医嘱管理制度与规范

PAGE医嘱管理制度与规范一、总则（一）目的为加强医嘱管理，规范医嘱开具、执行、审核等流程，提高医疗质量，保障患者安全，特制定本管理制度与规范。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及医嘱处理的科室、医护人员及相关工作人员。（三）依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《病历书写基本规范》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规及行业标准制定。二、医嘱开具（一）开具原则1.医师应根据患者病情、诊断及治疗需要，按照诊疗规范和药品说明书等开具医嘱。2.医嘱内容应准确、清晰、完整，包括患者基本信息、医嘱日期、时间、床号、姓名、护理级别、饮食、体位、药物名称、剂量、用法、频次、执行时间等。3.开具医嘱应使用规范的医学术语和中文名称，不得使用自编、自造的缩写或代码。（二）开具流程1.医师在诊疗过程中，根据患者病情变化及时调整医嘱。2.开具医嘱时，应认真核对患者信息，确保准确无误。3.长期医嘱应在医嘱单上注明起始日期和时间，停止医嘱时应注明停止日期和时间。临时医嘱应注明开具时间，并及时通知护士执行。4.医嘱开具后，医师应认真审核，确认无误后签字。（三）特殊医嘱处理1.特殊检查、特殊治疗医嘱：医师应在开具医嘱前向患者或其家属充分说明检查、治疗的目的、方法、风险等，并取得患者或其家属的书面同意。2.贵重药品、自费药品医嘱：医师应在开具医嘱时向患者或其家属说明药品的名称、规格、价格等，并取得患者或其家属的书面同意。3.输血医嘱：医师应严格掌握输血指征，在开具输血医嘱前，应进行血型鉴定和交叉配血试验，并向患者或其家属说明输血的目的、方法、风险等，取得患者或其家属的书面同意。三、医嘱执行（一）执行原则1.护士应严格按照医嘱执行，不得擅自更改或不执行医嘱。2.执行医嘱时，应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、医嘱内容等，确保准确无误。3.对有疑问的医嘱，护士应及时与医师沟通，核实无误后方可执行。（二）执行流程1.护士接到医嘱后，应及时进行核对，并在医嘱执行单上签字。2.长期医嘱执行后，护士应在医嘱执行单上注明执行时间，并签全名。临时医嘱执行后，护士应在医嘱执行单上注明执行时间、签全名，并在护理记录单上记录执行情况。3.对于需要多名护士共同执行的医嘱，应明确分工，密切配合，确保医嘱准确执行。4.执行医嘱过程中，如发现患者病情变化或出现不良反应，应及时报告医师，并采取相应的处理措施。（三）医嘱执行的监督与检查1.科室护士长应定期对医嘱执行情况进行检查，包括医嘱执行的及时性、准确性、完整性等，发现问题及时督促整改。2.护理部应定期对全院医嘱执行情况进行抽查，对存在的问题进行分析总结，并提出改进措施。3.医院应建立医嘱执行情况的考核机制，将医嘱执行情况纳入医护人员绩效考核内容，对执行不力的医护人员进行相应的处罚。四、医嘱审核（一）审核原则1.医嘱审核应遵循及时、准确、全面的原则，确保医嘱的合理性和安全性。2.审核人员应具备相应的专业知识和技能，熟悉法律法规、诊疗规范和药品说明书等。（二）审核流程1.医师开具医嘱后，应由上级医师或科室主任进行审核。审核内容包括医嘱的合理性、规范性、准确性等。2.审核人员应认真核对医嘱内容，对存在疑问的医嘱应及时与开具医师沟通，核实无误后方可审核通过。3.审核通过的医嘱应签字确认，审核不通过的医嘱应注明原因，并及时反馈给开具医师进行修改。4.护理人员在执行医嘱前，应对医嘱进行再次审核，重点审核医嘱的准确性和完整性，如发现问题应及时与医师沟通。（三）特殊医嘱审核1.特殊检查、特殊治疗医嘱审核：审核人员应重点审核检查、治疗的必要性、安全性及患者的耐受性等，确保医嘱符合诊疗规范和患者实际情况。2.贵重药品、自费药品医嘱审核：审核人员应审核药品使用的合理性、必要性及患者的经济承受能力等，避免不合理用药和过度医疗。3.输血医嘱审核：审核人员应审核输血指征是否明确、血型鉴定和交叉配血试验结果是否准确等，确保输血安全。五、医嘱变更与停止（一）变更原则1.医师应根据患者病情变化及时变更医嘱，确保治疗方案的有效性和安全性。2.变更医嘱时，应在原医嘱的基础上进行修改，并注明变更日期和时间。（二）变更流程1.医师如需变更医嘱，应在医嘱单上注明变更内容，并签字确认。2.变更后的医嘱应及时通知护士执行，护士应认真核对变更后的医嘱内容，并在医嘱执行单上注明变更时间、签全名。（三）停止原则1.医师应根据患者病情好转或治愈等情况及时停止医嘱，避免不必要的医疗资源浪费。2.停止医嘱时，应在医嘱单上注明停止日期和时间，并签字确认。（四）停止流程1.医师如需停止医嘱，应在医嘱单上注明停止内容，并签字确认。2.停止后的医嘱不得再执行，护士应在医嘱执行单上注明停止时间、签全名，并在护理记录单上注明停止医嘱情况。六、医嘱记录与保存（一）记录原则1.医嘱记录应真实、准确、完整，能够反映患者的诊疗过程和医嘱执行情况。2.医嘱记录应使用规范的病历书写格式和要求，字迹清晰，不得涂改。（二）记录内容1.医嘱记录应包括医嘱开具时间、内容、医师签名、执行时间、护士签名等。2.长期医嘱应按日期顺序依次记录，临时医嘱应按开具时间顺序记录。3.对于医嘱变更和停止情况，应在医嘱记录中注明变更或停止的日期、时间、内容及医师签名等。（三）保存要求1.医嘱记录应作为病历的重要组成部分，随病历一起保存。2.纸质病历医嘱记录应保存至少30年，电子病历医嘱记录应按照相关法律法规和医院信息管理规定进行保存，确保数据的安全性和完整性。七、医嘱管理的信息化建设（一）建设目标1.实现医嘱开具、执行、审核等流程的信息化管理，提高工作效率和质量。2.利用信息化手段对医嘱进行实时监控和预警，及时发现和处理医嘱中的问题。3.建立医嘱信息共享平台，方便医护人员查询和使用医嘱信息，促进医疗协同。（二）建设内容1.医嘱管理系统建设：开发或选用适合医院的医嘱管理系统，实现医嘱的电子化开具、审核、执行、查询、统计等功能。2.接口建设：与医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、药房管理系统、护理信息系统等进行接口对接，实现医嘱信息的实时共享和交互。3.数据安全管理：建立完善的数据安全管理制度，保障医嘱信息的安全性和保密性，防止数据泄露和丢失。（三）应用与培训1.组织医护人员进行医嘱管理系统的培训，使其熟悉系统的操作流程和功能，确保能够熟练使用系统开具、审核、执行医嘱。2.在医嘱管理系统上线后，持续跟踪系统的应用情况，及时收集用户反馈，对系统进行优化和完善，提高系统的实用性和易用性。八、医嘱管理的质量控制（一）质量控制指标1.医嘱开具准确率：医嘱开具内容准确无误的比例。2.医嘱执行及时率：医嘱在规定时间内执行的比例。3.医嘱审核合格率：医嘱审核通过的比例。4.医嘱变更与停止及时率：医嘱变更和停止在规定时间内完成的比例。（二）质量控制方法1.定期检查：科室护士长每周对本科室医嘱执行情况进行检查，护理部每月对全院医嘱执行情况进行抽查，检查结果进行记录和分析。2.专项检查：针对特殊医嘱、重点科室等进行专项检查，确保医嘱管理的重点环节得到有效控制。3.数据分析：利用信息化手段对医嘱管理数据进行统计分析，及时发现医嘱管理中存在的问题和趋势，为质量改进提供依据。（三）质量改进措施1.针对医嘱管理中存在的问题，制定相应的改进措施，并明确责任人和整改期限。