胆管癌2025年CSCO诊疗指南

胆管癌2025年CSCO诊疗指南胆管癌是起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，根据解剖部位分为肝内胆管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，iCCA）、肝门部胆管癌（perihilarcholangiocarcinoma，pCCA）和远端胆管癌（distalcholangiocarcinoma，dCCA），其中肝门部胆管癌约占50%-60%，是最常见的类型。近年来全球胆管癌发病率呈缓慢上升趋势，我国作为肝胆系统疾病高发地区，胆管癌的诊疗需求持续增加。2025年CSCO胆管癌诊疗指南在循证医学证据更新、分子分型研究进展及多学科协作模式优化的基础上，对诊断、治疗及随访策略进行了系统性修订，核心内容聚焦精准诊断、分层治疗及全程管理。一、诊断与评估体系的优化（一）临床特征与高危人群识别胆管癌起病隐匿，早期缺乏特异性症状，就诊时约70%患者已处于中晚期。典型临床表现包括进行性无痛性黄疸（肝门部及远端胆管癌）、腹痛（肝内胆管癌多见）、体重下降及乏力。高危人群管理是早期诊断的关键，指南强调对以下人群需定期筛查：①原发性硬化性胆管炎（PSC）患者（年发病率0.5%-1.5%）；②肝内胆管结石或胆管囊性扩张症病史超过10年者；③慢性乙型/丙型肝炎病毒感染合并肝硬化（尤其iCCA风险升高）；④华支睾吸虫感染区域居住史；⑤携带BRCA1/2、TP53等胚系突变的家族性肿瘤综合征成员。筛查手段推荐每6个月检测血清CA19-9（联合CEA可提高敏感性）及上腹部增强MRI（MRCP对胆管树显示优于CT）。（二）影像学与病理学诊断标准1.影像学评估：增强CT/MRI是定位及定性诊断的核心手段。肝内胆管癌典型表现为边缘强化的低密度肿块，伴周围胆管扩张；肝门部胆管癌可见胆管壁增厚（>5mm）或软组织肿块，MRCP可清晰显示胆管狭窄或截断的位置及范围（Bismuth-Corlette分型Ⅰ-Ⅳ型）；远端胆管癌常表现为胰头-十二指肠区占位，需与胰头癌鉴别（MRCP显示胆管-胰管分离征提示胆管癌）。超声内镜（EUS）对直径<2cm的肿瘤及区域淋巴结转移（短径>10mm）的诊断敏感性达85%以上，EUS引导下细针穿刺（EUS-FNA）可获取组织学证据。PET-CT在评估远处转移（如腹膜、肺）及监测治疗反应中具有补充价值，但不推荐作为常规筛查手段。2.病理学与分子检测：组织学诊断需结合HE染色及免疫组化（CK7、CK19阳性，CDX2阴性有助于胆管来源鉴别）。对于无法手术的患者，建议通过ERCP刷检、EUS-FNA或经皮肝穿刺活检获取标本。分子检测是2025版指南的重要更新点，所有初诊胆管癌患者均应进行至少包含FGFR2、IDH1、NTRK、BRAF、HER2、KRAS、TP53、SMAD4、dMMR/MSI-H及PD-L1的基因检测（推荐采用50-100基因panel的NGS检测）。检测时机优先选择初诊未治疗时的肿瘤组织（若无法获取，可考虑血浆ctDNA检测，但需注意假阴性可能）。关键分子标志物的临床意义如下：-FGFR2融合/重排（约10%-15%iCCA）：提示对FGFR酪氨酸激酶抑制剂（如佩米替尼、英菲格拉替尼）敏感；-IDH1R132X突变（约10%-20%iCCA）：推荐使用艾伏尼布单药或联合治疗；-NTRK融合（<1%）：对拉罗替尼、恩曲替尼高度敏感；-HER2扩增（约2%-5%）：可尝试曲妥珠单抗联合化疗；-dMMR/MSI-H（约3%-5%）：免疫检查点抑制剂（ICIs）单药疗效显著；-PD-L1CPS≥10（约20%-30%）：可能从ICIs联合化疗中获益；-KRASG12C突变（约3%-5%）：新型KRASG12C抑制剂（如阿达格拉西布）的临床试验数据逐步积累，暂推荐入组临床研究。（三）分期与可切除性评估采用AJCC第9版TNM分期系统，结合解剖部位制定个体化评估标准。可切除性判断需综合肿瘤位置、血管侵犯（门静脉/肝动脉分支vs主干）、肝储备功能（Child-PughA级，ICG-R15<20%）及剩余肝体积（FLR≥30%，肝硬化患者需≥40%）。具体标准如下：-iCCA：单个肿瘤无大血管侵犯（门静脉一级分支或肝动脉未受累），或≤3个肿瘤均≤5cm且无血管侵犯；-pCCA（Bismuth-Corlette分型）：Ⅰ型（仅肝总管受累）、Ⅱ型（侵犯左右肝管汇合部）可根治性切除；Ⅲ型（侵犯右/左肝管）需评估对侧肝管及肝实质代偿；Ⅳ型（侵犯双侧二级肝管）通常不可切除；-dCCA：肿瘤未侵犯肠系膜上静脉/门静脉主干，胰头浸润范围局限（未累及肠系膜上动脉）。对于潜在可切除患者（如边界不清的pCCA、单侧门静脉栓塞后FLR不足），推荐新辅助治疗（化疗或化疗联合靶向）后重新评估切除可能性。二、治疗策略的分层与精准化（一）手术治疗：以R0切除为核心目标手术是唯一可能治愈胆管癌的手段，R0切除率直接影响预后（5年生存率：R0切除25%-35%，R1/R2切除<10%）。手术方式根据肿瘤部位选择：-iCCA：首选解剖性肝切除（如左半肝、右前叶切除），需保证切缘≥1cm（微小浸润型可放宽至0.5cm），区域淋巴结清扫（肝十二指肠韧带淋巴结，至少8枚）为常规步骤；-pCCA：根治性手术包括肝门部胆管切除+肝部分切除（常联合尾状叶切除）+胆肠吻合，需根据Bismuth分型调整切除范围（如Ⅲ型需联合右/左半肝切除）；-dCCA：标准术式为胰十二指肠切除术（Whipple手术），需注意清扫胰头后、肠系膜上动脉周围淋巴结。术后管理重点包括：①预防胆瘘（保持T管引流通畅，术后7-10天经T管造影确认吻合口无渗漏）；②肝功能支持（补充支链氨基酸，避免肝毒性药物）；③早期活动与营养干预（术后48小时内启动肠内营养）。对于R1切除患者，推荐术后辅助治疗（详见下文）。（二）系统治疗：化疗、靶向与免疫的协同应用1.辅助治疗：适用于R0/R1切除术后的高危患者（淋巴结转移、低分化、神经侵犯、切缘阳性）。2025版指南推荐方案为吉西他滨联合奥沙利铂（GEMOX）或卡培他滨单药（不能耐受联合方案者），疗程6周期。分子检测提示FGFR2融合或IDH1突变的患者，可考虑术后靶向维持治疗（证据等级2A）。2.一线治疗：-不可切除的局部晚期/转移性胆管癌：标准化疗方案仍为吉西他滨联合顺铂（GC方案，中位OS11.7个月），在此基础上根据分子分型进行强化：-FGFR2融合：GC方案联合佩米替尼（III期PROOF研究显示OS延长至15.8个月）；-IDH1突变：GC方案联合艾伏尼布（II期ClarIDHy-202研究OS12.6个月vs单药艾伏尼布10.3个月）；-dMMR/MSI-H或PD-L1CPS≥10：GC方案联合帕博利珠单抗（KEYNOTE-966研究OS12.7个月vs10.9个月）；-HER2扩增：GC方案联合曲妥珠单抗（II期研究ORR45%）。-无法耐受双药化疗的患者：可选吉西他滨单药或卡培他滨单药，分子靶向药物（如FGFR抑制剂）可作为替代选择（需结合患者PS评分）。3.二线治疗：一线治疗进展后，根据分子分型选择：-FGFR2融合：换用另一种FGFR抑制剂（如德立替尼）或联合MEK抑制剂（如考比替尼）；-IDH1突变：继续艾伏尼布单药（跨线治疗证据支持）；-无明确驱动基因：推荐FOLFOX方案（5-FU+奥沙利铂+亚叶酸钙）或替吉奥单药；-PD-L1阳性（CPS≥1）：尝试纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（CheckMate-577类似策略）。（三）局部治疗的补充作用1.放射治疗：适用于无法手术的局部晚期患者（如pCCA侵犯门静脉主干）或术后切缘阳性（R1）的辅助治疗。推荐立体定向放射治疗（SBRT）或调强放疗（IMRT），总剂量50-60Gy（2Gy/次），可联合化疗提高局部控制率（LC率6个月达80%以上）。2.消融治疗：对于肝内单个转移灶（≤5cm）或无法手术的iCCA，射频消融（RFA）或微波消融（MWA）可作为局部控制手段，需联合系统治疗以减少远处转移风险。3.胆道引流：梗阻性黄疸患者需优先解决胆道引流（ERCP放置支架或PTCD），肝功能改善（总胆红素≤51μmol/L）后再启动抗肿瘤治疗。金属支架（长期通畅率优于塑料支架）更适用于预期生存>6个月的患者。三、全程管理与随访策略（一）多学科协作（MDT）模式指南强调MDT在胆管癌诊疗中的核心地位，建议由肝胆外科、肿瘤内科、影像科、病理科、介入科及营养科组成固定团队，在以下关键节点进行讨论：①初诊时的可切除性评估；②分子检测结果的治疗决策；③治疗过程中不良反应管理（如FGFR抑制剂引起的高磷血症、ICIs导致的免疫性胆管炎）；④复发/转移后的挽救治疗策略。（二）支持治疗与生活质量改善1.症状管理：黄疸患者需监测凝血功能（补充维生素K），瘙痒可予熊去氧胆酸（10-15mg/kg/d）或考来烯胺；疼痛遵循三阶梯镇痛原则（优先口服给药，阿片类药物滴定需个体化）。2.营养支持：约40%胆管癌患者存在营养不良（BMI<18.5或6个月体重下降>10%），推荐口服营养补充（ONS，能量密度1.5kcal/mL），严重者需短期肠外营养（PN）。3.心理干预：焦虑/抑郁发生率高达30%-40%，通过PHQ-9量表筛查后，可联合心理科进行认知行为治疗（CBT）或药物干预（如选择性5-HT再摄取抑制剂）。（三）随访方案根治性手术后患者每3个月随访1次（前2年），之后每6个月1次（至5年）；晚期患者治疗期间每6-8周评估疗效（根据RECIST1.1标准），稳定后每3个月随访。随访内容包括：①血清学：CA19-9、CEA（升高>2倍基线值提示复发）；②影像学：腹部增强CT/MRI（必要时PET-CT）；③症状评估：关注黄疸、腹痛等复发相关症状。对于随访中发现的寡转移灶（≤3个，最大径≤3cm），推荐局部治疗（手术切除或SBRT）联合系统治疗，可能延长生存期。四、未来方向与挑战2025版指南的更新反映