规范医嘱查对制度

PAGE规范医嘱查对制度一、总则（一）目的为确保医疗护理工作的准确性和安全性，防止因医嘱处理不当引发医疗差错和事故，保障患者的医疗质量和安全，特制定本医嘱查对制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室以及涉及医嘱处理的相关部门和人员。（三）基本原则1.准确性原则：医嘱信息必须准确无误，包括患者基本信息、药品名称、剂量、用法、频次、执行时间等，确保医疗行为的精准性。2.及时性原则：医嘱下达、审核、执行等环节应及时进行，避免延误治疗时机，尤其是抢救医嘱必须在规定时间内迅速处理。3.双人核对原则：涉及医嘱的关键环节需由双人或多人进行核对，以降低差错风险，确保查对结果的可靠性。4.全面性原则：涵盖医嘱处理的全过程，包括医嘱开立、录入、审核、执行、停止、重整等各个环节，做到无遗漏、无死角。二、医嘱开立（一）资质要求1.医师必须具备合法的执业资格，并经医院授权后方可开立医嘱。2.进修医师、实习医师在上级医师指导下开具医嘱，上级医师应对其开具的医嘱进行审核、修改并签字确认。（二）开立规范1.医嘱应使用中文书写，要求字迹清晰、内容准确、完整，不得涂改。如需修改，应在原医嘱上划双线，注明修改日期、时间及修改人签名。2.药品名称应使用通用名，不得使用商品名、化学名缩写或别名。特殊药品应严格按照相关规定书写，如麻醉药品、精神药品、毒性药品等。3.剂量、用法、频次应明确具体，符合药品说明书及临床诊疗指南的要求。对于特殊用药，如个体化给药方案，应详细注明用药依据和注意事项。4.医嘱执行时间应具体到分钟，临时医嘱应注明执行时间，长期医嘱应注明起始时间。（三）开立流程1.医师在诊疗过程中，根据患者病情和治疗需要，认真分析后开立医嘱。2.医嘱开立后，应及时提交给护士工作站，确保信息传递的及时性。三、医嘱录入（一）录入人员资质护士应经过专业培训，熟悉医嘱录入系统的操作流程，具备准确录入医嘱信息的能力。（二）录入要求1.护士在接到医师开立的医嘱后，应及时、准确地录入医嘱系统。录入过程中要仔细核对医嘱内容，确保与医师原始医嘱一致。2.对于模糊不清或有疑问的医嘱，护士应及时与医师沟通确认后再行录入，不得擅自更改医嘱内容。（三）录入流程1.护士登录医嘱录入系统，选择相应的患者信息。2.根据医师医嘱，依次录入药品名称、剂量、用法、频次、执行时间等信息。3.录入完成后，认真核对录入内容，无误后提交保存。四、医嘱审核（一）审核人员资质1.病房医嘱应由主班护士或责任组长进行初步审核，确保医嘱的准确性和完整性。2.护理组长或护士长对病房医嘱进行再次审核，重点审核医嘱的合理性、安全性及与患者病情的相符性。3.药师对医嘱中的药品使用进行审核，包括药物相互作用、配伍禁忌、剂量合理性等方面，确保用药安全。4.医师对涉及本科室的医嘱进行审核，重点审核诊断与治疗的一致性、医嘱的合理性及诊疗计划的完整性。（二）审核内容1.医嘱准确性审核：核对医嘱信息与患者身份、病历资料是否一致，药品名称、剂量、用法、频次等是否准确无误。2.医嘱合理性审核：评估医嘱的必要性、适宜性，是否符合临床诊疗指南和患者病情需要，避免过度治疗或治疗不足。3.药品使用审核：审查药品的选择、剂量、给药途径是否合理，有无药物相互作用、配伍禁忌等情况，确保用药安全。4.执行时间审核：检查临时医嘱和长期医嘱的执行时间是否合理，是否符合病情需要和护理工作安排。（三）审核流程1.主班护士或责任组长在医嘱录入系统中对当日新开医嘱进行初步审核，发现问题及时与医师沟通修改。2.护理组长或护士长在规定时间内对病房医嘱进行全面审核，审核通过后在医嘱审核记录单上签字确认。3.药师在审核医嘱时，如发现用药问题，应及时与医师联系，提出调整建议，并记录在案。4.医师对涉及本科室的医嘱进行审核，对审核结果负责，如有异议及时与相关人员沟通协调。五、医嘱执行（一）执行人员资质1.护士必须具备执业资格，并经过相关培训，熟悉各类医嘱的执行方法和注意事项。2.其他辅助科室人员在执行涉及本科室的医嘱时，应经过专门培训，确保操作规范、准确。（二）执行要求1.护士应严格按照医嘱执行时间准确执行医嘱，不得擅自更改或延误执行。对于紧急医嘱，应立即执行，并在执行后及时记录执行时间和执行者签名。2.执行医嘱时，应认真核对患者身份、医嘱内容，确保执行的准确性。如患者提出疑问，应暂停执行，再次核对医嘱无误后再行执行。3.对于需要双人核对的医嘱，如输血、特殊用药等，必须严格执行双人核对制度，确保操作安全。4.执行医嘱后，应及时在医嘱执行单或护理记录单上准确记录执行时间、执行者签名及执行情况等信息。（三）执行流程1.护士根据医嘱执行单，准备所需药品、物品及设备。2.携用物至患者床旁，再次核对患者身份、医嘱内容。3.按照正确的方法和操作规程执行医嘱，如给药、治疗、护理操作等。4.执行完毕后，在医嘱执行单和护理记录单上详细记录执行情况，包括执行时间、执行者签名等。5.将使用后的药品空安瓿、注射器等妥善处理，按规定进行垃圾分类。六、医嘱停止与重整（一）停止医嘱1.医师根据患者病情变化、治疗方案调整等情况，及时停止不再需要的医嘱。2.停止医嘱时，应在医嘱系统中注明停止日期、时间及停止原因，并签字确认。3.护士在接到医师停止医嘱通知后，应及时停止相关执行操作，并在医嘱执行单上注明停止时间和执行者签名。（二）重整医嘱1.当患者的长期医嘱调整较多或需要更换新的医嘱单时，应进行医嘱重整。2.重整医嘱时，应在原医嘱单最后一行下面划一条红线，在红线下用蓝笔填写“重整医嘱”字样，并注明日期、时间。3.将需要继续执行的长期医嘱按原顺序抄录在新的医嘱单上，如有空格应在空格处划一斜线。4.重整医嘱后，医师、护士应认真核对，确保医嘱的准确性和完整性。七、医嘱查对方式（一）每日查对1.主班护士在处理医嘱前，应认真查对当日医嘱，包括新开医嘱、停止医嘱及重整医嘱等，确保医嘱信息准确无误。2.责任护士在执行医嘱过程中，应对所执行的医嘱进行实时查对，发现问题及时与医师或其他相关人员沟通解决。3.护理组长或护士长在每日工作结束前，应对病房全天医嘱的执行情况进行全面查对，重点检查医嘱执行的准确性、及时性及记录的完整性，发现问题及时督促整改。（二）每周查对1.每周由护士长组织科室护理人员对本周医嘱进行全面查对，包括医嘱开立、录入、审核、执行、停止、重整等各个环节。2.查对内容包括医嘱的准确性、合理性、安全性，执行情况及记录的规范性等方面。对查对中发现的问题进行详细记录，并分析原因，提出改进措施。3.将查对结果反馈给科室全体人员，组织学习讨论，强化查对制度执行意识，提高医嘱处理质量。（三）每月查对1.每月由医院护理质量管理部门组织对全院各科室医嘱查对制度执行情况进行检查。2.检查内容包括医嘱查对制度的落实情况、查对记录的完整性、问题整改情况等。通过现场查看、查阅资料、访谈等方式进行全面评估。3.根据检查结果进行总结分析，对存在的共性问题提出改进建议，并在全院范围内进行通报，督促各科室持续改进医嘱查对工作。（四）重点医嘱查对1.对涉及高危药品、毒麻精药品、输血、特殊治疗等重点医嘱，应进行重点查对。2.在医嘱开立、审核、执行等环节，严格执行双人核对制度，确保重点医嘱的准确性和安全性。3.加强对重点医嘱查对过程的记录和监控，定期对重点医嘱的执行情况进行专项分析，总结经验教训，不断完善重点医嘱管理措施。八、查对记录与存档（一）记录要求1.医嘱查对过程中应详细记录查对时间、查对内容、查对人员、发现的问题及处理情况等信息。2.记录应使用专用的医嘱查对记录单，字迹清晰、内容完整、准确无误，不得随意涂改。3.对于查对中发现的问题，应详细记录问题描述、涉及的医嘱项目、可能产生的后果及采取的纠正措施等内容。（二）存档管理1.病房医嘱查对记录单由科室负责保存，保存期限为至少一年。2.科室应指定专人负责医嘱查对记录的整理和保管，确保记录的完整性和可追溯性。3.医院护理质量管理部门定期对各科室医嘱查对记录进行检查和评估，发现问题及时督促整改。4.涉及医疗纠纷或事故的医嘱查对记录，应按照医院相关规定进行妥善保管，以备查阅。九、培训与考核（一）培训计划1.医院定期组织开展医嘱查对制度相关培训，培训对象包括医师、护士、医技人员等涉及医嘱处理的全体人员。2.培训内容包括医嘱查对制度的目的、意义、基本原则、操作流程、查对方法及常见问题处理等方面。3.根据不同岗位人员的需求，制定个性化的培训计划，确保培训内容具有针对性和实用性。培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练、在线学习等多种形式。（二）培训实施1.培训师资应具备丰富的临床经验和扎实专业知识，熟悉医嘱查对制度及相关法律法规、行业标准。2.在培训过程中，应注重理论与实践相结合。通过实际案例分析、模拟操作等方式，让培训人员亲身体验医嘱查对的重要性和操作要点，提高培训效果。3.鼓励培训人员积极参与讨论和互动，分享自己在工作中遇到的问题及解决方法，促进共同学习和提高。（三）考核评估1.建立医嘱查对制度培训考核评估机制，定期对培训人员进行考核。考核方式可采用理论考试、操作考核、案例分析等多种形式。2.考核内容应涵盖培训的全部内容，重点考核培训人员对医嘱查对制度的理解和掌握程度、实际操作能力及问题处理能力等方面。3.对考核成绩合格的人员颁发培训合格证书，作为其具备医嘱查对相关知识和技能的证明。对考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格为止。4.将培训考核结果与个人绩效、职称晋升等挂钩，激励培训人员积极参加培训，提高自身业务水平。十、监督与管理（一）监督机制1.医院成立医嘱查对制度监督管理小组，由护理质量管理部门、医务管理部门、药剂科等相关部门人员组成。2.监督管理小组定期对各科室医嘱查对制度执行情况进行检查和监督，通过现场查看、查阅资料、访谈患者及医护人员等方式，全面了解医嘱查对工作的落实情况。3.设立举报信箱和举报电话，鼓励患者、家属及医护人员对医嘱查对过程中存在的问题进行举报和监督，对举报信息及时进行调查核实，并给予举报人适当奖励。（二）问题处理1.对于监督检查中发现的医嘱查对制度执行不到位的问题，监督管理小组应及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。2.科室接到整改通知书后，应认真分析问题原因，制定切实可行的整改措施，并组织全体人员进行培训学习，确保整改措施有效落实。3.整改完成后，科室应向监督管理小组提交整改报告，监督管理小组对整改情况进行跟踪复查，直至问题得到彻底解决。4.对违反医嘱查对制度，导致医疗差错或事故的科室和个人，按照医院相关规定进行严肃处理，并追究相应责任。（三）持续改进1.医院定期对医嘱查对制度执行情况进行总结分析，收集各科室在医嘱查对工作中存在的问题及改进建