子宫发育异常合并不孕症辅助生殖个案护理

子宫发育异常合并不孕症辅助生殖个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，29岁，已婚，职员，G0P0，因“婚后未避孕未孕4年，发现子宫发育异常1年”于2024年3月10日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认药物过敏史。家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者婚后4年未避孕未孕，性生活正常，男方精液检查示：精液量3.5ml，精子密度65×10⁶/ml，前向运动精子率38%，正常形态率12%，均在正常范围内。2023年2月在外院行盆腔超声检查提示“子宫纵隔可能，子宫内膜回声不均”，遂行宫腔镜检查示：不完全性纵隔子宫，纵隔长约2.5cm，基底部宽约1.8cm，子宫内膜息肉（直径约0.8cm），行宫腔镜下纵隔切除术+子宫内膜息肉电切术，术后病理示：子宫内膜息肉（增生期改变）。术后规律复查，2023年8月复查宫腔镜示：子宫腔形态基本正常，纵隔残留约0.5cm，子宫内膜厚度约0.7cm，回声均匀。术后仍未自然受孕，为求进一步辅助生殖治疗来我院就诊，门诊以“子宫发育异常（不完全性纵隔子宫术后）、原发性不孕症”收入院。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg，身高162cm，体重55kg，BMI20.9kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，无色透明，无异味。宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛。子宫前位，大小约5.0cm×4.5cm×3.8cm，质中，活动可，无压痛。双侧附件区未触及明显包块，无压痛。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8s。甲状腺功能：促甲状腺激素2.3mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.5pmol/L，游离甲状腺素12.8pmol/L。性激素六项（月经周期第2天）：促卵泡生成素6.2IU/L，促黄体生成素2.8IU/L，雌二醇35pg/ml，孕酮0.3ng/ml，睾酮0.3ng/ml，催乳素18ng/ml。抗苗勒氏管激素2.8ng/ml。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。2.影像学检查：盆腔超声（2024年3月8日）：子宫前位，大小约5.2cm×4.6cm×4.0cm，肌层回声均匀，内膜厚度约0.6cm，回声均匀，宫腔内未见明显异常回声，子宫纵隔残留约0.4cm。双侧卵巢大小正常，左侧卵巢内可见5-6个窦卵泡，右侧卵巢内可见6-7个窦卵泡，双侧附件区未见明显包块。子宫输卵管造影（2023年10月）：子宫腔形态大致正常，宫腔内可见浅弧形压迹（考虑纵隔残留），双侧输卵管通畅，造影剂弥散良好。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）护理评估1.生理评估：患者生命体征平稳，无明显不适症状，子宫纵隔术后恢复良好，卵巢储备功能正常，甲状腺功能及内分泌指标均在正常范围内，无明显基础疾病，身体状况良好，具备辅助生殖治疗的身体条件。2.心理评估：患者婚后4年未孕，经历过宫腔镜手术治疗，对辅助生殖治疗充满期待，但同时也存在焦虑、紧张情绪，担心治疗失败、胚胎移植后流产等风险，睡眠质量稍差，夜间易醒。3.社会支持评估：患者丈夫对其关心体贴，积极陪同就诊，家庭经济条件良好，能够承担辅助生殖治疗费用，患者有稳定的工作和良好的人际关系，社会支持系统完善。4.知识水平评估：患者对子宫发育异常的相关知识有一定了解，但对辅助生殖技术的具体流程、用药方法、注意事项及术后护理等知识掌握不够全面，存在知识缺乏。二、护理问题与诊断（一）焦虑与婚后多年未孕、担心辅助生殖治疗失败及胚胎移植后预后不良有关。患者表现为情绪紧张、烦躁不安，睡眠质量下降，频繁询问治疗相关问题，对治疗过程中的微小变化过度关注。（二）知识缺乏与对辅助生殖技术的流程、用药指导、自我护理方法及并发症预防知识不了解有关。患者无法准确说出促排卵药物的使用方法及注意事项，对取卵术、胚胎移植术的术前准备和术后护理要点掌握不足。（三）潜在并发症：卵巢过度刺激综合征（OHSS）与使用促排卵药物导致卵巢增大、毛细血管通透性增加有关。患者在促排卵治疗过程中可能出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹水、胸水等症状，严重时可出现电解质紊乱、肝肾功能损害、血栓形成等危及生命的情况。（四）潜在并发症：取卵术后出血与取卵术过程中穿刺针损伤卵巢血管或盆腔内血管有关。患者可能出现阴道出血、腹痛、腹胀、头晕、乏力等症状，严重时可导致失血性休克。（五）潜在并发症：胚胎移植术后流产与子宫发育异常（纵隔残留）、子宫内膜容受性差、激素水平波动等因素有关。患者可能出现阴道出血、腹痛等症状，最终导致胚胎着床失败或流产。三、护理计划与目标（一）护理总目标通过全面、系统的护理干预，缓解患者焦虑情绪，提高患者对辅助生殖治疗相关知识的掌握程度，预防和及时处理治疗过程中的并发症，提高胚胎移植成功率，保障患者身心健康。（二）分阶段护理目标与计划1.治疗前阶段（入院至促排卵治疗前）（1）护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，掌握辅助生殖治疗的基本流程和注意事项，完成各项术前检查和准备工作。（2）护理计划：①加强与患者的沟通交流，建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，给予心理疏导和情感支持；②向患者及家属详细介绍辅助生殖技术的流程、成功率、可能的风险及应对措施；③指导患者完成各项术前检查，协助医生做好术前评估；④指导患者保持良好的生活习惯，合理饮食、规律作息、适当运动，避免接触有害物质。2.促排卵治疗阶段（1）护理目标：患者能够正确掌握促排卵药物的使用方法，密切监测病情变化，及时发现并预防卵巢过度刺激综合征的发生。（2）护理计划：①详细向患者讲解促排卵药物的名称、剂量、用法、用药时间及注意事项，示范正确的注射方法，确保患者能够自行注射或由家属协助注射；②告知患者促排卵治疗期间可能出现的不良反应，如腹胀、腹痛、乳房胀痛等，指导患者观察自身症状，如有异常及时告知医护人员；③定期监测患者的血常规、电解质、肝肾功能、雌激素水平及盆腔超声，密切观察卵巢大小、卵泡数量及发育情况；④指导患者合理饮食，增加蛋白质和维生素的摄入，避免剧烈运动，防止卵巢扭转。3.取卵期阶段（1）护理目标：患者顺利完成取卵术，术后无明显并发症发生，疼痛得到有效缓解。（2）护理计划：①术前向患者介绍取卵术的过程、麻醉方式、术前准备及术后注意事项，缓解患者紧张情绪；②协助患者完成术前准备工作，如禁食禁水、备皮、静脉留置针穿刺等；③术后密切监测患者的生命体征、阴道出血情况、腹痛腹胀程度，观察有无头晕、乏力等症状；④给予患者术后饮食指导，告知患者术后6小时可进食流质或半流质饮食，逐渐过渡到普通饮食，避免辛辣刺激性食物；⑤遵医嘱给予止血、抗感染、止痛等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。4.胚胎移植期阶段（1）护理目标：患者顺利完成胚胎移植术，掌握术后自我护理方法，保持良好的心态。（2）护理计划：①术前向患者介绍胚胎移植术的过程、注意事项及术后体位要求，缓解患者焦虑情绪；②协助患者做好术前准备，如排空膀胱、更换手术衣等；③术后指导患者卧床休息2-4小时，避免剧烈运动、重体力劳动及性生活，保持大便通畅，避免腹压增加；④告知患者胚胎移植术后可能出现的症状，如轻微腹胀、少量阴道出血等，指导患者正确区分正常反应与异常情况；⑤遵医嘱给予黄体支持治疗，向患者讲解药物的作用、用法及注意事项。5.移植后随访阶段（1）护理目标：患者能够按时进行血HCG检测和超声检查，及时发现胚胎着床情况，预防流产等并发症的发生。（2）护理计划：①告知患者胚胎移植术后14天到医院进行血HCG检测，以确定是否妊娠；②若血HCG阳性，指导患者继续进行黄体支持治疗，并告知患者移植术后28天进行超声检查，以确定宫内妊娠情况；③指导患者注意休息，避免劳累，保持心情舒畅，合理饮食，补充叶酸；④密切观察患者有无阴道出血、腹痛等流产迹象，如有异常及时就医。四、护理过程与干预措施（一）治疗前护理干预患者入院后，责任护士首先对其进行全面的护理评估，了解患者的基本情况、心理状态和知识水平。针对患者存在的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，每天抽出30分钟左右的时间与患者谈心，倾听患者的内心感受和担忧。向患者介绍我院辅助生殖技术的成功案例，特别是与患者情况相似的子宫纵隔术后患者成功受孕的案例，增强患者的治疗信心。同时，邀请患者丈夫参与到护理过程中，鼓励丈夫多关心、支持患者，给予患者情感上的安慰。通过心理干预，患者的焦虑情绪得到明显缓解，睡眠质量有所改善。为提高患者对辅助生殖治疗相关知识的掌握程度，责任护士采用一对一讲解、发放宣传手册、播放视频等多种方式向患者及家属介绍辅助生殖技术的流程、促排卵药物的使用方法、取卵术和胚胎移植术的术前术后注意事项等知识。讲解过程中，责任护士注重与患者的互动，及时解答患者提出的问题，确保患者能够理解和掌握相关知识。例如，在讲解促排卵药物注射时，责任护士现场示范正确的注射部位（腹部脐周2cm以外、大腿外侧等）、注射方法和技巧，并让患者进行模拟操作，直至患者能够熟练掌握。协助患者完成各项术前检查，如血常规、肝肾功能、甲状腺功能、性激素六项、盆腔超声等，及时将检查结果反馈给医生，为医生制定治疗方案提供依据。指导患者术前保持外阴清洁，避免性生活，预防感染。同时，指导患者合理饮食，多吃富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，保持规律作息，避免熬夜，适当进行散步等轻度运动，增强体质。（二）促排卵治疗护理干预根据医生制定的治疗方案，患者于2024年3月12日开始进行促排卵治疗，采用长方案，首先给予促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）曲普瑞林3.75mg皮下注射，进行降调节治疗。责任护士向患者详细讲解曲普瑞林的作用、用法、注射部位及可能出现的不良反应，如潮热、盗汗、阴道干涩等，告知患者这些不良反应是暂时的，停药后会逐渐缓解，减轻患者的担忧。降调节治疗14天后（2024年3月26日），患者返院复查，盆腔超声示双侧卵巢大小正常，窦卵泡数量左侧5个、右侧6个，性激素六项示促卵泡生成素1.8IU/L，促黄体生成素1.2IU/L，雌二醇20pg/ml，达到降调节标准，开始给予促卵泡生成素（FSH）75IU肌肉注射，每日一次，进行促排卵治疗。责任护士向患者讲解FSH的作用是促进卵泡发育和成熟，告知患者注射时间要固定，每天同一时间注射，以保证药物疗效。同时，指导患者观察注射部位有无红肿、疼痛等不良反应，如有异常及时处理。促排卵治疗期间，责任护士定期监测患者的病情变化，每周复查2次盆腔超声和性激素水平。3月30日复查盆腔超声示：左侧卵巢内卵泡大小约0.8-1.2cm，数量6个；右侧卵巢内卵泡大小约0.9-1.3cm，数量7个。性激素六项示雌二醇150pg/ml。医生根据检查结果调整FSH剂量为100IU肌肉注射，每日一次。4月3日再次复查盆腔超声示：左侧卵巢内卵泡大小约1.3-1.8cm，数量5个；右侧卵巢内卵泡大小约1.4-1.9cm，数量6个。雌二醇水平为580pg/ml。医生继续维持FSH剂量100IU肌肉注射。4月6日复查盆腔超声示：左侧卵巢内卵泡大小约1.7-2.2cm，数量4个；右侧卵巢内卵泡大小约1.8-2.3cm，数量5个。雌二醇水平为1250pg/ml。医生评估卵泡发育成熟，于当日20:00给予人绒毛膜促性腺激素（hCG）10000IU肌肉注射，计划于4月8日进行取卵术。在促排卵治疗过程中，责任护士密切观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等卵巢过度刺激综合征的早期症状。患者曾于4月5日出现轻微腹胀，责任护士及时告知医生，医生检查后认为腹胀症状较轻，嘱患者注意休息，增加蛋白质摄入，避免剧烈运动，密切观察症状变化。责任护士遵医嘱指导患者多食用鸡蛋、牛奶、鱼肉等高蛋白食物，每日饮水量保持在2000-2500ml，腹胀症状逐渐缓解。（三）取卵期护理干预4月7日，责任护士向患者详细介绍取卵术的过程、麻醉方式（静脉全麻）、术前准备事项（术前禁食禁水8小时、备皮、更换手术衣等）及术后注意事项。患者表示理解，并积极配合术前准备。责任护士协助患者完成术前各项检查，如血常规、凝血功能、传染病筛查等，确保手术安全。4月8日上午，患者在静脉全麻下行经阴道超声引导下取卵术。手术过程顺利，共取出卵子12枚。术后患者被送回病房，责任护士立即监测患者的生命体征：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/72mmHg，生命体征平稳。责任护士密切观察患者的阴道出血情况，发现阴道有少量淡红色血性分泌物，告知患者为术后正常现象，无需过度担心。同时，观察患者有无腹痛、腹胀等症状，患者诉轻微下腹部胀痛，责任护士遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后腹痛症状缓解。术后6小时，患者开始进食流质饮食，如米汤、藕粉等，无恶心、呕吐等不适症状，逐渐过渡到半流质饮食和普通饮食。责任护士指导患者术后注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动，保持外阴清洁，避免性生活和盆浴，预防感染。遵医嘱给予头孢呋辛酯片0.25g口服，每日两次，预防感染；给予氨甲环酸片1.0g口服，每日三次，止血治疗。术后第二天，患者阴道出血停止，腹痛腹胀症状消失，复查血常规、电解质均正常，办理出院手续。（四）胚胎移植期护理干预取卵术后3天（4月11日），患者返院进行胚胎移植。实验室报告显示：12枚卵子中受精10枚，正常卵裂9枚，其中优质胚胎5枚（评分均为Ⅰ级）。医生与患者及家属沟通后，决定移植2枚优质胚胎，剩余3枚优质胚胎冷冻保存。胚胎移植术前，责任护士向患者介绍胚胎移植术的过程、注意事项及术后体位要求，缓解患者的紧张情绪。协助患者排空膀胱，更换手术衣，准备好移植所需物品。胚胎移植术在超声引导下进行，过程顺利，移植2枚优质胚胎。术后，责任护士指导患者平卧休息2小时，期间避免翻身、起床，可适当活动四肢。2小时后，患者可缓慢下床活动，但需避免剧烈运动、重体力劳动及长时间站立。责任护士向患者详细讲解胚胎移植术后的自我护理方法：①休息与活动：术后一周内以卧床休息为主，可适当进行室内散步，避免跑步、跳跃、游泳等剧烈运动；②饮食指导：保持饮食清淡、易消化，多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，保持大便通畅，避免便秘时腹压增加影响胚胎着床；③个人卫生：保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴，勤换内裤，避免性生活和盆浴；④药物治疗：遵医嘱给予黄体酮胶囊200mg口服，每日两次，进行黄体支持治疗，告知患者按时服药，不可自行停药或增减剂量；⑤症状观察：指导患者注意观察有无阴道出血、腹痛、腹胀等异常情况，如有异常及时就医。患者在胚胎移植术后情绪较为紧张，担心胚胎不能成功着床。责任护士每天通过电话与患者沟通，了解患者的身体状况和心理状态，给予心理疏导和鼓励，告知患者保持良好的心态对胚胎着床至关重要，让患者放松心情，避免过度焦虑。（五）移植后随访护理干预胚胎移植术后14天（4月25日），患者到医院进行血HCG检测，结果显示血HCG为586IU/L，提示妊娠成功。患者及家属非常高兴，责任护士向患者表示祝贺，并告知患者继续遵医嘱进行黄体支持治疗，注意休息，避免劳累。移植术后28天（5月9日），患者进行超声检查，结果显示：子宫增大，宫腔内可见妊娠囊，大小约2.0cm×1.8cm，囊内可见胎芽及原始心管搏动，胎芽长度约0.5cm，提示宫内早期妊娠，胚胎存活。责任护士指导患者继续补充叶酸，剂量为0.4mg/日，直至妊娠满3个月。告知患者定期进行产前检查，监测胎儿生长发育情况。在后续的随访过程中，责任护士定期与患者联系，了解患者的孕期情况。患者孕期顺利，未出现阴道出血、腹痛等流产迹象，于2024年12月顺利分娩一健康女婴，体重3200g，母女平安。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采用一对一沟通、成功案例分享、家属参与等多种方式进行心理干预，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。在促排卵治疗和胚胎移植术后，通过电话随访及时了解患者的心理状态，给予持续的心理支持，为患者营造了良好的心理环境。2.精细化病情监测：在促排卵治疗过程中，密切监测患者的性激素水平、盆腔超声变化及临床症状，及时发现卵巢过度刺激综合征的早期迹象，并采取相应的护理措施，预防了严重并发症的发生。取卵术后和胚胎移植术后，加强对患者生命体征、阴道出血、腹痛等症状的观察，确保患者安全度过治疗关键期。3.全面的健康指导：采用多种形式向患者进行辅助生殖治疗相关知识的宣教，包括药物使用、术前术后护理、饮食运动等方面，提高了患者的自我护理能力。特别是在促排卵药物注射和胚胎移植术后自我护理方面，通过示范和模拟操作，让患者能够熟练掌握相关技能，为治疗的顺利进行提供了保障。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向患者提供了辅助生殖治疗的相关知识，但在一