医疗文书规范及制度

PAGE医疗文书规范及制度一、总则（一）目的为加强医疗文书管理，规范医疗文书书写、审核、归档等工作流程，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及医疗文书书写、使用、保存等相关工作的部门和人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、病案管理部门等。（三）基本原则1.合法性原则：医疗文书的书写、管理必须符合国家法律法规及医疗卫生行业相关标准的要求。2.真实性原则：医疗文书应客观、真实、准确地记录患者的病情、诊疗过程及结果等信息，不得伪造、篡改。3.完整性原则：医疗文书应涵盖患者诊疗全过程的各项信息，包括病史、症状、体征、检查检验结果、诊断、治疗措施、病情变化等，确保文书内容完整。4.及时性原则：医疗文书应在规定时间内及时书写、审核、归档，保证信息的时效性。5.规范性原则：医疗文书的书写格式、内容表述、术语使用等应符合统一的规范要求，便于交流和管理。二、医疗文书分类及书写规范（一）病历1.住院病历格式与内容：住院病历应包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。书写要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成，由经治医师书写。内容应包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。病程记录应及时、准确、完整地记录患者病情变化、诊疗措施及效果评估等。主治医师应至少2天记录一次病程，对病情复杂、疑难患者应随时记录。手术同意书、麻醉同意书等应在手术或麻醉实施前，由患者本人或其法定代理人签署，充分告知患者手术或麻醉的风险、替代方案等信息。医嘱单应准确记录医师下达的医嘱内容，包括药物治疗、检查检验、护理措施等，医嘱应注明开具时间、执行时间，并由执行护士签名确认。辅助检查报告单应及时归入病历，检查结果应由出具报告的医疗机构加盖专用章，并由相关医师签名确认。体温单应准确记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征及出入液量等信息，绘制清晰、规范。2.门诊病历格式与内容：门诊病历应包括首页、病历记录、检查检验报告等。首页应填写患者基本信息、就诊日期等；病历记录应详细记录患者就诊时的症状、体征、诊断、治疗意见等；检查检验报告应及时粘贴或附于病历中。书写要求：门诊病历应由接诊医师及时书写，要求字迹清晰、内容准确。对复诊患者，应重点记录病情变化及治疗效果，必要时重新进行体格检查和辅助检查。急诊病历应在接诊后及时完成，记录患者病情紧急情况、救治过程及结果等。（二）护理文书1.护理记录单格式与内容：护理记录单应记录患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果等信息。包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、科室、床号、记录日期、时间、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、出入液量、病情变化、护理措施及效果评价等。书写要求：护理记录应及时、准确、客观，与医师的病程记录相互衔接。护士应根据患者病情变化随时记录，对病情较重、病情变化较快的患者应增加记录频次。记录内容应使用医学术语，表达准确、清晰，避免模糊、歧义。2.医嘱执行单格式与内容：医嘱执行单应记录医师医嘱的执行情况，包括医嘱内容、执行时间、执行护士签名等。书写要求：医嘱执行单应与医嘱单核对无误后及时填写，确保医嘱执行的准确性。执行护士应在执行医嘱后及时签名，并注明执行时间。对临时医嘱应在执行后1小时内记录，长期医嘱应每天进行核对和记录。（三）医技检查报告1.检验报告格式与内容：检验报告应包括患者基本信息、检验项目、检验结果、检验方法、检验日期、报告日期、检验医师签名等。书写要求：检验报告应按照规定的格式和内容准确填写，检验结果应清晰、明确。检验医师应认真审核检验数据，确保结果准确可靠，并对检验结果负责。检验报告应加盖检验专用章，并注明报告有效期。2.医学影像检查报告格式与内容：医学影像检查报告应包括患者基本信息、检查部位、检查方法、影像表现、诊断意见、报告日期、报告医师签名等。书写要求：影像诊断医师应具备相应资质，认真阅片，准确描述影像表现，提出合理的诊断意见。报告内容应客观、准确、规范，使用统一的医学术语和诊断标准。医学影像检查报告应附清晰的影像图片，并加盖影像诊断专用章。（四）其他医疗文书1.手术记录格式与内容：手术记录应包括手术日期、手术名称、手术者、助手、麻醉方法、手术经过、术中发现、处理情况及术后注意事项等。书写要求：手术记录应由手术者或第一助手在术后及时完成，要求详细、准确地记录手术全过程。记录内容应包括手术步骤、重要组织器官的处理情况、术中出血量、输血输液量等。对手术中出现的意外情况及处理措施应重点记录。2.麻醉记录格式与内容：麻醉记录应包括患者基本信息、麻醉前评估、麻醉方法、麻醉用药、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒过程、生命体征监测、术中输血输液情况、麻醉并发症及处理等。书写要求：麻醉记录应由麻醉医师在麻醉过程中及时、准确记录，记录应连续、完整。详细记录麻醉用药的种类、剂量、给药途径及时间等，对麻醉过程中的重要事件和病情变化应重点记录。麻醉记录应与手术记录、护理记录等相互印证，确保医疗信息的一致性。三、医疗文书审核制度（一）审核人员职责1.科室主任：负责对本科室医疗文书的质量进行全面审核，重点审核病历的完整性、准确性、逻辑性及诊疗合理性等，对不符合规范的文书提出修改意见，并督促医师及时整改。2.主治医师：对所管患者的医疗文书进行审核，包括入院记录、病程记录、医嘱单等，检查文书书写是否符合规范要求，对存在的问题及时指导经治医师修改完善。3.病案管理人员：负责对归档前的医疗文书进行形式审核，检查文书格式是否规范、内容是否完整、签字盖章是否齐全等，对不符合要求的文书退回相关科室补充完善。（二）审核流程1.医师自查：医师在完成医疗文书书写后，应首先进行自我检查，确保文书内容准确、格式规范、签字完整等。2.上级医师审核：经治医师完成的医疗文书应及时提交上级医师审核，上级医师应认真审核并签署意见，对存在的问题提出修改建议，经治医师应根据审核意见及时修改。3.科室内部审核：科室主任应对本科室所有医疗文书进行定期或不定期审核，重点检查文书质量及诊疗规范执行情况，对审核中发现的问题进行汇总分析，并组织科室人员进行培训和整改。4.病案管理部门审核：病案管理人员在接收科室提交的医疗文书后，应按照归档要求进行形式审核，对不符合要求的文书及时反馈给相关科室，要求限期整改后重新提交审核。（三）审核记录与反馈1.审核记录：审核人员应在医疗文书上或专门的审核记录表格中详细记录审核意见，包括存在的问题、修改建议、审核日期及审核人员签名等。2.反馈机制：审核人员发现医疗文书存在问题时，应及时与相关医师沟通反馈，说明问题所在及整改要求。医师应积极配合审核人员，按照要求及时修改完善医疗文书，并将修改情况反馈给审核人员。四、医疗文书归档与保管制度（一）归档要求1.归档时间：住院病历应在患者出院后[X]个工作日内归档，门诊病历应在诊疗结束后及时归档。2.归档顺序：医疗文书应按照规定的顺序进行整理归档，一般顺序为住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。护理文书、医技检查报告等应按照相应的分类顺序与病历一并归档。3.归档质量：归档的医疗文书应完整、整洁、无破损，签字盖章齐全，纸张大小符合要求。病案管理人员应对归档文书进行再次核对，确保归档质量。（二）保管期限1.住院病历：按照国家规定，住院病历的保管期限为[X]年。2.门诊病历：门诊病历的保管期限为[X]年。3.其他医疗文书：手术记录、麻醉记录、护理记录单、医嘱执行单等医疗文书的保管期限应与住院病历一致。（三）保管方式1.纸质档案保管：设立专门的病案库房，对纸质医疗文书进行分类存放，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保档案安全。2.电子档案管理：建立电子病历系统，对医疗文书进行电子化管理。电子病历应进行备份存储，备份数据应异地存放，以防止数据丢失。同时，应建立电子病历的访问权限管理制度，确保电子病历信息的安全。（四）档案查阅与借阅制度1.查阅规定：医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅医疗文书的，应填写查阅申请表，经所在科室负责人同意后，到病案管理部门查阅。查阅时应在指定地点进行，不得擅自将档案带出病案库房。2.借阅规定：因特殊原因需要借阅医疗文书的，应填写借阅申请表，经所在科室负责人、病案管理部门负责人及医疗机构分管领导批准后，方可借阅。借阅期限一般不超过[X]个工作日，借阅人员应妥善保管借阅的档案，不得转借他人，不得在档案上涂改、标记、污损等。借阅期满后应及时归还病案管理部门。3.复印与复制规定：患者及其家属或法定代理人有权复印或复制其住院病历中的客观性病历资料，如住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。复印或复制时，病案管理部门应在复印件上加盖证明印记，并注明复印或复制的时间、页数等。五、医疗文书质量考核制度（一）考核标准1.书写规范：医疗文书的格式、内容表述、术语使用等应符合相关规范要求，无错别字、语病、数据错误等。2.完整性：医疗文书应涵盖患者诊疗全过程的各项信息，无缺项、漏项。3.准确性：医疗文书记录的病情、诊疗过程及结果等信息应真实、准确，诊断与治疗措施应合理、有效。4.及时性：医疗文书应在规定时间内及时书写、审核、归档，无拖延现象。（二）考核方法1.定期检查：病案管理部门定期对归档的医疗文书进行质量检查，按照考核标准进行评分，统计各科室医疗文书质量得分情况。2.不定期抽查：医疗机构质量管理部门不定期对各科室医疗文书进行抽查，重点检查新入院患者病历、疑难复杂病例病历、手术病历等，对发现的问题及时进行记录和反馈。3.专项检查：针对医疗文书书写中存在的突出问题或重点环节，开展专项质量检查，如病程记录规范、医嘱书写规范等，提高医疗文书整体质量。（三）考核结果应用1.与绩效挂钩：将医疗文书质量考核结果与科室及个人绩效挂钩，对医疗文书质量优秀的科室和个人给予奖励，对质量较差的科室和个人进行相应的处罚，如扣减绩效奖金等。2.质量改进：根据考