儿童过敏性鼻炎-哮喘综合征诊疗指南(2025年版)

儿童过敏性鼻炎-哮喘综合征诊疗指南(2025年版)儿童过敏性鼻炎-哮喘综合征（ChildhoodAllergicRhinitisandAsthmaSyndrome,CARAS）是儿童时期常见的慢性气道炎症性疾病，以变应原暴露后上、下气道协同发生Ⅰ型超敏反应为特征。其核心病理机制为同一气道黏膜免疫异常，临床表现为过敏性鼻炎（AR）与支气管哮喘（哮喘）症状的重叠或序贯出现。本指南基于近年国内外循证医学证据及儿童生理特点，从病理机制、临床表现、诊断标准、治疗策略及长期管理等方面进行系统阐述，旨在为临床实践提供规范化指导。一、病理机制与流行病学特征（一）共同病理基础CARAS的本质是“同一气道，同一疾病”的典型体现，其核心病理改变为Th2型免疫反应主导的气道慢性炎症。变应原通过鼻腔或下呼吸道黏膜接触后，激活树突状细胞，诱导初始T细胞向Th2细胞分化，释放IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子：IL-4促进B细胞产生特异性IgE（sIgE），IL-5激活嗜酸性粒细胞（EOS）分化与趋化，IL-13诱导气道上皮杯状细胞增生、黏液分泌增加及气道高反应性（AHR）。上、下气道通过解剖和功能的连续性形成“鼻-支气管反射轴”：鼻黏膜炎症可通过三叉神经传入纤维刺激迷走神经，引起支气管平滑肌收缩；鼻腔分泌物后滴可直接刺激咽喉及下呼吸道黏膜，诱发咳嗽或喘息。同时，鼻黏膜作为上气道免疫屏障，其功能异常（如纤毛运动减弱、黏液分泌失调）会降低对变应原的清除能力，增加下气道暴露风险。（二）流行病学特点我国6岁以下儿童AR患病率约为15%-20%，哮喘患病率约为4.3%，其中40%-60%的AR患儿合并哮喘，而80%以上的哮喘患儿存在AR症状，且两者共病时疾病严重程度更高、控制更困难。CARAS好发于2-14岁儿童，男性略多于女性，有特应性家族史（如父母患哮喘、过敏性鼻炎或湿疹）的儿童发病风险增加3-5倍。近年来，受环境变应原（尘螨、花粉、宠物皮屑）暴露增加、空气污染物（PM2.5、NO₂）及饮食结构改变等因素影响，CARAS患病率呈逐年上升趋势。二、临床表现与评估（一）典型症状CARAS的临床表现需同时关注上、下气道症状的时间关联性与严重程度：1.过敏性鼻炎症状：以“四大主症”为核心——阵发性喷嚏（每天≥3次，每次≥5个）、清水样涕、鼻痒（婴幼儿表现为揉鼻、蹭鼻）、鼻塞（夜间或晨起明显，可致打鼾、张口呼吸）。部分患儿合并眼痒、结膜充血（过敏性结膜炎）或咽痒、干咳（鼻后滴漏刺激）。2.支气管哮喘症状：以发作性喘息、咳嗽、胸闷为特征，多在夜间或凌晨加重，可因接触变应原、冷空气或运动诱发。症状可自行缓解或经支气管扩张剂治疗后缓解。（二）非典型表现年幼儿童（尤其<5岁）因表达能力有限，症状常不典型：鼻炎可能仅表现为反复揉鼻、睡眠不安；哮喘可能以“反复咳嗽”为唯一症状（咳嗽变异性哮喘），需与上气道咳嗽综合征（UACS）、胃食管反流等鉴别。部分患儿可出现“沉默性哮喘”，即无明显喘息但存在AHR，易被忽视。（三）临床评估工具1.症状评分：采用儿童AR控制测试（ARCT）评估鼻炎控制水平（满分20分，≤12分为控制不佳）；采用哮喘控制测试（ACT）或儿童哮喘控制测试（C-ACT）评估哮喘控制水平（≤19分为控制不佳）。2.炎症指标：血清总IgE及sIgE检测可明确主要变应原（如尘螨、屋尘、猫毛、狗毛、花粉等）；鼻分泌物或诱导痰EOS计数>2%提示嗜酸性炎症；呼出一氧化氮（FeNO）检测（儿童正常参考值<20ppb）升高（>30ppb）提示Th2型炎症活跃。3.功能检查：5岁以上儿童可行肺功能检查（FEV1/FVC%下降、支气管激发试验阳性提示哮喘）；鼻阻力测定或鼻声反射可评估鼻腔通气功能；婴幼儿可行潮气呼吸肺功能（TBF）检测，观察达峰时间比（TPTEF/TE）、达峰容积比（VPEF/VE）等指标是否降低。三、诊断标准CARAS需满足以下条件：1.症状学标准：-过敏性鼻炎症状（≥2项主症）持续>4周，或反复发作；-哮喘症状（喘息、咳嗽、胸闷）反复发作，经支气管扩张剂治疗有效；-两者症状存在时间关联性（如鼻炎加重后24小时内出现哮喘发作，或哮喘急性发作前有明显鼻痒、喷嚏史）。2.辅助检查标准：-至少1种变应原sIgE阳性（≥2级）或皮肤点刺试验（SPT）阳性；-鼻分泌物/诱导痰EOS计数升高，或FeNO>30ppb；-肺功能提示AHR或可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性，FEV1改善率≥12%且绝对值≥200ml）。3.排除标准：排除感染性鼻炎（如急性鼻炎、鼻窦炎）、非变应性鼻炎（如血管运动性鼻炎）、心源性喘息、胃食管反流性咳嗽等疾病。四、治疗策略CARAS的治疗需遵循“上下气道联合管理”原则，根据病情严重程度（轻度间歇、轻度持续、中度持续、重度持续）制定个体化方案，目标是同时控制鼻炎和哮喘症状，降低急性发作风险，改善生活质量。（一）急性发作期治疗急性发作以鼻炎症状（鼻塞、清涕剧增）或哮喘症状（喘息、咳嗽加重）为触发点，需快速缓解气道阻塞及炎症：1.过敏性鼻炎急性处理：-鼻用糖皮质激素（ICS）：首选糠酸莫米松（≥2岁）、丙酸氟替卡松（≥4岁），每侧鼻孔1喷/次，qd，疗程2-4周（症状缓解后逐渐减量）；-抗组胺药：第二代口服抗组胺药（如西替利嗪，≥6月龄；氯雷他定，≥2岁），按年龄调整剂量（如1-5岁2.5mgqd，6-11岁5mgqd），疗程1-2周；-鼻用抗组胺药（如氮卓斯汀，≥5岁）：每侧鼻孔1喷bid，快速缓解鼻痒、喷嚏。2.哮喘急性发作处理：-短效β₂受体激动剂（SABA）：首选吸入用沙丁胺醇（0.15mg/kg/次，最大5mg），通过压力定量气雾剂（pMDI）+储雾罐或雾化器给药，q20min×3次，随后根据反应调整；-短效抗胆碱能药物（SAMA）：联合异丙托溴铵（≤2岁250μg/次，>2岁500μg/次）雾化，增强支气管舒张效果；-全身糖皮质激素：中重度发作时口服泼尼松（1-2mg/kg/d，最大40mg/d），疗程3-5天（无需逐渐减量）。（二）慢性持续期治疗慢性期以长期控制气道炎症为核心，强调“双靶向上、下气道”干预：1.基础抗炎治疗：-鼻用ICS联合吸入ICS：鼻炎控制不佳时，鼻用ICS（如糠酸氟替卡松，≥2岁）需持续使用≥12周；哮喘控制推荐低-中剂量吸入ICS（如布地奈德，≤4岁0.25-0.5mgbid；>4岁0.5-1mgbid）联合长效β₂受体激动剂（LABA），或白三烯受体拮抗剂（LTRA）（如孟鲁司特，≤5岁4mgqn；6-14岁5mgqn）。-联合治疗策略：对于中重度CARAS，推荐鼻用ICS+吸入ICS/LABA+LTRA三联方案，可显著降低FeNO水平及急性发作频率（证据等级A级）。2.特异性免疫治疗（AIT）：-适应人群：5岁以上，明确单一或少数变应原（如尘螨）致敏，症状持续≥2年，药物控制不佳或需长期用药者；-治疗方式：皮下免疫治疗（SCIT）或舌下免疫治疗（SLIT），疗程3-5年。SLIT因安全性高更适用于儿童（如尘螨滴剂，起始剂量1-5号递增，维持剂量5号qd）；-疗效监测：治疗6-12个月后评估症状评分、药物使用量及sIgE/IgG4水平，有效者可逐步减少控制药物。（三）辅助治疗与环境控制1.鼻腔冲洗：生理盐水或高渗盐水（2.3%）冲洗鼻腔，bid，可清除鼻内变应原及分泌物，改善鼻塞症状（尤其适用于年幼儿童）；2.空气净化：卧室使用高效空气过滤器（HEPA），控制尘螨（床单、被罩55℃以上热水清洗，每周1次）、真菌（保持湿度<50%）及宠物皮屑暴露；3.运动管理：鼓励规律有氧运动（如游泳、慢跑），避免剧烈运动诱发的哮喘（可提前15分钟吸入SABA预防）。五、长期管理与随访（一）多学科协作模式建立“儿科-耳鼻喉科-过敏科”联合门诊，制定个体化管理方案。首次就诊需完成详细病史采集（包括过敏史、家族史、变应原暴露史）、全面体格检查（注意腺样体肥大体征：腭高拱、腺样体面容）及必要的辅助检查（sIgE、FeNO、肺功能）。（二）定期随访计划1.急性期后2周：评估症状控制情况（ARCT、ACT评分）、药物依从性及不良反应（如鼻用ICS可能引起鼻出血，吸入ICS需注意口腔念珠菌感染）；2.慢性期每3个月：复查FeNO、肺功能（≥5岁）、鼻腔内镜（评估鼻黏膜状态及腺样体大小），调整药物剂量（如症状持续控制3个月以上，可尝试减少ICS剂量25%-50%）；3.每年1次：重新评估变应原谱（sIgE检测），考虑是否启动或调整AIT方案。（三）患者教育与家庭护理1.家长培训：通过图文手册、视频演示指导正确使用鼻用/吸入装置（如pMDI+储雾罐的“压-吸-屏”三步法），识别急性发作先兆（如夜间咳嗽增多、鼻痒加重）；2.急救计划：制定个性化《哮喘-鼻炎急救卡》，注明常用药物（如沙丁胺醇、西替利嗪）剂量、用法及紧急就医指征（如呼吸困难、口唇发绀）；3.心理支持：关注患儿因长期患病可能出现的焦虑、行为异常，必要时联合心理科干预。六、预防与展望CARAS的一级预防重点在于婴幼儿期过敏风险干预：对特应性家族史的高风险婴儿，推荐纯母乳喂养至4-6个月；辅食添加避免过早引入高致敏食物（如鸡蛋、牛奶）；减少室内尘螨、烟草暴露。二级预防强调“早期识别、早期干预”：对AR患儿定期评估哮喘风险（如FeNO升高、EOS增多），及时启动鼻用ICS治疗，可降低30%-40%的哮喘转化风险（证据等级B级）。