规范手术患者交接制度

PAGE规范手术患者交接制度一、总则（一）目的为确保手术患者在交接过程中的信息准确、安全，规范交接流程，保障患者手术安全，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院内涉及手术患者从病房到手术室、从手术室到恢复室或病房等各个环节的交接工作。（三）基本原则1.准确无误原则：交接双方应确保患者信息、病情、术前准备等资料准确传递，避免信息遗漏或错误。2.及时高效原则：严格按照规定时间进行交接，减少患者等待时间，提高工作效率。3.责任明确原则：明确交接双方的职责，确保交接过程中出现问题能够及时追溯责任。4.安全第一原则：始终将患者安全放在首位，确保交接过程中患者的生命体征平稳，各项安全措施到位。二、交接流程（一）病房与手术室交接1.术前准备病房护士负责完成患者的术前各项准备工作，包括但不限于核对患者身份信息（姓名、性别、年龄、床号、住院号等）、完善病历资料、执行术前医嘱（如禁食、禁水、备皮、皮试等）、测量生命体征并记录。确保患者身上的贵重物品妥善保管，如有特殊情况需向患者或家属说明并签字确认。2.信息核对病房护士与手术室护士在患者床旁进行面对面交接。核对患者身份信息无误后，共同查看病历资料，确认术前检查结果、手术名称、手术部位等关键信息。交接双方共同评估患者的病情、意识状态、生命体征等，如发现异常情况及时沟通并记录。3.物品交接病房护士将患者的病历、影像资料、术中所需物品（如特殊药品、器械等）一并交给手术室护士，并填写交接清单，双方签字确认。手术室护士检查患者身上的标识（如手术部位标识等）是否清晰准确。4.转运交接由经过专业培训的转运人员使用合适的转运工具（如平车等）将患者安全转运至手术室。转运过程中注意保护患者的安全，避免颠簸、碰撞，保持患者呼吸道通畅，密切观察患者生命体征变化。到达手术室后，转运人员与手术室护士再次进行交接，确认患者信息、病情及物品等无误后，在转运记录单上签字。（二）手术室与恢复室或病房交接1.术后情况汇报手术医生向恢复室护士或病房护士详细汇报患者的手术过程、术中情况（如出血情况、生命体征变化、特殊处理等）。麻醉医生汇报患者的麻醉方式、麻醉效果、苏醒情况等。2.病情评估恢复室护士或病房护士接收患者后，立即对患者的生命体征、意识状态、伤口情况等进行全面评估。与手术医生和麻醉医生共同确认患者的术后状况是否稳定。检查患者身上的各种管道（如气管插管、引流管等）是否通畅，固定是否牢固，并做好记录。3.物品交接手术室护士向恢复室护士或病房护士交接患者的病历、术中物品（如器械、纱布等）、剩余药品等，并填写交接清单，双方签字确认。核对患者身上的标识是否清晰，如有需要及时更换或补充。4.特殊情况处理如患者在术后出现异常情况（如出血、呼吸异常等），手术医生、麻醉医生和接收科室护士应立即协同处理，并做好详细记录。同时，及时向上级医生和相关部门汇报。三、交接内容（一）患者基本信息包括姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断等。（二）病情信息1.术前病情：如生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）、意识状态、过敏史、重要脏器功能等。2.术中情况：手术名称、手术部位、手术过程、出血情况、输血输液情况、特殊用药情况、有无并发症等。3.术后情况：生命体征、伤口情况、引流情况、意识恢复情况等。（三）术前准备情况1.医嘱执行情况：如术前禁食、禁水时间，备皮情况，皮试结果等。2.病历资料：完整的病历、各项检查报告（如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、影像学检查等）。（四）术中物品1.器械：手术中使用的各种器械数量、完整性等。2.纱布、棉球等：记录使用数量及剩余情况。3.特殊物品：如植入物的名称、型号、规格、使用情况等。（五）术后物品1.病历：术后病程记录、麻醉记录单等。2.剩余药品：种类、数量、有效期等。3.患者身上的标识：手术部位标识、管道标识等。四、交接人员职责（一）病房护士职责1.负责患者术前的各项准备工作，确保患者处于最佳手术状态。2.准确核对患者信息，完善病历资料，与手术室护士进行详细的术前交接，提供准确的病情信息。3.协助转运人员将患者安全转运至手术室，并在转运记录单上签字。4.术后及时了解患者返回病房的情况，与恢复室护士或病房护士进行交接，跟进患者术后护理。（二）手术室护士职责1.术前与病房护士进行严格的信息核对，接收患者的病历资料和术中所需物品。2.在手术过程中密切观察患者情况，确保手术安全顺利进行。3.术后与恢复室护士或病房护士进行详细的交接，汇报患者的手术情况和术中物品使用情况。4.负责手术室与其他科室之间的协调沟通，确保患者交接工作的顺畅。（三）手术医生职责1.术前向病房护士详细了解患者病情，制定合理的手术方案。2.在手术过程中认真操作，及时处理术中出现的各种情况，并向手术室护士和麻醉医生通报。3.术后向恢复室护士或病房护士详细汇报手术过程和术中情况，对术后患者的治疗和护理提出建议。（四）麻醉医生职责1.术前评估患者的麻醉风险，制定合适的麻醉方案。2.在麻醉过程中密切监测患者生命体征，确保麻醉安全有效。3.术后向恢复室护士或病房护士汇报患者的麻醉方式、麻醉效果、苏醒情况等。（五）转运人员职责1.接受专业培训，掌握正确的转运方法和技能。2.使用合适的转运工具，确保患者在转运过程中的安全。3.与交接双方进行准确的信息交接，在转运记录单上签字确认。五、交接记录（一）记录要求1.交接记录应及时、准确、完整，使用统一的交接记录表格。2.记录内容应包括交接时间、交接地点、交接双方姓名、患者基本信息、病情信息、术前准备情况、术中物品、术后物品等。3.交接双方应在记录单上签字确认，以示负责。（二）记录保存1.交接记录单应妥善保存，保存期限按照医院病历管理规定执行。2.电子记录应进行备份，确保数据安全可靠，便于查询和追溯。六、培训与考核（一）培训计划1.定期组织手术患者交接制度的培训，培训对象包括病房护士、手术室护士、手术医生、麻醉医生、转运人员等。2.培训内容包括制度解读、交接流程、职责分工、记录要求等，采用理论授课、案例分析、模拟演练等多种形式进行。3.培训频率根据实际情况确定，新入职人员应在入职后一周内接受培训，在职人员每年至少接受一次复训。（二）考核方式1.建立考核机制，对参与手术患者交接工作的人员进行定期考核。2.考核内容包括理论知识和实际操作，理论知识采用闭卷考试形式，实际操作通过模拟交接场景进行评估。3.考核结果与个人绩效挂钩，对考核不合格的人员进行补考或再次培训，直至合格为止。七、监督与检查（一）监督部门医院成立专门的手术患者交接制度监督小组，成员包括医务科、护理部、手术室等相关部门人员。（二）检查内容1.交接流程执行情况：是否按照规定的流程进行交接，交接环节是否完整。2.交接内容准确性：交接信息是否准确无误，有无遗漏或错误。3.交接记录完整性：交接记录是否及时、准确、完整，签字是否齐全。4.人员职责履行情况：交接人员是否认真履行各自职责，有无推诿、扯皮现象。（三）检查频率监督小组定期对手术患者交接工作进行检查，每月至少一次，对重点科室和关键环节进行不定期抽查。（四）问题整改1.对检查中发现的问题及时进行反馈，要求责任科室