主动脉夹层慢性期个案护理

主动脉夹层慢性期个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者李某，男性，55岁，已婚，农民，于某年8月12日因“反复胸骨后钝痛3个月，加重1周”入院。患者身高172cm，体重78kg，体重指数（BMI）26.4kg/m²，属于超重范围。入院时意识清醒，精神状态尚可，饮食睡眠稍差，大小便正常。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现胸骨后钝痛，呈间断性发作，每次持续3-5分钟，休息后可自行缓解，未前往医院就诊，仅自行服用“布洛芬”缓解疼痛。1周前患者劳累后胸骨后钝痛加重，发作频率增加至每日3-4次，每次持续10-15分钟，VAS疼痛评分升至4分，伴胸闷、乏力，无呼吸困难、咯血、头晕、头痛等症状，为进一步诊治前往我院急诊科，行主动脉CTA检查提示“主动脉弓降部至腹主动脉上段夹层”，遂以“主动脉夹层（StanfordB型，慢性期）”收入心血管内科。（三）既往史患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，但未规律监测血压，血压控制不佳，日常波动在150-170/90-100mmHg。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。有吸烟史30年，每日吸烟20支；饮酒史20年，每日饮用白酒约250mL。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压165/105mmHg（右上肢）、160/100mmHg（左上肢）、155/95mmHg（右下肢）、150/90mmHg（左下肢）。双上肢血压差5mmHg（正常<10mmHg），双下肢血压高于上肢5-10mmHg（正常20-40mmHg），提示下肢血流稍受影响。一般状况：神志清楚，急性病容，表情焦虑，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。专科查体：胸骨后压痛（+），无放射痛；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，左足背动脉搏动较右足背动脉稍弱（左足背动脉搏动强度“中”，右足背动脉搏动强度“强”），双侧下肢皮肤温度、颜色正常，感觉无异常。（五）辅助检查影像学检查：（1）主动脉CTA（某年8月12日）：主动脉弓降部至腹主动脉上段可见内膜片撕裂，将主动脉分为真假两腔，真腔受压变窄，假腔内可见少量附壁血栓，未见夹层破裂及主动脉瓣反流征象，分型为StanfordB型。（2）超声心动图（某年8月13日）：左心室舒张末期内径55mm（正常参考值45-55mm），左心室射血分数（LVEF）62%（正常≥50%），各心腔大小正常，室壁运动协调，未见心包积液及主动脉瓣异常。（3）心电图（某年8月12日）：窦性心律，心率72次/分，未见ST-T段压低或抬高，无病理性Q波。实验室检查：（1）血常规（某年8月12日）：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（正常50-70%），血红蛋白135g/L（正常120-160g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），未见感染及贫血征象。（2）肝肾功能（某年8月12日）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常0-40U/L），血肌酐（Scr）110μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮（BUN）6.5mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血肌酐轻度升高，提示肾功能轻度受损。（3）心肌损伤标志物（某年8月12日）：肌酸激酶（CK）80U/L（正常26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.01ng/mL（正常<0.04ng/mL），未见心肌损伤。（4）凝血功能（某年8月12日）：凝血酶原时间（PT）12.5s（正常11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（正常25-35s），国际标准化比值（INR）1.0（正常0.8-1.2），凝血功能正常。（5）D-二聚体（某年8月12日）：1200ng/mL（正常<500ng/mL），升高，提示体内存在血栓形成或溶解过程，与夹层假腔内附壁血栓相符。二、护理问题与诊断（一）疼痛：胸骨后钝痛与主动脉夹层内膜撕裂、真假腔血流冲击致血管壁牵拉有关。依据：患者主诉反复胸骨后钝痛3个月，加重1周，VAS疼痛评分4分，胸骨后压痛（+），休息后疼痛可部分缓解，劳累后加重。（二）有受伤的风险与长期高血压控制不佳（血压165/105mmHg）、主动脉夹层扩展或破裂有关。依据：患者高血压病史10年，血压长期波动在150-170/90-100mmHg，未规律监测；主动脉CTA提示StanfordB型夹层，假腔内有附壁血栓，血压骤升易导致夹层扩展或破裂。（三）焦虑与对疾病预后不确定、担心夹层破裂危及生命、胸痛反复发作有关。依据：患者入院时主诉“害怕夹层突然破裂”，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），夜间入睡困难（入睡时间>60分钟），睡眠时间不足5小时，主动询问医护人员“我的病能不能治好”。（四）知识缺乏：缺乏主动脉夹层慢性期治疗及自我护理知识与患者文化程度低（小学文化）、未接受过相关疾病教育有关。依据：患者长期自行调整降压药剂量，未规律监测血压；不知晓吸烟饮酒对夹层的危害，入院时仍未戒除；无法说出夹层慢性期的治疗原则及应急处理措施。（五）潜在并发症：急性肾功能衰竭、下肢缺血、脑卒中、药物不良反应急性肾功能衰竭：依据患者血肌酐轻度升高（110μmol/L），夹层累及腹主动脉，可能影响肾动脉供血，导致肾功能进一步恶化。下肢缺血：依据患者左足背动脉搏动较右侧稍弱，夹层若压迫下肢动脉分支，可能加重下肢缺血，出现肢体麻木、疼痛。脑卒中：依据患者长期高血压，夹层若累及头臂干或颈动脉，可能导致脑部供血不足，诱发脑卒中。药物不良反应：依据患者需长期服用多种降压药（如硝普钠、美托洛尔），可能出现硝普钠致氰化物中毒、美托洛尔致心动过缓等副作用。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标患者入院48小时内胸骨后钝痛VAS评分降至2分以下，住院期间无疼痛加重或持续性疼痛，能掌握自我缓解疼痛的方法。（二）有受伤风险护理目标患者住院期间血压稳定控制在120-130/80-85mmHg，无主动脉夹层扩展（如胸痛加剧、CTA示假腔扩大）或破裂征象（如突发剧烈胸痛、休克），能主动配合限制活动及血压监测。（三）焦虑护理目标患者住院1周内SAS评分降至50分以下（无焦虑），能主动与医护人员及家属沟通病情，夜间入睡时间<30分钟，睡眠时间≥6小时，对疾病预后有合理认知。（四）知识缺乏护理目标患者出院前能准确复述主动脉夹层慢性期的治疗原则（控制血压、镇痛、预防并发症）、常用药物名称及用法、自我护理要点（低盐饮食、戒烟限酒、避免剧烈活动），能正确演示电子血压计的使用方法，知晓应急就医指征。（五）潜在并发症护理目标患者住院期间血肌酐维持在正常范围（53-106μmol/L），24小时尿量≥1500mL；双下肢足背动脉搏动对称，皮肤温度、颜色正常，无麻木疼痛；无头痛、头晕、肢体无力等脑卒中表现；无药物不良反应发生，或发生后能及时发现并处理。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛动态评估：入院后建立疼痛护理单，每4小时评估患者胸痛的部位、性质、程度（VAS评分）、持续时间及诱发因素，若疼痛程度加重或性质改变（如钝痛变刺痛），则缩短评估间隔至每1小时1次。入院时患者VAS评分4分，伴胸闷，记录为“胸骨后钝痛，持续约10分钟，劳累后诱发，休息后稍缓解”。药物镇痛干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，服药后1小时复评VAS评分降至3分；次日患者仍诉胸痛，VAS评分3分，遵医嘱调整为吗啡2mg皮下注射，注射后30分钟复评VAS评分降至2分，观察患者无恶心、呕吐、呼吸抑制等副作用。后续根据疼痛变化调整药物，当VAS评分≤2分时，停用吗啡，改为布洛芬维持镇痛。非药物镇痛措施：指导患者采用放松训练缓解疼痛，如缓慢深呼吸法（吸气4秒、屏气2秒、呼气6秒），每日3次，每次10分钟；播放患者喜欢的古典音乐，每次20分钟，每日2次，转移注意力，减轻疼痛感知。同时告知患者避免情绪激动、快速翻身、用力咳嗽等诱发疼痛的动作，卧床休息时采取30°半卧位，减少胸部血管受压。入院48小时后，患者VAS评分稳定在1-2分，未再出现胸痛加重。（二）血压管理与受伤风险预防精准血压监测：入院前3天每1小时测量双上肢、双下肢血压，记录血压差值（正常双上肢血压差<10mmHg，双下肢血压高于上肢20-40mmHg），使用电子血压计测量时，确保袖带松紧度以能插入1指为宜，测量前让患者安静休息5分钟。入院时右上肢血压165/105mmHg，左上肢160/100mmHg，双下肢血压差5mmHg，均在正常差值范围；第3天患者血压稳定后，调整监测频率为每2小时1次，夜班期间严格执行，不得因忙碌减少频率。阶梯式降压治疗：（1）静脉降压阶段：入院当天遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500mL+硝普钠注射液25mg静脉滴注，使用避光输液器，初始剂量10μg/min，根据血压变化调整滴速，每15分钟观察血压1次，目标血压设定为120-130/80-85mmHg。滴注2小时后血压降至145/95mmHg，将剂量调整至20μg/min；4小时后血压降至130/85mmHg，维持该剂量。使用硝普钠期间，每6小时更换1次药液，观察患者有无头痛、烦躁、恶心等氰化物中毒症状，患者未出现上述不适。（2）口服降压过渡：入院第3天，患者血压持续稳定在125-130/80-85mmHg，遵医嘱停用硝普钠，改为口服降压药联合治疗：缬沙坦氨氯地平片80mg/5mg，每日1次（晨起空腹）；美托洛尔缓释片47.5mg，每日1次（晚餐后）。服药后每日早晚各测量1次血压，记录于血压监测本，患者血压维持在目标范围。药物副作用监测：（1）美托洛尔监测：每日监测心率4次（早、中、晚、睡前），若心率<60次/分及时报告医生。入院第5天，患者睡前心率58次/分，立即报告医生，遵医嘱将美托洛尔剂量调整为37.5mg每日1次，调整后心率维持在60-70次/分。（2）缬沙坦氨氯地平监测：观察患者有无双下肢水肿、头痛等副作用，每日查看下肢皮肤，按压胫骨前判断有无水肿，患者未出现相关不适。活动与排便管理：（1）活动限制：入院前3天绝对卧床休息，协助患者完成翻身（每2小时1次）、床上进食、床上排便；第4-7天允许床上坐起（每次30分钟），逐渐过渡到床边站立（每次10分钟）；第8-14天可在病房内缓慢行走（每次20分钟，每日2次），避免弯腰、提重物、剧烈运动等增加腹压的动作。（2）便秘预防：指导患者进食富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉、燕麦粥），每日饮水量1500-2000mL；遵医嘱给予乳果糖口服液15mL口服，每日3次，软化大便。每次排便前测量血压，排便时协助患者使用床边坐便器，避免用力屏气，患者住院期间无便秘发生，排便时血压波动<10mmHg。（三）焦虑情绪干预心理需求评估：通过一对一沟通了解患者焦虑的根源，患者表示“担心夹层随时破裂”“害怕住院费用高”“担心影响家里农活”。针对这些顾虑，制定个性化心理干预方案。疾病认知引导：用通俗语言讲解主动脉夹层慢性期的特点，如“您的夹层属于B型，没有累及心脏附近的大血管，通过控制血压，大部分患者可以长期稳定，很少发生破裂”；展示主动脉CTA图片，指出“这是撕裂的内膜片，假腔内的血栓已经稳定，没有破裂的迹象”，纠正患者对疾病的错误认知。社会支持联动：与患者家属沟通，鼓励家属每日陪伴（每次2小时），告知家属避免在患者面前谈论“病情严重”“治疗困难”等话题，共同给予患者心理支持；向患者介绍同病区StanfordB型夹层患者的治疗效果（如“3床患者和您情况类似，住院2周后出院，随访1年没有并发症”），增强治疗信心。睡眠改善措施：遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服，每晚1次，指导患者睡前1小时关闭手机、电视，保持病房安静（夜间关闭大灯，开地灯）、温度控制在22-24℃。入院1周后，患者SAS评分降至45分（无焦虑），夜间入睡时间<20分钟，睡眠时间≥7小时，能主动与护士交流“现在不那么害怕了，觉得好好吃药就能控制”。（四）健康知识教育分阶段教育实施：（1）入院初期（1-3天）：重点讲解病情及治疗目标，用“血压控制好，夹层就不容易扩大”等通俗语言，强调规律服药的重要性，告知患者“不能自行增减降压药，否则血压波动会刺激夹层”。（2）住院中期（4-10天）：讲解常用药物的作用与副作用，如“缬沙坦氨氯地平是降血压的，美托洛尔能减慢心率，保护血管”“如果感觉心跳慢、头晕，要及时告诉我们”；通过案例讲解胸痛加重的危害，如“如果胸痛突然变剧烈，像刀割一样，可能是夹层扩大，要立即按呼叫器”。（3）出院前（11-14天）：系统讲解自我护理要点，包括饮食（每日盐摄入<5g，少吃肥肉、动物内脏，戒烟限酒，烟酒会升高血压，刺激夹层）、活动（避免种地、搬重物等重体力劳动，可散步、打太极等轻度活动）、血压监测（每日早晚各测1次，记录数值，若持续>140/90mmHg要就医）、随访计划（出院后1个月、3个月、6个月复查主动脉CTA，观察夹层变化）。技能实操培训：手把手教患者使用电子血压计，演示“袖带绑在肘窝上2cm，测量时手臂与心脏同高，测量前休息5分钟”，让患者反复操作，护士在旁纠正，直至患者能独立完成测量，且测量结果误差<5mmHg。应急处理指导：列出需紧急就医的指征，如“胸痛加重到VAS评分≥5分、血压持续降不下来、下肢突然变冷变紫、尿量明显减少”，并告知患者紧急联系电话（科室电话、急救电话），确保患者能准确识别危险信号。（五）潜在并发症预防与监测急性肾功能衰竭预防：（1）肾功能监测：每日记录24小时尿量，使用量杯准确测量，若尿量<400mL/24小时（少尿），立即报告医生；每3天复查肾功能（Scr、BUN），入院时Scr110μmol/L，第3天降至105μmol/L，第7天降至100μmol/L（正常范围），24小时尿量维持在1500-2000mL。（2）肾保护措施：遵医嘱给予前列地尔注射液10μg+0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，每日1次，改善肾微循环，滴注时选择粗直血管，避免药液外渗；避免使用肾毒性药物（如庆大霉素），所有用药前核对药物说明书，确认无肾毒性。下肢缺血监测：每日观察双下肢皮肤温度（用手背同时触摸双侧小腿，对比温度差异）、颜色（有无苍白、发绀）、感觉（询问患者有无麻木、刺痛），触诊足背动脉搏动（用食指、中指指腹触摸，记录搏动强度：强、中、弱）。入院时左足背动脉搏动“中”，右足背动脉“强”，住院期间每日监测，左足背动脉搏动逐渐增强至“强”，双下肢温度、颜色一致，无麻木疼痛。脑卒中预防：每日评估神经系统症状，包括意识状态（清醒、嗜睡、昏迷）、头痛头晕（有无、程度）、肢体活动（让患者双侧上肢同时抬举、下肢同时屈伸，观察是否对称）。患者住院期间意识清醒，无头痛头晕，肢体活动对称有力，未发生脑卒中。药物不良反应监测：除美托洛尔、硝普钠的监测外，观察布洛芬致胃肠道不适（如胃痛、恶心）、乳果糖致腹泻的情况。患者服用布洛芬期间无胃痛，服用乳果糖后每日排便1-2次，无腹泻，未出现其他药物不良反应。五、护理反思与改进（一）护理过程反思疼痛评估细节不足：入院初期仅关注VAS评分，未详细记录疼痛的缓解因素及伴随症状，如患者入院第2天主诉“胸痛时深呼吸会舒服一点”，未及时记录该缓解因素，不利于后续疼痛护理方案的优化；且未将疼痛变化与血压波动关联分析，如一次患者血压升至145/90mmHg时，胸痛VAS评分从1分升至2分，未及时发现“血压升高-疼痛加重”的关联，延误了血压干预时机。健康教育适配性差：初期向患者讲解时使用“Stanford分型”“真假腔血流动力学”等专业术语，患者（小学文化）表示“听不懂”，导致首次健康教育后，患者仍不知晓“为什么要控制血压”，后续调整为“血压高会像吹气球一样撑大夹层，容易破”等通俗语言，配合实物模型（用透明管模拟主动脉，纸片模拟内膜片）演示，患者才逐渐理解，说明健康教育需结合患者文化程度调整方式。血压监测执行力不足：入院第4天夜班，护士因同时护理3名危重患者，未按规定每2小时测量血压，仅每4小时测量1次，导致患者凌晨2点血压升至145/95mmHg未及时发现，直至清晨6点才调整降压药剂量，虽未造成严重后果，但存在安全隐患，反映出夜班护理人力分配及制度执行监督的不足。药物副作用观察不连贯：患者服用美托洛尔后第3天，心率从65次/分降至58次/分，护士仅记录了当日心率值，未与前一日数据对比，未发现心率下降趋势，直至医生查房时才发现，延误了药物剂量调整，说明护士对药物副作用的动态观察意识不足。（二）护理质量改进措施完善疼痛评估体系：制定《主动脉夹层患者疼痛-血压联动评估表》，增加“疼痛缓解因素”“伴随症状”“疼痛时血压值”等项目，要求护士每4小时评估并记录，若疼痛评分升高≥1分或血压升高≥20mmHg，需立即报告医生；组织护士学