肘关节韧带损伤合并桡骨头骨折个案护理

肘关节韧带损伤合并桡骨头骨折个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，已婚，汉族，某公司职员，于2025年3月10日因“摔倒致左肘关节疼痛、肿胀、活动受限3小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认传染病史。月经史规律，末次月经2025年2月25日。家族中无遗传性疾病史。（二）受伤经过患者3小时前在公司走廊行走时，因地面湿滑不慎摔倒，左手掌先着地，随即感左肘关节剧烈疼痛，迅速出现肿胀，肘关节活动明显受限，无法完成屈伸及旋转动作。同事立即将其送往我院急诊，急诊行左肘关节X线检查后以“左桡骨头骨折、左肘关节韧带损伤？”收入我科。患者自受伤以来，精神状态尚可，未进食水，无恶心呕吐，无头晕头痛，二便未解。（三）入院查体体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。专科查体：左肘关节明显肿胀，以肘后及桡侧为著，局部皮肤张力增高，皮温略高于对侧，未见皮下淤血及皮肤破损。左肘关节压痛明显，以桡骨头及尺侧副韧带处压痛最显著。肘关节主动及被动活动均受限，主动屈肘约30°，伸肘约150°，旋前约10°，旋后约15°。左前臂及手部感觉正常，桡动脉搏动有力，指端血运良好，各手指屈伸活动正常。Hoffmann征阴性，Babinski征阴性。（四）辅助检查1.左肘关节X线片（急诊，2025年3月10日）：左桡骨头可见不规则骨折线，骨折块无明显移位，肘关节间隙正常，关节面光滑，未见其他骨质异常。诊断意见：左桡骨头骨折（MasonⅠ型）。2.左肘关节CT平扫+三维重建（2025年3月10日）：左桡骨头可见裂纹骨折，骨折线累及关节面，骨折块移位不明显，桡骨颈未见骨折，肘关节诸骨骨质结构完整，关节间隙清晰，周围软组织肿胀。诊断意见：左桡骨头骨折（MasonⅠ型，累及关节面）。3.左肘关节MRI（2025年3月11日）：左肘关节尺侧副韧带前束连续性中断，信号增高，后束及外侧副韧带结构尚清晰，信号未见明显异常；左肘关节腔及周围软组织内可见片状长T1长T2信号影；桡骨头骨折处可见骨髓水肿信号。诊断意见：左肘关节尺侧副韧带前束损伤（Ⅱ度），左桡骨头骨折（MasonⅠ型），左肘关节腔积液，周围软组织肿胀。4.实验室检查（2025年3月10日）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。（五）诊断与病情特点1.西医诊断：（1）左肘关节尺侧副韧带前束损伤（Ⅱ度）；（2）左桡骨头骨折（MasonⅠ型）。2.病情特点：（1）患者为中年女性，外伤史明确，受伤机制为手掌撑地的间接暴力；（2）损伤部位为左肘关节，同时存在韧带损伤与骨折，属于复合性损伤；（3）桡骨头骨折为MasonⅠ型，骨折块移位不明显，但累及关节面；尺侧副韧带前束Ⅱ度损伤，未完全断裂；（4）肘关节肿胀、疼痛明显，活动受限，影响患者日常生活；（5）患者既往体健，无基础疾病，术后恢复潜力较大，但对疾病认知不足，可能存在焦虑情绪。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肘关节韧带损伤、桡骨头骨折及软组织肿胀有关诊断依据：患者主诉左肘关节剧烈疼痛，疼痛评分（NRS）为7分；查体可见左肘关节肿胀、压痛明显，活动时疼痛加剧。（二）肢体肿胀：与肘关节损伤后局部出血、组织水肿有关诊断依据：左肘关节明显肿胀，以肘后及桡侧为著，局部皮肤张力增高，皮温略高于对侧，与对侧肘关节周径对比，左肘周径较右侧增大约2cm。（三）肢体活动障碍：与疼痛、肿胀、骨折及韧带损伤限制关节活动有关诊断依据：左肘关节主动及被动活动均受限，主动屈肘约30°，伸肘约150°，旋前约10°，旋后约15°，无法完成日常生活中的穿衣、进食等动作。（四）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及康复时间有关诊断依据：患者入院后频繁询问病情及治疗方案，情绪略显烦躁，夜间睡眠质量欠佳，自述“担心手臂以后活动不了，影响工作和生活”。（五）知识缺乏：与对肘关节韧带损伤合并桡骨头骨折的疾病知识、治疗方法及康复锻炼要点不了解有关诊断依据：患者对骨折及韧带损伤的愈合过程不清楚，询问“骨折后多久能好”“需要做哪些锻炼”，对术后注意事项及并发症预防知识缺乏。（六）潜在并发症：感染、神经血管损伤、骨折移位、关节僵硬、创伤性关节炎等诊断依据：患者存在骨折及韧带损伤，若护理不当，可能因局部血液循环不佳、制动时间过长等因素导致上述并发症。如骨折移位可能导致关节面不平整，进而引发创伤性关节炎；长期制动可能导致关节僵硬。三、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，NRS评分降至3分以下。2.患者左肘关节肿胀逐渐消退，肘周径恢复至接近对侧水平，皮肤张力正常。3.患者左肘关节活动功能逐步恢复，出院时主动屈肘达90°，伸肘达170°，旋前旋后达45°，能够完成基本日常生活活动。4.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。5.患者掌握疾病相关知识、治疗方法及康复锻炼要点，能够正确执行康复计划。6.患者未发生感染、神经血管损伤、骨折移位等并发症。（二）护理重点1.疼痛与肿胀的管理：及时采取有效的镇痛、消肿措施，减轻患者不适。2.功能锻炼指导：根据患者病情进展，制定个性化的康复锻炼计划，促进关节功能恢复，预防关节僵硬。3.心理护理：加强与患者的沟通交流，缓解其焦虑情绪，增强治疗信心。4.并发症预防：密切观察病情变化，做好感染、骨折移位等并发症的预防与护理。5.健康宣教：向患者及家属详细讲解疾病知识、治疗过程及康复要点，提高患者的自我护理能力。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛管理：（1）评估患者疼痛情况，采用NRS评分法每4小时评估一次，并记录于护理单上。（2）非药物干预：指导患者取舒适体位，抬高左肘关节，高于心脏水平15-20cm，促进静脉回流，减轻肿胀，从而缓解疼痛；避免患肢负重及过度活动，防止疼痛加剧；采用冷敷疗法，受伤72小时内，用冰袋包裹毛巾后敷于左肘关节肿胀处，每次15-20分钟，每2-3小时一次，注意观察皮肤情况，防止冻伤。（3）药物干预：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，餐后服用，观察药物不良反应，如胃肠道不适等。经过上述措施，患者入院后12小时NRS评分降至5分，24小时降至3分。2.肿胀管理：（1）除抬高患肢及冷敷外，密切观察患肢肿胀程度、皮肤张力、皮温及颜色变化，每日测量肘周径并记录。（2）指导患者进行手指的主动屈伸活动，每次10-15分钟，每2小时一次，促进血液循环，减轻肿胀。入院第2天，患者左肘周径较入院时缩小0.5cm，皮肤张力有所降低。3.病情观察：密切监测患者生命体征变化，观察患肢感觉、运动及血运情况，包括桡动脉搏动、指端温度、颜色及毛细血管充盈时间，每2小时观察一次并记录。患者患肢感觉正常，桡动脉搏动有力，指端血运良好，未出现神经血管损伤迹象。4.心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者详细介绍疾病的治疗方案、手术的必要性及安全性、术后康复过程及成功案例，缓解其焦虑情绪。鼓励家属给予患者心理支持，多陪伴、安慰患者。通过沟通，患者情绪逐渐稳定，表示愿意配合治疗。5.术前准备：（1）完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保手术安全。（2）皮肤准备：清洁左上肢皮肤，剃除手术区域毛发，范围为左肘关节上下10cm，并用碘伏消毒。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。（4）术前宣教：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染；告知患者术前取下义齿、首饰等物品，更换手术衣。（5）遵医嘱给予术前用药：术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1g，镇静催眠。（二）术后护理1.生命体征监测：患者于2025年3月12日在臂丛神经阻滞麻醉下行“左肘关节尺侧副韧带修补术+桡骨头骨折切开复位内固定术”，手术历时1.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房。回病房后，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟一次，平稳后改为每2小时一次。患者术后生命体征平稳，体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度99%。2.伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，切口敷料是否干燥、固定。术后24小时内，切口有少量淡红色渗血，及时更换敷料，保持切口清洁干燥。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染，用药前做好皮试。观察患者有无发热、切口红肿热痛等感染迹象，术后3天患者体温正常，切口无红肿，未发生感染。3.患肢护理：（1）体位护理：术后将左肘关节用支具固定于屈肘90°、前臂中立位，抬高患肢高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。（2）观察患肢感觉、运动及血运：每小时观察一次患肢手指感觉、活动情况，桡动脉搏动、指端温度及颜色，确保神经血管功能正常。术后患者患肢感觉正常，指端血运良好，手指可进行轻微屈伸活动。（3）支具护理：告知患者支具的作用及注意事项，避免自行拆卸或调整支具，保持支具清洁干燥。4.疼痛管理：术后患者仍有疼痛，NRS评分4分。继续采用NRS评分法每4小时评估一次疼痛情况。非药物干预：保持环境安静舒适，减少外界刺激；指导患者深呼吸、放松训练，转移注意力。药物干预：遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时一次，疼痛明显加剧时可临时加用布洛芬缓释胶囊0.3g口服。术后24小时患者NRS评分降至2分，疼痛得到有效控制。5.肿胀管理：术后第1天，患者左肘关节仍有肿胀，继续抬高患肢，给予冷敷（术后72小时内），每次15-20分钟，每4小时一次。指导患者进行手指的主动屈伸、握拳及松拳训练，每次10分钟，每小时一次。术后第3天，肘周径较术后第1天缩小1cm，肿胀明显减轻。6.康复锻炼指导：根据患者术后恢复情况，分阶段制定康复锻炼计划。（1）术后1-3天：以促进血液循环、减轻肿胀、预防肌肉萎缩为主。指导患者进行手指的主动屈伸、握拳、松拳训练，每次10-15分钟，每小时一次；进行肩关节的前屈、后伸、外展、内收训练，每次10分钟，每日3次，注意避免肘关节活动。（2）术后4-7天：逐渐开始肘关节的被动活动。在医生指导下，由护士协助进行肘关节的被动屈肘、伸肘训练，每次屈肘至患者能耐受的最大程度，停留5-10秒后缓慢伸直，每次10-15分钟，每日2次；继续加强手指及肩关节的功能锻炼。（3）术后2-4周：逐渐过渡到肘关节的主动活动。指导患者进行主动屈肘、伸肘训练，从较小的活动范围开始，逐渐增加活动度，每次15-20分钟，每日3次；进行前臂的旋前、旋后训练，初期可在护士协助下进行，逐渐过渡到主动训练，每次10分钟，每日2次。（4）术后4-8周：加强肘关节的功能锻炼，进一步改善关节活动度和肌肉力量。指导患者进行肘关节的抗阻训练，如手握哑铃进行屈肘、伸肘训练，哑铃重量从0.5kg开始，逐渐增加至1kg，每次15分钟，每日2次；进行日常生活活动训练，如穿衣、进食、洗漱等，提高生活自理能力。在康复锻炼过程中，密切观察患者的反应，如出现疼痛加剧、肿胀明显等情况，应适当减少锻炼强度和时间，必要时报告医生。患者能够积极配合康复锻炼，术后4周时，左肘关节主动屈肘达80°，伸肘达165°，旋前旋后达30°。7.饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合和组织修复。避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。鼓励患者多饮水，保持大便通畅。8.心理护理：术后患者因担心康复效果，仍有轻微焦虑。护士及时与患者沟通，告知其术后恢复情况良好，鼓励患者坚持康复锻炼，增强其信心。患者情绪逐渐乐观，能够积极参与康复训练。9.并发症预防与护理：（1）感染：严格遵守无菌操作原则，保持切口清洁干燥，观察体温及切口情况，遵医嘱使用抗生素。（2）神经血管损伤：密切观察患肢感觉、运动及血运情况，发现异常及时报告医生处理。（3）骨折移位：告知患者避免患肢负重及过度活动，保持支具固定位置正确，定期复查X线片，观察骨折愈合情况。（4）关节僵硬：坚持康复锻炼，指导患者正确进行关节活动，避免制动时间过长。（5）创伤性关节炎：告知患者术后注意保护肘关节，避免过度负重和剧烈活动，定期复查，早期发现并处理问题。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛与肿胀管理及时有效：采用NRS评分法动态评估患者疼痛情况，结合冷敷、抬高患肢、药物镇痛等综合措施，有效缓解了患者的疼痛和肿胀，提高了患者的舒适度。2.康复锻炼计划个性化：根据患者的病情进展和恢复情况，分阶段制定了详细的康复锻炼计划，由被动活动逐渐过渡到主动活动和抗阻训练，促进了患者肘关节功能的恢复。3.心理护理贯穿全程：针对患者术前术后的焦虑情绪，及时进行沟通和心理疏导，给予患者心理支持，增强了患者配合治疗和康复的积极性。4.并发症预防到位：密切观察病情变化，做好各项并发症的预防措施，患者在住院期间未发生感染、神经血管损伤等并发症。（二）存在的不足1