肘关节脱位前脱位手术治疗后个案护理

肘关节脱位前脱位手术治疗后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，已婚，系建筑工人，于2025年3月10日因“外伤后左肘关节疼痛、活动受限4小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。否认烟酒不良嗜好，家族中无遗传性疾病史。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m²，意识清楚，精神状态尚可，营养状况良好。（二）受伤经过患者于入院当日上午9时在建筑工地作业时，不慎从3米高脚手架坠落，左侧肢体先着地，当即感左肘关节剧烈疼痛，迅速出现肿胀，肘关节呈半屈曲位畸形，无法自主活动，伴左前臂麻木感。现场工友立即拨打120急救电话，送至我院急诊。急诊行左肘关节X线片检查示：左肘关节前脱位，合并尺骨冠状突骨折。急诊予左肘关节手法复位尝试失败后，为进一步手术治疗收入我科。（三）入院评估1.专科检查：左肘关节明显肿胀，皮肤张力高，皮温略高于健侧，肘前可触及突出的尺骨鹰嘴，肘后三角关系紊乱。左肘关节主动及被动活动均明显受限，屈曲约30°，伸直不能，旋前、旋后受限。左前臂感觉轻度麻木，桡动脉搏动可触及，搏动频率82次/分，左腕关节及手指活动尚可，末梢血运良好，指端红润，毛细血管充盈时间约2秒。2.辅助检查：血常规示白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；凝血功能示凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。左肘关节CT平扫+三维重建示：左肘关节前脱位，尺骨冠状突骨折，骨折块大小约0.8cm×1.0cm，移位明显，关节腔内可见游离骨碎片，肱骨远端及桡骨小头未见明显骨折征象。左肘关节MRI示：左肘关节囊内积液，尺侧副韧带损伤，桡神经前臂段轻度水肿。（四）手术情况患者入院后完善各项术前检查，排除手术禁忌证，于2025年3月12日在全身麻醉下行“左肘关节脱位切开复位+尺骨冠状突骨折切开复位内固定术+尺侧副韧带修复术”。手术历时120分钟，术中出血约150ml，未输血。术毕安返病房，左肘关节予长臂石膏托固定于屈曲90°、前臂中立位，敷料整洁干燥，引流管一根自肘前引出，固定妥善，引流通畅，引流液呈淡红色。术后予心电监护、吸氧（3L/min），监测生命体征平稳。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与手术创伤、关节肿胀、组织牵拉有关患者术后返回病房时主诉左肘关节及前臂疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评分为7分，疼痛呈持续性胀痛，活动或触碰患肢时疼痛加剧，影响休息。查体可见左肘关节周围软组织明显肿胀，皮肤张力高，石膏固定边缘无明显压痛。（二）肢体活动障碍：与手术创伤、石膏固定、疼痛害怕活动有关患者术后左肘关节予长臂石膏托固定于屈曲90°、前臂中立位，肘关节主动及被动活动均受限，无法完成屈伸、旋前旋后动作。左腕关节及手指可进行轻微活动，但因疼痛及担心影响手术部位恢复，活动范围及力度均不足。（三）有感染的风险：与手术切口、引流管留置、机体抵抗力下降有关患者存在手术切口及引流管，术后机体处于应激状态，抵抗力相对下降。目前手术切口敷料整洁干燥，引流液淡红色，无异味，但仍存在切口感染及关节腔内感染的风险。实验室检查示白细胞计数及中性粒细胞比例虽在正常范围，但术后可能出现应激性升高。（四）焦虑：与担心手术效果、术后恢复时间、疾病对工作生活的影响有关患者为家庭主要劳动力，担心术后肘关节功能无法恢复正常，影响后续工作及家庭经济收入，表现为情绪紧张、入睡困难、反复向医护人员询问病情及预后，对康复训练的积极性不高。（五）知识缺乏：与对肘关节脱位术后康复知识、自我护理方法不了解有关患者及家属对术后石膏固定的注意事项、引流管护理方法、康复训练的具体内容及时间安排、饮食调理等知识缺乏了解，询问“石膏固定多久可以拆”“什么时候可以开始活动”“平时吃什么有助于恢复”等问题。（六）有皮肤完整性受损的风险：与石膏固定压迫、局部皮肤潮湿、活动受限有关患者左肘关节及前臂被长臂石膏托固定，石膏边缘可能对局部皮肤造成压迫，尤其是肘窝、腕部等部位。若石膏内皮肤出汗潮湿，或患者因不适自行调整石膏位置，易导致皮肤破损、压疮等问题。目前石膏固定处皮肤无红肿、破损，但需密切观察。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛的护理计划与目标1.护理计划：密切监测患者疼痛变化，采用NRS评分法每4小时评估一次疼痛程度；遵医嘱给予镇痛药物，并观察药物疗效及不良反应；采取非药物镇痛措施，如抬高患肢、局部冷敷（术后48小时内）、放松训练等；减少患肢不必要的活动，避免疼痛加剧。2.护理目标：术后48小时内患者疼痛NRS评分降至4分以下，术后72小时内降至3分以下，患者能够安静休息，睡眠质量改善。（二）针对肢体活动障碍的护理计划与目标1.护理计划：根据患者术后恢复情况，分阶段指导患者进行功能锻炼。术后1-3天指导患者进行左腕关节及手指的主动屈伸、握拳训练；术后4-7天在石膏固定下进行前臂肌肉等长收缩训练；术后2周拆除石膏后，逐步进行肘关节主动及被动屈伸、旋前旋后训练；定期评估患肢活动功能恢复情况，及时调整训练方案。2.护理目标：术后1周内左腕关节及手指活动功能恢复正常；术后2周拆除石膏时，肘关节屈曲可达60°，伸直可达150°；术后1个月肘关节屈曲可达90°，伸直基本正常，旋前旋后可达60°；术后3个月肘关节功能基本恢复正常。（三）针对有感染风险的护理计划与目标1.护理计划：保持手术切口敷料清洁干燥，每日观察切口有无红肿、渗液、异味等感染征象；妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质、量，遵医嘱按时拔除引流管；遵医嘱合理使用抗生素；监测患者体温、血常规等感染指标变化；指导患者注意个人卫生，避免切口污染。2.护理目标：术后住院期间患者体温维持在36.0-37.2℃，手术切口甲级愈合，无红肿、渗液、感染征象；引流液逐渐减少至拔除引流管时小于10ml/24h；血常规等感染指标维持在正常范围。（四）针对焦虑的护理计划与目标1.护理计划：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧，给予心理疏导；向患者及家属详细讲解手术情况、术后恢复过程及成功案例，增强患者信心；鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴患者；协助患者解决实际困难，如联系工地负责人协调工作事宜等；指导患者进行放松训练，如深呼吸、听舒缓音乐等。2.护理目标：术后3天内患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员沟通康复相关问题；术后1周内患者情绪稳定，睡眠质量良好，积极配合康复训练。（五）针对知识缺乏的护理计划与目标1.护理计划：采用口头讲解、图文手册、视频演示等多种方式，向患者及家属传授术后护理知识，包括石膏固定注意事项、引流管护理方法、康复训练步骤、饮食调理原则等；针对患者提出的问题进行耐心解答，确保患者及家属理解掌握；定期复查时再次强化相关知识，评估患者知识掌握情况。2.护理目标：术后1天内患者及家属掌握石膏固定的注意事项及引流管护理方法；术后3天内掌握术后饮食调理原则；术后1周内掌握各阶段康复训练的具体内容；出院时患者及家属能够独立完成自我护理及康复训练。（六）针对有皮肤完整性受损风险的护理计划与目标1.护理计划：每日检查石膏固定处皮肤情况，尤其是石膏边缘、骨隆突部位，观察有无红肿、压痛、破损等；保持石膏内皮肤清洁干燥，告知患者避免石膏内放置物品搔抓皮肤；指导患者正确摆放患肢位置，避免石膏压迫局部皮肤；若患者主诉石膏内皮肤瘙痒或不适，及时给予处理，必要时通知医生调整石膏。2.护理目标：术后住院期间及石膏固定期间，患者石膏固定处皮肤完整，无红肿、破损、压疮等皮肤完整性受损情况。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预术后返回病房后，立即给予患者左上肢抬高，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀。采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度，并记录于护理单上。术后6小时患者主诉疼痛NRS评分为7分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，用药后1小时再次评估疼痛评分降至4分。术后24小时内，每6小时给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，疼痛评分维持在3-4分。术后48小时改为必要时口服，患者疼痛评分稳定在3分以下。术后48小时内，每日上午、下午各给予左肘关节周围冷敷一次，每次20-30分钟，使用毛巾包裹冰袋，避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。冷敷过程中密切观察皮肤情况，患者主诉冷敷后疼痛有所缓解。同时，指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次，帮助患者缓解紧张情绪，减轻疼痛感知。告知患者避免患肢过度活动，移动患肢时动作轻柔，避免牵拉伤口引起疼痛加剧。通过以上护理措施，患者疼痛得到有效控制，术后72小时疼痛NRS评分降至2分，能够安静休息，夜间睡眠质量良好。（二）肢体活动障碍的护理干预术后1-3天，指导患者进行左腕关节及手指的主动功能训练。具体方法包括：腕关节主动屈曲、伸展、桡偏、尺偏，每个动作重复10-15次，每日3组；手指主动屈伸、握拳，从握拳到完全伸展为一个动作，重复20次，每日3组。训练过程中，护士在旁指导，纠正患者不正确的动作，确保训练安全有效。患者初期因疼痛及担心影响伤口恢复，训练积极性不高，护士耐心鼓励，并告知训练的重要性，逐渐提高患者的训练依从性。术后3天，患者左腕关节及手指活动功能基本恢复正常，能够顺利完成各项动作。术后4-7天，在石膏固定下指导患者进行前臂肌肉等长收缩训练。患者取坐位或卧位，患肢保持中立位，用力收缩前臂肌肉，持续5-10秒后放松，重复20次，每日3组。训练时注意观察患者有无不适，避免过度用力。同时，继续加强腕关节及手指的功能训练，增加训练强度，如手指抓握弹力球训练，每次10分钟，每日2次。术后7天，患者前臂肌肉力量有所增强，腕关节及手指活动灵活。术后2周，患者手术切口愈合良好，遵医嘱拆除长臂石膏托。拆除石膏后，立即评估肘关节活动度，屈曲可达50°，伸直可达140°。指导患者开始进行肘关节主动屈伸训练：患者取坐位，上臂紧贴身体，缓慢屈曲肘关节至最大程度，停留5秒后缓慢伸直，重复15次，每日3组。同时进行肘关节被动屈伸训练，由护士协助进行，动作轻柔缓慢，避免暴力操作，每次训练时间15-20分钟，每日2次。术后2周半，患者肘关节屈曲可达70°，伸直可达155°。术后3-4周，在肘关节屈伸训练的基础上，增加旋前旋后训练。具体方法：患者取坐位，上臂紧贴身体，肘关节屈曲90°，前臂缓慢旋前至最大程度，停留5秒后缓慢旋后，重复15次，每日3组。同时指导患者进行日常生活活动能力训练，如用患手端水杯、穿衣、系纽扣等，提高患肢实用功能。术后1个月，患者肘关节屈曲可达90°，伸直基本正常（约170°），旋前旋后可达60°，能够完成基本的日常生活活动。术后2-3个月，继续加强肘关节功能训练，增加训练难度和强度，如进行肘关节抗阻训练，使用弹力带进行屈伸、旋前旋后训练，每组20次，每日3组。同时鼓励患者逐渐恢复工作相关的活动训练，如模拟搬运、操作工具等。术后3个月复查时，患者肘关节屈曲可达130°，伸直175°，旋前旋后可达80°，肘关节功能基本恢复正常，能够重返工作岗位。（三）感染预防的护理干预术后密切观察手术切口情况，每日更换切口敷料，严格遵守无菌操作原则。观察切口有无红肿、渗液、发热、压痛等感染征象，切口敷料保持清洁干燥。术后第一天，切口敷料整洁，无渗液；术后第三天，切口周围皮肤轻度发红，无渗液，体温37.3℃，及时通知医生，医生检查后考虑为术后应激反应，给予继续观察，加强切口护理。术后第五天，切口周围红肿消退，体温恢复至36.8℃。妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压、脱落。每日记录引流液的颜色、性质、量，术后第一天引流液为淡红色，量约80ml；术后第二天引流液淡红色，量约40ml；术后第三天引流液淡黄色，量约15ml；术后第四天引流液量小于10ml，遵医嘱拔除引流管，拔除后观察切口无渗液。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次，共使用5天。用药前严格执行三查七对，询问患者过敏史，用药过程中观察有无皮疹、瘙痒等不良反应。术后每日监测体温4次，记录于体温单上，术后前三天体温波动在36.8-37.3℃，之后体温维持在36.0-37.0℃。术后第三天复查血常规示白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，均在正常范围。指导患者注意个人卫生，保持切口周围清洁，避免沾水，咳嗽时用手按压切口，防止切口裂开。通过以上护理措施，患者术后未发生感染，手术切口甲级愈合。（四）焦虑情绪的护理干预术后第一天，主动与患者沟通，了解其焦虑的原因。患者表示担心手术效果不佳，肘关节功能无法恢复，影响后续工作。护士向患者详细讲解手术过程，告知手术复位成功，骨折块固定牢固，韧带修复良好，并展示术前术后的影像学资料，让患者直观了解手术效果。同时，向患者介绍术后康复训练的计划和预期目标，分享类似成功案例，增强患者的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，与患者共同面对疾病。患者妻子每日前来探视，护士与家属沟通，指导家属多鼓励患者，协助患者进行康复训练。针对患者担心工作的问题，护士协助患者联系工地负责人，说明患者的病情及术后恢复情况，协调患者术后休息时间，减轻患者的经济顾虑。指导患者进行放松训练，每日下午指导患者听舒缓音乐，进行深呼吸训练，每次15分钟。术后第三天，患者情绪明显好转，能够主动向护士询问康复训练的相关问题。术后一周，患者情绪稳定，睡眠质量良好，积极配合各项治疗和护理措施，康复训练的积极性明显提高。（五）知识缺乏的护理干预术后第一天，向患者及家属发放肘关节脱位术后护理手册，手册内容包括石膏固定注意事项、引流管护理方法、康复训练步骤、饮食调理原则等，并结合图片进行讲解。告知患者石膏固定期间避免碰撞、挤压石膏，保持石膏清洁干燥，若石膏出现松动、断裂或内部皮肤不适，及时告知医护人员。指导家属观察患者末梢血运，若出现指端发紫、发凉、麻木加重等情况，立即通知护士。术后第二天，通过视频演示的方式，向患者及家属展示康复训练的具体动作，如腕关节及手指的屈伸训练、前臂肌肉等长收缩训练等，让患者及家属更直观地了解训练方法。针对患者提出的“石膏固定多久可以拆”的问题，告知患者一般术后2周拆除石膏，具体时间根据切口愈合情况而定。对于“吃什么有助于恢复”的问题，指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物。术后每日在进行康复训练时，再次强化相关知识，评估患者及家属的掌握情况。术后一周，患者及家属能够正确说出石膏固定的注意事项、康复训练的步骤及饮食调理原则。出院前，对患者及家属进行出院指导，包括继续康复训练的方法、定期复查的时间（术后2周、1个月、3个月）、伤口护理注意事项等，并留下科室联系电话，方便患者随时咨询。（六）皮肤完整性的护理干预术后每日检查石膏固定处皮肤情况，重点观察石膏边缘、肘窝、腕部等部位有无红肿、压痛、破损。检查时动作轻柔，避免用力按压石膏。术后第二天，患者主诉石膏内前臂皮肤瘙痒，护士告知患者不可自行用物品搔抓，可适当调整患肢位置，轻轻拍打石膏外部缓解瘙痒。术后第三天，发现石膏边缘腕部皮肤轻度发红，无破损，立即给予垫软毛巾保护，调整石膏松紧度，避免进一步压迫。保持石膏内皮肤清洁干燥，告知患者避免出汗过多，室内温度保持在22-24℃，定期开窗通风。若石膏内不慎进水，及时用吹风机冷风吹干。指导患者正确摆放患肢，避免长时间压迫同一部位，睡觉时可在患肢下方垫软枕，保持舒适体位。术后两周拆除石膏时，患者石膏固定处皮肤完整，无红肿、破损、压疮等情况。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面，采用药物与非药物相结合的方法，及时评估疼痛程度并调整镇痛方案，有效控制了患者的术后疼痛。尤其是术后48小时内的冷敷措施，不仅减轻了肿胀，还缓解了疼痛，提高了患者的舒适度。2.康复训练分阶段进行，循序渐进，符合患者术后恢复的生理过程。在训练过程中，护士全程指导，及时纠正不正确的动作，确保了训练的安全性和有效性。同时，注重日常生活活动能力训练，提高了患者的患肢实用功能，为患者重返工作岗位奠定了基础。3.心理护理及时有效，通过与患者沟通交流，了解其焦虑原因，并采取针对性的措施，如讲解手术效果、分享成功案例、协助解决实际问题等，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.康复训练的个性化程度有待提高。虽然制定了分阶段的康复训练计划，但在实际执行过