儿童急性呼吸衰竭诊疗指南(2025年版)

儿童急性呼吸衰竭诊疗指南(2025年版)儿童急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailure,ARF）是儿科急危重症领域的核心问题之一，指因各种病因导致的呼吸功能急性损害，短时间内出现氧合障碍或/和通气功能异常，无法维持正常动脉血气水平，进而引发全身多器官功能受累的临床综合征。其起病急、进展快，需早期识别、精准评估及个体化干预以改善预后。以下从定义与分类、评估流程、监测要点、治疗策略及特殊人群管理等方面系统阐述诊疗关键环节。一、定义与分类儿童ARF的诊断需结合临床表现与血气分析结果。核心标准为：海平面、吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO₂）＜60mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭，低氧血症型），或/和动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）＞50mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭，高碳酸血症型）；若患儿已接受氧疗，需通过氧合指数（PaO₂/FiO₂，P/F）评估，P/F＜300mmHg提示存在氧合功能障碍。根据病理生理机制，ARF可分为三型：1.氧合功能障碍型（Ⅰ型）：主要因肺泡通气/血流（V/Q）比例失调、弥散障碍或右向左分流导致，常见于肺炎（细菌性、病毒性）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺不张、肺出血等。2.通气功能障碍型（Ⅱ型）：因肺泡通气量不足引起，多见于中枢性呼吸抑制（如颅内感染、药物中毒）、神经肌肉疾病（如脊髓性肌萎缩症、吉兰-巴雷综合征）、气道梗阻（如喉炎、异物吸入）等。3.混合型：同时存在氧合与通气功能障碍，常见于重症肺炎、严重脓毒症合并呼吸肌疲劳等。二、评估流程快速、系统的评估是制定治疗方案的基础，需兼顾病因与病情严重度。（一）临床表现评估需重点观察呼吸频率（RR）、呼吸深度、辅助呼吸肌参与度及意识状态：-新生儿：RR＞60次/分，出现呻吟、鼻扇、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），口周发绀或苍白，反应低下。-婴幼儿（1月-3岁）：RR＞40次/分，三凹征明显，可伴呼吸节律不整（如潮式呼吸）、喂养困难、烦躁或嗜睡。-学龄前期及以上儿童：RR＞30次/分，出现点头呼吸、矛盾呼吸（吸气时腹部内陷），严重者意识模糊或昏迷。预警体征：呼吸频率进行性增快或减慢（＜年龄正常下限50%）、发绀经面罩吸氧无改善、意识障碍（如烦躁→嗜睡→昏迷）、心率增快（＞年龄正常上限20%）或减慢（提示严重缺氧）。（二）辅助检查1.血气分析：为诊断金标准，需动态监测（初始每30-60分钟1次，稳定后每2-4小时1次）。注意结合患儿基础疾病（如先天性心脏病合并右向左分流时，PaO₂可能显著降低但无明显呼吸困难）。2.影像学检查：胸部X线是首选，可快速识别肺炎、肺不张、气胸、胸腔积液等；胸部CT对间质性肺疾病、小气道病变（如闭塞性细支气管炎）及肺发育异常（如先天性肺囊肿）诊断价值更高。3.病原学检测：急性期需完善呼吸道病原核酸检测（流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等）、血培养、痰/肺泡灌洗液培养（细菌、真菌）及降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）等感染标志物，指导精准抗感染治疗。4.肺功能评估：对配合的年长儿可行床边肺功能检测，重点关注用力肺活量（FVC）、最大吸气负压（MIP），MIP＜-20cmH₂O提示呼吸肌疲劳，需警惕通气衰竭进展。三、监测要点ARF患儿需在具备重症监护条件的病房（PICU）进行连续监测，重点指标包括：-生命体征：持续心电监护（心率、血压）、经皮血氧饱和度（SpO₂）监测（目标SpO₂：早产儿90-95%，足月儿及儿童92-98%）。-呼吸力学：使用呼吸机患儿需监测潮气量（Vt）、气道峰压（Ppeak）、平台压（Pplat）、呼气末正压（PEEP）及分钟通气量（MV），目标Pplat＜28cmH₂O以减少呼吸机相关肺损伤（VILI）。-血气与电解质：每4-6小时复查动脉血气（或经皮血气），维持pH7.25-7.45（代偿性高碳酸血症可允许pH≥7.20），避免过度通气导致的碱中毒（pH＞7.50可能诱发心律失常）。-器官功能：监测中心静脉压（CVP）、尿量（目标≥1mL/kg/h）、乳酸（＞2mmol/L提示组织灌注不足）、心肌酶（CK-MB、肌钙蛋白I）及肝肾功能，早期识别多器官功能障碍（MODS）。四、治疗策略（一）一般支持治疗1.体位与气道管理：保持头高位（30°-45°），昏迷患儿取侧卧位防误吸。及时清理气道分泌物（每2-4小时吸痰1次，吸痰时间＜15秒，负压新生儿80-100mmHg、儿童100-150mmHg），痰液黏稠者予生理盐水雾化（4-6次/日）或气道湿化（温湿度37℃、相对湿度80-90%）。2.氧疗：目标SpO₂达标前提下尽量降低吸氧浓度（FiO₂），避免高氧损伤。轻度低氧（SpO₂90-92%）首选鼻导管吸氧（流量新生儿0.5-1L/min，儿童1-3L/min）；中重度低氧（SpO₂＜90%）改用面罩吸氧（流量5-10L/min）或经鼻高流量氧疗（HFNC），HFNC参数：流量新生儿2-8L/kg/min（最大15L/min）、儿童2-4L/kg/min（最大30L/min），FiO₂根据SpO₂调整（初始0.6-1.0，逐步下调）。3.营养支持：早期（24-48小时内）启动肠内营养，首选鼻胃管喂养（能量目标60-80kcal/kg/d，蛋白质1.5-2g/kg/d）。无法经口喂养者予全肠外营养（TPN），注意控制葡萄糖输注速率（＜5mg/kg/min）预防高血糖。4.液体管理：维持循环稳定前提下限制液体入量（60-80mL/kg/d），避免容量过负荷加重肺水肿。存在休克时予生理盐水10-20mL/kg快速输注（15-30分钟内），必要时重复1-2次，仍低灌注者加用血管活性药物（多巴胺5-10μg/kg/min或去甲肾上腺素0.05-0.3μg/kg/min）。（二）呼吸支持技术1.无创正压通气（NIV）：适用于轻中度Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO₂50-70mmHg，pH7.25-7.35）或Ⅰ型呼吸衰竭经HFNC治疗后P/F仍＜200mmHg且无气道梗阻、意识清楚的患儿。-参数设置：初始压力支持（PS）4-8cmH₂O，PEEP3-5cmH₂O（ARDS患儿可增至5-8cmH₂O），吸气时间（Ti）0.8-1.2秒，目标潮气量6-8mL/kg（以胸廓起伏适度为准）。-疗效评估：NIV后30-60分钟复查血气，若PaCO₂下降＞10mmHg或pH上升＞0.05、SpO₂≥92%且RR下降＞20%为有效；无效（PaCO₂持续升高、pH＜7.25、意识恶化）需及时转为有创通气。2.有创机械通气（IMV）：-绝对指征：NIV失败；PaCO₂＞70mmHg且pH＜7.25；严重意识障碍（GCS≤8分）；呼吸暂停或节律严重紊乱（如长间隙呼吸）；P/F＜150mmHg（ARDS）。-模式选择：新生儿及小婴儿首选压力控制通气（PCV），参数：吸气峰压（PIP）18-25cmH₂O（避免＞30cmH₂O），PEEP4-6cmH₂O，呼吸频率（RR）30-40次/分；儿童ARDS推荐容量控制通气（VCV）联合肺保护策略（潮气量4-6mL/kg，平台压＜28cmH₂O，PEEP根据P/F调整：P/F200-300时PEEP5-8cmH₂O，P/F100-200时PEEP8-12cmH₂O，P/F＜100时PEEP12-15cmH₂O）。-撤机标准：自主呼吸稳定（RR＜年龄正常上限20%），SpO₂≥92%（FiO₂≤0.4，PEEP≤5cmH₂O），血气正常，咳嗽反射良好，可尝试自主呼吸试验（SBT），成功后拔管。3.体外膜肺氧合（ECMO）：作为“最后一道防线”，适用于经优化机械通气（FiO₂≥0.8，平台压≥28cmH₂O）后P/F＜100mmHg持续＞6小时，或PaCO₂＞80mmHg且pH＜7.15伴严重循环衰竭的患儿。静脉-静脉（V-V）ECMO为首选，流量目标100-150mL/kg/min（新生儿）或80-120mL/kg/min（儿童），维持血氧饱和度90-95%、PaCO₂45-55mmHg。（三）病因针对性治疗1.感染性因素：细菌性肺炎首选β-内酰胺类（如头孢曲松50-100mg/kg/d）联合大环内酯类（如阿奇霉素10mg/kg/d）；流感病毒感染予奥司他韦（＜1岁2mg/kg/次，≥1岁2mg/kg/次，最大75mg/次，2次/日）；腺病毒肺炎重症者可加用丙种球蛋白（1g/kg/d×2天）。2.气道梗阻：急性喉炎予地塞米松（0.3-0.5mg/kg静注）联合肾上腺素（1:1000，0.5mL雾化）；哮喘急性发作予沙丁胺醇（0.15mg/kg雾化，最大5mg）+布地奈德（1mg雾化），无效者加用甲泼尼龙（2mg/kg静注，每6小时1次）。3.神经肌肉疾病：吉兰-巴雷综合征予丙种球蛋白（2g/kg分2-5天），脊髓性肌萎缩症（SMA）需早期应用无创通气（夜间为主），必要时行膈肌起搏。（四）并发症防治-呼吸机相关肺损伤（VILI）：严格限制潮气量（4-8mL/kg）、平台压（＜28cmH₂O），采用允许性高碳酸血症（pH≥7.20）。-呼吸机相关肺炎（VAP）：半卧位（30°-45°）、每日唤醒计划、声门下吸引（每2小时1次），怀疑VAP时立即留取气道分泌物培养，经验性使用广谱抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦100mg/kg/次，每6小时1次）。-电解质紊乱：高碳酸血症纠正后易出现代谢性碱中毒，可予氯化钾（0.2-0.3mmol/kg）静脉输注；低钠血症（血钠＜130mmol/L）予3%氯化钠（12mL/kg可提升血钠10mmol/L）缓慢输注。五、特殊人群管理1.新生儿ARF：重点关注肺透明膜病（HMD），生后6小时内予肺表面活性物质（固尔苏100-200mg/kg气管内注入），联合持续气道正压（CPAP，压力5-8cmH₂O）；胎粪吸入综合征（MAS）需气管内吸引胎粪，避免高PEEP（＜6cmH₂O）。2.先天性心脏病合并ARF：左向右分流型（如室间隔缺损）需控制液体入量（50-60mL/kg/d），加用呋塞米（1mg/kg/次，每6-12小时1次）；右向左分流型（如法洛四联症）避免过度氧疗（SpO₂维持75-85%），以防肺血管扩张加重右心负荷。六、预后与随访ARF患儿出院后需长期随访，内容包括：-呼吸功能：3个月、6个月、12个月时复查肺功能（FVC、FEV1），评估气道高反应性（支气管激发试验）。-神经发育：婴幼儿行贝利婴