儿童流行性感冒诊疗指南(2025年版)

儿童流行性感冒诊疗指南(2025年版)儿童流行性感冒（以下简称“儿童流感”）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有高度传染性，易在托幼机构、学校等人群密集场所暴发流行。儿童因免疫系统发育不成熟、呼吸道黏膜屏障功能较弱，是流感的高危人群，且易发生重症及并发症。为规范儿童流感诊疗行为，降低重症发生率及死亡率，结合近年来国内外研究进展及临床实践，制定本指南。一、病原学与流行病学特征流感病毒属于正黏病毒科，分为甲、乙、丙、丁四型。儿童流感主要由甲型（H1N1、H3N2等亚型）和乙型（Victoria系、Yamagata系）流感病毒引起，其中甲型流感病毒变异频繁，易导致大流行。病毒通过飞沫传播（咳嗽、打喷嚏、说话产生的呼吸道分泌物）、气溶胶（病毒在空气中短时间悬浮）及间接接触（污染的物体表面）传播，潜伏期通常为1-4天（平均2天）。我国儿童流感流行呈现明显季节性：北方地区以冬春季（11月至次年3月）为主，南方地区则可能出现冬春季和夏季（5-7月）双流行高峰。6月龄至5岁儿童、有基础疾病（如哮喘、先天性心脏病、免疫缺陷病）的儿童、早产儿及低出生体重儿为重症高危人群。据2023年国家流感中心监测数据，儿童流感门诊就诊率在流行季可高达15%-20%，其中约3%-5%发展为重症。二、临床表现与分型（一）典型表现儿童流感起病急骤，主要症状为发热（体温多≥38.5℃，持续3-5天）、畏寒、头痛、全身酸痛（以四肢及腰背部明显）、乏力，可伴咽痛、流涕、干咳等呼吸道症状。婴幼儿常表现为高热（体温可达40℃）、易激惹、拒食、呕吐或腹泻，部分患儿可出现热性惊厥（多为单纯性，发作时间短、无神经系统异常体征）。（二）非典型表现部分轻症患儿仅表现为低热（体温37.5-38.5℃）、鼻塞、轻咳，类似普通感冒；新生儿及小婴儿流感症状不典型，可表现为呼吸暂停、发绀、喂养困难、嗜睡或体温不稳定（低体温或高热交替），需高度警惕。（三）重症与危重症预警表现重症患儿多在病程3-5天病情加重，出现以下表现需立即干预：1.持续高热（体温＞39℃，超过5天或退而复升）；2.呼吸频率增快（＜2月龄＞60次/分，2-12月龄＞50次/分，1-5岁＞40次/分，＞5岁＞30次/分）或出现呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征、发绀）；3.精神萎靡、嗜睡、抽搐或意识障碍（如谵妄、昏迷）；4.严重呕吐、腹泻导致脱水（尿量减少、皮肤弹性差、眼窝凹陷）；5.面色苍白、皮肤花斑、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间＞2秒（提示循环衰竭）；6.合并肺炎（肺部可闻及湿啰音，胸部影像学提示浸润影）、心肌炎（心肌酶升高、心电图异常）或脑病（脑脊液检查异常、头颅MRI提示脑水肿）等并发症。三、辅助检查（一）病原学检测1.快速抗原检测：采用免疫荧光法或胶体金法检测鼻/咽拭子中的流感病毒核蛋白抗原，操作简便（15-30分钟出结果），但敏感性约为50%-70%，阴性结果不能排除流感，需结合临床判断。2.核酸检测：实时荧光定量PCR（RT-PCR）检测鼻/咽拭子、痰液中的流感病毒RNA，敏感性和特异性均＞95%，是确诊的“金标准”，可同时区分病毒型别及亚型，推荐用于重症病例、疑似病例早期诊断及流行病学监测。3.病毒分离培养：虽为病原学诊断的金标准，但需3-5天出结果，主要用于科研及病毒变异监测，临床较少应用。（二）实验室常规检查1.血常规：白细胞总数正常或减少，淋巴细胞比例可升高；重症病例可见白细胞减少（＜4×10⁹/L）或显著升高（＞15×10⁹/L），中性粒细胞比例增加。2.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）多正常或轻度升高（＜50mg/L），降钙素原（PCT）通常正常；若CRP＞100mg/L或PCT＞0.5ng/mL，需警惕继发细菌感染（如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌）。3.其他检查：心肌酶（CK-MB、肌钙蛋白I）、肝肾功能、电解质（尤其血钾、血钠）检测有助于评估并发症及内环境紊乱；血气分析可判断呼吸衰竭类型（Ⅰ型或Ⅱ型）及酸碱失衡。（三）影像学检查胸部X线或CT检查用于评估是否合并肺炎。流感相关性肺炎早期表现为双肺纹理增粗、模糊，进展期可见斑片状或磨玻璃样浸润影，以双肺下野及外周带为主；重症病例可出现肺实变、胸腔积液或ARDS样改变（双肺弥漫性渗出）。四、诊断与鉴别诊断（一）临床诊断在流感流行季节（当地有流感暴发或患儿1周内有流感患者接触史），患儿出现发热（体温≥38℃）伴至少1项全身症状（头痛、肌痛、乏力）及至少1项呼吸道症状（咳嗽、咽痛、流涕），可临床诊断为流感。（二）确诊诊断临床诊断病例经病原学检测（核酸检测阳性或病毒分离阳性）可确诊。（三）鉴别诊断1.普通感冒：起病较缓，发热多为低热（＜38.5℃），全身症状轻（无明显头痛、肌痛），以鼻塞、流涕、咽痛等局部症状为主，病原多为鼻病毒、冠状病毒等。2.新型冠状病毒感染：症状与流感相似，但部分患儿可出现嗅觉/味觉减退，确诊需依赖新冠病毒核酸检测。3.腺病毒感染：高热持续时间长（可达7-10天），易合并咽结合膜热（发热、咽炎、结膜炎）或腺病毒肺炎（肺部实变、胸腔积液），咽拭子腺病毒核酸检测阳性可鉴别。4.川崎病：持续高热（＞5天），伴皮疹、结膜充血、口唇皲裂、手足硬肿等，冠状动脉超声可见扩张，需结合临床表现及实验室检查（如血沉、CRP显著升高）鉴别。五、治疗原则与具体措施（一）一般治疗所有患儿需居家或住院隔离（隔离至热退或症状消失后48小时），保持室内通风（每日2-3次，每次30分钟），多饮水（婴儿可增加哺乳次数），饮食以清淡易消化为主（如粥、面条）。密切监测体温、呼吸、心率、精神状态及尿量，记录24小时出入量。（二）抗病毒治疗关键原则：早期（发病48小时内）使用抗病毒药物可显著缩短病程、降低重症风险；对发病超过48小时但仍有重症高危因素或病情持续进展的患儿，仍需启动抗病毒治疗。1.神经氨酸酶抑制剂（NAI）-奥司他韦（Oseltamivir）：为儿童流感首选药物，对甲、乙型流感均有效。剂量按体重计算：＜15kg，30mg/次；15-23kg，45mg/次；23-40kg，60mg/次；＞40kg，75mg/次，每日2次，疗程5天。1岁以下婴儿：0-8月龄，3mg/kg/次；9-11月龄，3.5mg/kg/次，每日2次，疗程5天。不良反应主要为恶心、呕吐（多为一过性，可随餐服用减轻）。-帕拉米韦（Peramivir）：静脉给药，适用于无法口服药物或重症患儿。剂量：10mg/kg/次（最大600mg），每日1次，疗程1-5天（重症可连用3天）。-扎那米韦（Zanamivir）：经口吸入给药，适用于≥7岁儿童，剂量10mg（2吸）/次，每日2次，疗程5天。哮喘或慢性阻塞性肺疾病患儿慎用（可能诱发支气管痉挛）。2.帽依赖型内切酶抑制剂（CENI）玛巴洛沙韦（Baloxavirmarboxil）：单剂量口服，对甲型流感病毒（包括奥司他韦耐药株）效果显著。适用年龄：≥5岁（2024年最新研究数据支持≥2岁）。剂量：体重＜20kg，40mg；20-40kg，80mg；＞40kg，120mg，单次服用。需注意，12岁以下儿童用药经验仍需积累，建议在医生指导下使用。3.其他药物对合并免疫缺陷的患儿（如原发性免疫缺陷、长期使用激素或免疫抑制剂），可考虑联合使用干扰素α喷雾（500万IU/次，每日2-3次，疗程5-7天），增强局部抗病毒能力。（三）对症治疗1.退热：体温≥38.5℃或因发热导致患儿不适时，可使用退热药物。首选对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，间隔4-6小时，24小时不超过4次）或布洛芬（5-10mg/kg/次，间隔6-8小时，24小时不超过4次）。避免使用阿司匹林（可能诱发Reye综合征）及尼美舒利（12岁以下儿童禁用）。2.止咳祛痰：干咳明显者可短期使用右美沙芬（1-2mg/kg/日，分3-4次）；痰液黏稠者可选用氨溴索（1.2-1.6mg/kg/次，每日2-3次）或乙酰半胱氨酸（100mg/次，每日2-3次）雾化吸入。避免使用可待因等中枢镇咳药（可能抑制咳嗽反射，导致痰液潴留）。3.补液与纠正电解质紊乱：轻中度脱水（失水量占体重3%-5%）可口服补液盐（ORSⅢ，50-75ml/kg，4小时内补完）；重度脱水（失水量＞5%）需静脉补液（首剂生理盐水20ml/kg，30分钟内输注，后续根据血钠、血气调整）。4.氧疗与呼吸支持：血氧饱和度＜92%（海平面）或有呼吸困难者，给予鼻导管吸氧（0.5-1L/分钟）；若吸氧后仍低氧（PaO₂＜60mmHg）或出现呼吸衰竭，需尽早使用无创正压通气（NIPPV）；无创通气失败或合并ARDS者，及时气管插管行有创机械通气（小潮气量3-6ml/kg，平台压＜30cmH₂O）。（四）重症及并发症处理1.流感病毒性肺炎：在抗病毒治疗基础上，合并细菌感染（如CRP＞100mg/L、痰培养阳性）时，根据病原选择抗生素（如青霉素过敏者选用头孢曲松，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌选用万古霉素）。2.流感相关性脑病/脑炎：给予甘露醇（0.5-1g/kg/次，每4-6小时1次）降颅压，甲泼尼龙（1-2mg/kg/日）减轻炎症反应，抽搐者使用地西泮（0.3-0.5mg/kg/次，缓慢静注）或苯巴比妥（负荷量20mg/kg，维持量5mg/kg/日）。3.心肌炎与心力衰竭：限制液体入量（80-100ml/kg/日），使用磷酸肌酸钠（0.5-1g/日）营养心肌，心功能不全者加用呋塞米（1-2mg/kg/次）及地高辛（饱和量0.03-0.04mg/kg，分2-3次给予）。4.脓毒性休克：快速补液（首剂生理盐水20ml/kg，15-30分钟内输注），若血压仍低，使用去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/分钟）或多巴胺（5-10μg/kg/分钟）维持循环。六、预防措施（一）疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可降低60%-80%的发病风险，并减少30%-50%的重症发生。-接种对象：≥6月龄儿童（优先接种6月龄-5岁儿童、有基础疾病儿童、托幼机构及学校工作人员）；6月龄以下婴儿无法接种，建议其家庭成员及看护者接种（“茧式免疫”）。-接种时间：每年9-10月（流感季节前1-2个月），若错过可在流行季全程接种。-接种程序：6月龄-8岁儿童首次接种需接种2剂（间隔4周），之后每年接种1剂；≥9岁儿童每年接种1剂。-疫苗类型：三价灭活疫苗（IIV3）、四价灭活疫苗（IIV4）及三价减毒活疫苗（LAIV3，适用于2-17岁无免疫缺陷儿童），优先推荐IIV4。（二）药物预防适用于未接种疫苗、接种后未满2周（抗体未产生）或与流感患儿密切接触（如家庭成员、同班同学）的高风险儿童（有基础疾病、免疫缺陷）。-奥司他韦：1-12岁儿童，3-5mg/kg/次（最大75mg），每日1次，疗程7-10天（接触后48小时内启动效果最佳）。-玛巴洛沙韦：≥5岁儿童，单剂口服（剂量同治疗量），预防效果可持续10天。（三）日常防护1.保持良好的个人卫生习惯：勤洗手（用肥皂或含酒精的洗手液），避免用手触摸眼、鼻、口。2.流行季节减少去人群密集场所（如商场、游乐场），必要时佩戴医用外科口罩。3.咳嗽或打喷嚏时用纸巾或肘部遮掩口鼻，避免飞沫传播。4.托幼机构及学校需加强晨午检，发现发热患儿及时隔离，教室每日通风