医院制度及行为规范

PAGE医院制度及行为规范一、总则（一）目的本制度旨在规范医院全体员工的行为，确保医疗服务的质量和安全，提高医院的管理水平和运营效率，为患者提供优质、高效、便捷的医疗服务，促进医院的可持续发展。（二）适用范围本制度适用于医院全体员工，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员等。（三）基本原则1.依法合规原则严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保医院各项工作合法合规。2.患者至上原则始终以患者为中心，把患者的利益放在首位，提供人性化的医疗服务。3.质量第一原则强化医疗质量管理，不断提高医疗技术水平和服务质量，确保医疗安全。4.公平公正原则对待所有员工和患者一视同仁，做到公平、公正、公开。5.团队协作原则强调各部门、各岗位之间的协作配合，形成工作合力。二、医院员工行为规范（一）职业道德规范1.爱岗敬业热爱本职工作，尽职尽责，具有强烈的事业心和责任感。2.诚实守信言行一致，信守承诺，如实告知患者病情、治疗方案和费用等信息。3.廉洁奉公严禁收受患者及其家属的红包、礼品、回扣等不正当利益，保持清正廉洁。4.尊重患者尊重患者的人格、尊严和隐私，保护患者的合法权益。5.团结协作同事之间相互尊重、相互支持、密切配合，共同完成医疗任务。（二）工作纪律规范1.遵守考勤制度按时上下班，不迟到、不早退、不旷工，有事请假并按规定办理手续。2.坚守工作岗位工作时间内不得擅自离岗、串岗，确保各项工作正常运转。3.严格遵守工作流程按照医疗操作规程和医院规定的工作流程开展工作，严禁违规操作。4.保守工作秘密妥善保管患者信息、医院机密文件和资料，不得泄露。（三）服务行为规范1.热情接待患者主动迎接患者，使用文明礼貌用语，态度和蔼可亲。2.耐心解答疑问认真倾听患者的诉求，耐心解答患者的问题，提供专业的医疗建议。3.高效优质服务优化服务流程，提高工作效率，尽量缩短患者等待时间，为患者提供优质的医疗服务。4.注重医患沟通加强与患者的沟通交流，及时了解患者的需求和心理状态，做好心理疏导工作。三、医疗质量管理制度（一）医疗质量管理组织1.医院设立医疗质量管理委员会，由医院领导、各临床科室主任、医疗质量管理部门负责人等组成，负责制定医院医疗质量管理目标、计划和措施，指导和监督医院医疗质量管理工作。2.各临床科室设立医疗质量管理小组，由科室主任担任组长，负责本科室医疗质量管理工作，定期对本科室医疗质量进行检查和评估。（二）医疗质量控制标准1.制定各类疾病的诊疗规范、临床路径和质量控制指标，明确医疗质量的各项标准和要求。2.加强医疗文书质量管理，规范病历书写、处方开具、检查报告等医疗文书的格式和内容，确保医疗文书真实、准确、完整。（三）医疗质量检查与评估1.医疗质量管理部门定期对医院各科室的医疗质量进行检查，包括病历质量、诊疗规范执行情况、医疗安全等方面。2.建立医疗质量评估机制，定期对医院医疗质量进行综合评估，分析存在的问题，提出改进措施。3.对医疗质量不达标的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。对因医疗质量问题导致严重后果的，依法依规追究责任。四、医疗安全管理制度（一）医疗安全管理组织1.医院设立医疗安全管理委员会，负责统筹协调医院医疗安全管理工作，制定医疗安全管理目标和计划，组织开展医疗安全培训和教育活动。2.各科室设立医疗安全管理小组，负责本科室医疗安全管理工作，及时排查和消除医疗安全隐患。（二）医疗安全风险评估与防控1.建立医疗安全风险评估机制，对医疗过程中可能存在的风险进行识别、评估和分析，制定相应的防控措施。2.加强医疗风险预警，及时发现和处理医疗安全事件的先兆，防止医疗安全事故的发生。3.严格执行医疗技术准入制度，确保新技术、新项目在安全的前提下开展。（三）医疗安全事件报告与处理1.发生医疗安全事件后，当事人应立即报告科室负责人，科室负责人应及时组织救治，并在规定时间内报告医院医疗安全管理部门。2.医疗安全管理部门接到报告后，应立即组织调查处理，分析事件原因，采取有效措施防止事件再次发生。3.对医疗安全事件进行总结分析，提出改进措施，完善医疗安全管理制度和流程。五、医院感染管理制度（一）医院感染管理组织1.医院设立医院感染管理委员会，由医院领导、各临床科室主任、医院感染管理部门负责人等组成，负责制定医院感染管理工作计划和措施，指导和监督医院感染管理工作。2.医院感染管理部门负责具体实施医院感染管理工作，对医院各科室的医院感染防控措施落实情况进行监督检查。（二）医院感染预防与控制措施1.加强医院环境卫生管理，定期进行清洁、消毒和通风，保持医院环境整洁卫生。2.严格执行无菌技术操作规程，规范医疗器械、器具和物品的消毒灭菌。3.加强医务人员手卫生管理，严格执行手卫生规范，提高手卫生依从性。4.规范医疗废物管理，严格按照医疗废物分类收集、运送、暂存和处置的要求，防止医疗废物污染环境。（三）医院感染监测与报告1.建立医院感染监测制度，对医院感染病例进行监测、分析和报告。2.医院感染管理部门定期对医院感染监测数据进行分析，及时发现医院感染暴发的迹象，采取有效措施进行控制。3.发生医院感染暴发时，应立即报告医院领导和相关部门，并按照规定及时上报卫生行政部门。六、药品管理制度（一）药品采购管理1.严格按照国家药品采购政策和相关规定，选择具有合法资质的药品供应商，建立供应商评估和准入制度。2.制定药品采购计划，根据医院临床需求和药品库存情况，合理采购药品，确保药品供应。3.加强药品采购过程管理，严格执行药品采购合同，确保药品质量和供应及时性。（二）药品储存管理1.设立药品仓库，配备必要的仓储设施和设备，确保药品储存环境符合要求。2.按照药品的性质和储存条件，分类存放药品，实行分区管理。3.定期对药品进行盘点和清查，确保账物相符，及时处理过期、变质等不合格药品。（三）药品使用管理1.严格执行药品处方管理制度，规范医生处方行为，确保合理用药。2.加强药品调剂管理，严格按照操作规程进行药品调配和发放，确保药品质量和用药安全。3.开展临床药学服务，对临床用药进行监测和评价，为医生提供用药咨询和指导，促进合理用药。七、设备管理制度（一）设备采购管理1.根据医院发展规划和临床需求，制定设备采购计划，进行可行性论证。2.按照政府采购相关规定，选择合适的采购方式，确保设备采购合法合规。3.加强设备采购过程管理，严格执行采购合同，确保设备质量和交货期。（二）设备验收管理1.设备到货后，组织相关部门和人员进行验收，包括设备的数量、规格、型号、性能等方面。2.对验收合格的设备进行登记入账，建立设备档案，对验收不合格的设备及时与供应商协商处理。（三）设备使用与维护管理1.制定设备操作规程，操作人员必须经过培训后持证上岗，严格按照操作规程使用设备。2.建立设备维护保养制度，定期对设备进行维护保养，确保设备正常运行。3.对设备进行定期检查和校准，保证设备性能准确可靠。4.做好设备使用记录和维修记录，及时分析设备故障原因，采取有效措施进行改进。八、财务管理制度（一）财务预算管理1.按照国家有关规定和医院发展规划，编制医院年度财务预算，明确预算编制的原则、方法和程序。2.加强预算执行管理，定期对预算执行情况进行分析和监控，及时调整预算偏差。3.建立预算绩效考核制度，对各部门预算执行情况进行考核评价，确保预算目标的实现。（二）收入管理1.严格执行国家物价政策，规范医疗服务收费行为，确保医疗收入合法合规。2.加强医疗收费票据管理，建立健全收费票据领购、使用、核销制度。3.定期对医疗收入进行分析，及时发现收入异常情况并进行处理。（三）成本管理1.建立成本核算制度，对医院各项成本进行核算和分析，降低医疗成本。2.加强成本控制，优化医院资源配置，提高资源利用效率。3.开展成本效益分析，为医院决策提供依据。（四）财务管理监督1.加强内部审计监督，定期对医院财务收支、经济活动等进行审计检查。2.接受外部审计和监督，及时整改审计发现的问题。3.建立健全财务风险预警机制，防范财务风险。九、信息管理制度（一）信息系统建设与管理1.制定医院信息系统建设规划，按照国家相关标准和规范，建设安全、稳定、高效的医院信息系统。2.加强信息系统的日常维护和管理，确保系统正常运行，数据安全可靠。3.定期对信息系统进行评估和升级，满足医院业务发展和管理需求。（二）信息安全管理1.建立信息安全管理制度，加强信息安全防护，防止信息泄露、篡改和丢失。2.对信息系统用户进行权限管理，严格控制用户访问权限。3.定