，q12h给药后4-6小时采血）。3.维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）：用于LMWH过渡或长期抗凝（如遗传性易栓症）。初始剂量0.1-0.2mg/kg/d，目标国际标准化比值（INR）2.0-3.0（机械瓣患儿需2.5-3.5）。需注意与其他药物（如抗生素、抗癫痫药）的相互作用，儿童因代谢快需频繁调整剂量。4.新型口服抗凝药（NOACs）：如阿哌沙班、利伐沙班，近年在儿童中的应用逐渐增加，但证据等级较低（多为个案或小样本研究）。仅推荐用于≥12岁、体重≥50kg且无中重度肾功能不全（eGFR≥50mL/min/1.73m²）的患儿，剂量需严格按体重调整（如利伐沙班10mgbid，体重<50kg者5mgbid）。抗凝疗程需个体化：①暂时性危险因素（如CVC相关、手术/创伤后）：3-6个月；②持续性危险因素（如遗传性易栓症、CHD、肿瘤）：≥6个月或长期抗凝；③复发性PE：无限期抗凝。（三）溶栓治疗溶栓可快速溶解血栓、改善血流动力学，但儿童出血风险（尤其是颅内出血）显著高于成人（约2%-5%vs0.5%-1%），需严格掌握指征：-绝对适应症：高危PE（低血压/休克）且无出血禁忌（如近期颅内出血、活动性消化道出血）；-相对适应症：中危PE（右心功能不全+肌钙蛋白升高）且存在进行性恶化趋势（如SpO2持续下降、乳酸升高）。常用药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），剂量：0.1-0.2mg/kg/h持续静滴2小时（最大剂量10mg），或0.01-0.02mg/kg/min静推（新生儿慎用）。溶栓期间需停用抗凝药物，密切监测血红蛋白、血小板及凝血功能，备新鲜冰冻血浆（FFP）或血小板悬液（出血时输注）。（四）介入与手术治疗仅用于溶栓失败或禁忌的高危PE患儿：①导管介入：包括血栓抽吸、球囊扩张或局部溶栓（rt-PA0.005-0.01mg/kg/min经导管输注）；②外科肺动脉血栓切除术：需在体外循环下进行，适用于大血管近端血栓（主肺动脉或左右肺动脉主干），死亡率约10%-20%（儿童数据有限）。五、预防与长期管理（一）血栓预防对PE高危患儿（如CVC留置、CHD术后、肿瘤化疗）需实施预防措施：①机械预防：术后早期活动（术后6-12小时）、弹力袜（≥12岁）；②药物预防：LMWH（依诺肝素0.5mg/kgq12h或达肝素50U/kgq12h），疗程至危险因素消除（如拔管后3天）。新生儿及小婴儿因出血风险高，药物预防需权衡利弊。（二）随访与复发监测所有PE患儿需建立长期随访档案（至少2年），内容包括：①抗凝治疗安全性（INR/抗Xa水平、出血事件）；②血栓后综合征（活动耐量、超声评估右心室重构）；③易栓症筛查（首次PE后6周检测抗凝血酶、蛋白C/S活性、FactorVLeiden等，避免急性期检测干扰）。对遗传性易栓症患儿，需进行家族成员筛查及生育指导。六、特殊人群管理要点1.新生儿PE：多与脐静脉置管（UVC）、窒息或感染相关，临床表现为呼吸支持需求增加（如呼吸机参数上调），首选超声心动图确诊，抗凝以UFH为主（剂量10-15U/kg/h），LMWH因代谢不成熟需调整为q24h给药。2.肿瘤患儿：CVC相关PE占60%以上，建议定期超声筛查导管相关血栓（每2周1次），抗凝首选LMWH（避免VKA与化疗药物相互作用），化疗期间需调整剂量（