周围神经损伤功能锻炼个案护理

周围神经损伤功能锻炼个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，42岁，职业为机械厂车床操作工，住院号2025061208，身高175cm，体重72kg，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。患者日常作息规律，吸烟史10年（每日10支），饮酒史5年（每周2-3次，每次约250ml啤酒），家族中无神经系统疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者因“右手被机器碾压后疼痛、活动受限3小时”于2025年6月12日急诊入院。3小时前患者在工厂操作车床时，右手不慎卷入转动齿轮，当即出现右手持续性胀痛（NRS疼痛评分4分），无法主动伸直手指及抬腕，无皮肤破损出血，无头晕、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛。急诊行右手X线检查示“右手诸骨未见明显骨折征象”，为进一步治疗收住骨科病房。入院时患者精神尚可，食欲正常，睡眠质量差（入睡时间延长至1-2小时），二便正常，近期体重无明显变化。（三）入院体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱生理曲度正常，活动自如，左侧肢体活动及感觉正常。（四）专科评估运动功能评估：右手腕关节及掌指关节呈被动屈曲位，主动伸腕、伸指动作完全不能完成。采用肌力分级法（0-5级）评估：右侧腕伸肌肌力2级（可在床面水平完成部分伸腕动作，无法对抗阻力），指伸肌肌力1级（仅可触及肌肉轻微收缩，无关节活动），肱三头肌肌力3级（可对抗中等阻力完成伸肘动作），其余上肢肌肉（如肱二头肌、旋前圆肌）肌力均为5级。感觉功能评估：采用针刺觉、触觉评分法（0-5分，5分为正常）及两点辨别觉评估：右侧手背桡侧半、桡侧两个半手指近节背侧针刺觉评分3分（可辨别针刺与非针刺，疼痛程度较对侧明显减轻），触觉评分2分（需较强压力方可感知，轻触无反应），两点辨别觉未引出（无法辨别2mm以上间距的两点刺激）；右手掌侧及尺侧感觉正常（针刺觉、触觉均5分，两点辨别觉可辨别2mm间距）。关节活动度评估：右手腕关节被动背伸30°（正常参考值60°），被动掌屈45°（正常参考值80°）；掌指关节被动伸直0°（正常参考值0°），被动屈曲60°（正常参考值90°）；指间关节被动伸直0°，被动屈曲45°（正常参考值60°）。其他：右手肿胀明显（中度肿胀，皮肤明显肿胀、皮纹消失），虎口处皮肤张力增高，皮温较对侧高0.5℃，无皮肤破损、发绀，毛细血管充盈时间2s（正常<2s）。（五）辅助检查结果影像学检查：2025年6月12日急诊右手X线片（片号XR250612089）示：右手第1-5掌骨、指骨未见明显骨折线，关节间隙正常，右手软组织肿胀。肌电图检查：2025年6月13日肌电图报告（报告号EMG250613023）示：右侧桡神经运动传导速度（MCV）32m/s（正常参考值45-60m/s），较对侧减慢28.9%；感觉传导速度（SCV）28m/s（正常参考值40-55m/s），较对侧减慢30.0%；右侧腕伸肌、指伸肌可见纤颤电位、正锐波等自发电位，运动单位动作电位（MUAP）波幅0.8mV（正常参考值≥2.0mV），募集相呈单纯相。实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间14.8s，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能、电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常参考范围。（六）疾病诊断与分型根据患者病史、体格检查、辅助检查结果，诊断为：1.右侧桡神经损伤（SunderlandⅡ型，神经轴索断裂，髓鞘完整）；2.右手软组织挫伤。SunderlandⅡ型损伤特点为神经轴索断裂，髓鞘及神经外膜、束膜完整，神经再生潜力较好，预后相对良好，通常3-6个月可恢复功能。二、护理问题与诊断（一）主要护理问题梳理结合患者评估结果，依据NANDA国际护理诊断标准，梳理出5项核心护理问题，涵盖生理功能、感觉功能、心理状态、知识水平及潜在风险等维度，确保护理干预全面覆盖患者需求。（二）护理诊断依据与相关因素肢体功能障碍（右侧腕、指伸展功能障碍）：与右侧桡神经损伤导致腕伸肌、指伸肌肌力减退（腕伸肌2级、指伸肌1级）及关节活动度受限有关。依据：患者无法主动完成伸腕、伸指动作，腕关节被动背伸仅30°，掌指关节被动屈曲60°，日常生活活动（如穿衣、持物）需他人协助，肌力及关节活动度评估结果均低于正常水平。感觉紊乱（右侧手背及桡侧手指感觉减退）：与右侧桡神经感觉纤维传导障碍有关。依据：患者右侧手背桡侧半、桡侧两个半手指近节背侧针刺觉（3分）、触觉（2分）评分低于正常，两点辨别觉未引出，对轻触、温度变化感知迟钝，易发生皮肤损伤风险。焦虑：与担心神经损伤预后、功能恢复时间及影响工作有关。依据：患者入院后频繁询问“手能不能恢复正常”“会不会留下后遗症”，SAS焦虑自评量表评分58分（中度焦虑），睡眠质量差（入睡时间1-2小时），初期对功能锻炼配合度低，存在抵触情绪。知识缺乏（缺乏周围神经损伤后功能锻炼相关知识）：与患者无相关疾病史、未接受过专业康复指导有关。依据：患者入院时表示“不知道该怎么活动手”“担心动多了加重损伤”，拒绝主动锻炼，对功能锻炼的时间、频率、动作要领及注意事项完全不了解，无法独立制定家庭锻炼计划。有皮肤完整性受损的风险：与右侧手部感觉减退（触觉2分）、活动障碍导致局部皮肤受压或摩擦后感知迟钝有关。依据：患者右手中度肿胀，感觉减退，若长时间保持同一姿势或使用辅助器具不当，易出现皮肤压红、破损甚至压疮；日常活动中无法及时感知外界刺激（如高温、尖锐物品），增加皮肤损伤风险。三、护理计划与目标（一）护理目标设定短期目标（入院1周内）：（1）患者理解功能锻炼重要性，主动配合完成每日被动及辅助主动锻炼；（2）右手肿胀缓解至轻度（皮肤轻度肿胀、皮纹存在），皮温恢复正常；（3）SAS评分降至45分以下（轻度焦虑），入睡时间缩短至30分钟内；（4）未发生皮肤破损、关节僵硬等并发症。中期目标（入院2-4周）：（1）右侧腕伸肌肌力提升至3级（可对抗轻度阻力完成伸腕动作），指伸肌肌力提升至2级（可在床面水平完成伸指动作）；（2）右侧手背及桡侧手指针刺觉评分4分、触觉评分3分，两点辨别觉可辨别5mm间距；（3）患者独立完成日常功能锻炼，掌握动作要领；（4）借助弹性腕托完成持勺吃饭、扣纽扣等简单日常活动。长期目标（入院1-3个月，出院后随访）：（1）右侧腕伸肌肌力4级（可对抗中等阻力伸腕），指伸肌肌力3级（可对抗轻度阻力伸指）；（2）右侧手部感觉基本正常（针刺觉、触觉5分，两点辨别觉2mm）；（3）独立完成穿衣、洗漱、书写等日常活动，恢复轻体力工作（如办公室文职）；（4）无肌肉萎缩、关节挛缩等长期并发症，生活质量提升。（二）护理计划制定原则个体化原则：根据患者神经损伤分型（SunderlandⅡ型）、肌力分级、感觉障碍程度及身体耐受度，制定分阶段、循序渐进的锻炼计划，避免“一刀切”式干预。安全性原则：锻炼强度从弱到强，动作幅度从小到大，避免过度牵拉神经及肌肉；使用辅助器具前评估皮肤状态，确保压力适宜，防止二次损伤。整体性原则：整合肢体功能锻炼、感觉训练、心理护理、健康指导及并发症预防，不仅关注生理功能恢复，还重视心理状态及日常生活能力提升。协同性原则：与康复治疗师、主治医师每日沟通，根据患者恢复情况动态调整护理计划，确保医疗、康复、护理措施一致性。（三）个性化护理方案框架以“评估-干预-评价-调整”为循环，构建个性化护理方案：1.病情观察模块：每日监测肌力、感觉、关节活动度、肿胀程度及皮肤状态，记录相关数据；2.功能锻炼模块：分急性期（1-3天）、亚急性期（4-7天）、恢复期（2-4周）制定针对性锻炼内容；3.感觉训练模块：按粗触觉、针刺觉、两点辨别觉、实体觉顺序逐步提升；4.心理干预模块：通过沟通、放松训练、家庭支持缓解焦虑；5.健康指导模块：涵盖锻炼、饮食、日常护理及随访计划；6.并发症预防模块：针对关节僵硬、肌肉萎缩、压疮制定预防措施。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与基础护理肢体血液循环与肿胀管理：每日8:00、14:00、20:00测量右手腕横纹上2cm、下2cm周径（入院时分别为18.5cm、17.2cm），记录肿胀程度。入院前3天给予患肢抬高（高于心脏20-30°），弹力绷带适度加压包扎（压力20-30mmHg），每日2次、每次30分钟；遵医嘱口服迈之灵片300mg，每日2次，促进静脉回流。入院第5天复查周径降至17.3cm、16.1cm，肿胀缓解为轻度，皮温恢复正常（与对侧差值<0.2℃），毛细血管充盈时间1.5s。疼痛护理：采用NRS评分每日评估疼痛（入院时4分），指导患者深呼吸、渐进式肌肉放松训练（每日2次、每次15分钟）；疼痛明显时遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g（餐后），用药后30分钟复查NRS评分。入院第4天患者疼痛稳定在1-2分，停用止痛药，仅通过放松训练控制疼痛。基础护理：保持床单位整洁干燥，协助每2小时翻身1次，避免右手受压；每日用温水擦拭右手皮肤（避免刺激性肥皂），观察虎口、腕关节尺侧等易受压部位有无压红；指导患者保持右手功能位（腕背伸15°、掌指关节屈曲30°），防止关节挛缩。入院期间未出现皮肤异常。（二）功能锻炼干预（分阶段实施）急性期（入院1-3天）：以被动锻炼为主，预防关节僵硬。（1）腕关节被动活动：护士协助患者坐位，一手固定前臂远端，另一手握手掌，缓慢进行腕背伸（0°-30°）、掌屈（0°-45°）、桡偏（0°-15°）、尺偏（0°-20°），每个动作保持5-10秒，重复10-15次，每日3次（9:00、15:00、21:00），若NRS评分>3分立即停止。（2）掌指/指间关节被动活动：固定掌骨，依次屈曲/伸直掌指关节（0°-60°）、指间关节（0°-45°），每指重复10次，每日3次。（3）肌肉被动按摩：沿腕伸肌、指伸肌走行（肘部至腕部）轻柔按摩，每次10分钟，每日2次（12:00、18:00），预防肌肉萎缩。亚急性期（入院4-7天）：加入辅助主动锻炼，促进肌力恢复。（1）辅助主动伸腕：患者坐位，前臂置桌面，掌心向下，护士用手或弹力带（1.5kg）辅助伸腕（0°-25°），患者主动发力，每个动作保持5秒，重复15次，每日3次。入院第7天患者可无辅助完成腕背伸10°，腕伸肌肌力2+级。（2）辅助主动伸指：护士辅助手指伸直（屈曲60°-0°），患者主动收缩指伸肌，每指重复10次，每日3次。入院第7天患者可辅助完成食指、中指伸直，指伸肌肌力1+级。（3）肩肘关节活动：指导肘关节屈伸（0°-135°）、肩关节前屈/外展（0°-90°），每个动作保持10秒，重复15次，每日2次，预防其他关节僵硬。恢复期（入院2-4周）：加强主动及抗阻训练。（1）主动伸腕：患者独立完成腕背伸（0°-30°），保持5秒，重复20次，每日3次。入院第14天患者可背伸25°，腕伸肌肌力3级。（2）主动伸指：独立完成掌指关节伸直（0°），重复15次，每日3次。入院第21天患者可独立伸所有手指，指伸肌肌力2级。（3）抗阻训练：用500g握力球或2.0kg弹力带进行抗阻伸腕，保持5秒，重复15次，每日2次，每周增加握力球重量250g。入院第28天患者可使用1000g握力球，腕伸肌肌力3级。（4）功能性训练：从抓握5cm乒乓球开始，过渡到2cm积木，每次15分钟，每日2次。入院第28天患者可抓握3cm积木，完成释放动作。（三）感觉功能训练粗触觉训练（入院1-2周）：用棉花、软毛巾、羊毛轻触右侧手背及桡侧手指，指导患者闭眼感知位置及质地，每次10分钟，每日2次（10:00、16:00）。从感觉正常区域（手背尺侧）过渡到减退区域，每次触碰后询问感知情况。入院第14天患者可准确辨别触碰位置，触觉评分3分。针刺觉训练（入院2-3周）：用无菌钝头针灸针轻刺桡侧手指，对比对侧疼痛程度，每次5分钟，每日2次。避免皮肤损伤，从近节手指过渡到远节。入院第21天患者可辨别针刺与非针刺，针刺觉评分4分。两点辨别觉训练（入院3-4周）：用两点辨别觉尺刺激手指掌面，从10mm间距开始，逐渐缩小至5mm，指导辨别“一点/两点”，每次10分钟，每日2次。入院第28天患者可辨别5mm间距。实体觉训练（入院4周）：让患者闭眼触摸硬币、钥匙、钢笔并辨别名称，从差异大的物品过渡到相似物品，每次15分钟，每日1次。入院第28天患者可准确辨别3种物品。（四）心理护理干预焦虑评估与沟通：入院当天SAS评分58分（中度焦虑），每日16:00-16:30与患者沟通，倾听担忧，用通俗语言解释SunderlandⅡ型损伤预后（3-6个月可恢复），展示同类康复案例。情绪疏导：指导患者写“情绪日记”，记录康复进展；教其听舒缓音乐（每日1次、20分钟）、正念冥想（每日1次、15分钟）。入院第7天SAS评分45分（轻度焦虑），入睡时间20分钟。家庭支持：与家属沟通，鼓励陪伴并协助锻炼；每周组织家属座谈会，讲解康复知识。入院第14天家属可协助辅助锻炼，患者情绪明显好转。（五）健康指导与家庭支持锻炼指导：制定家庭锻炼计划（如晨起伸腕15分钟、睡前按摩10分钟），发放图文手册；指导用APP记录康复进展，每周复诊反馈。饮食指导：建议每日摄入鸡蛋1个、牛奶250ml、瘦肉100g、蔬菜300g、水果200g，促进神经修复；避免辛辣、烟酒。日常指导：白天佩戴弹性腕托，避免提重物、接触冷水；教会家属观察皮肤状态，出现异常及时就诊。随访计划：出院后1周、2周、1个月、3个月电话/门诊随访，评估恢复情况，调整计划；告知紧急就诊指征（肿胀加重、疼痛加剧等）。（六）并发症预防与护理关节僵硬预防：夜间佩戴腕关节中立位矫形器（22:00-6:00），保持腕背伸15°；定期检查关节活动度。入院第28天腕关节被动背伸45°、掌屈60°，无僵硬。肌肉萎缩预防：用低频脉冲电疗仪（50Hz）刺激腕伸肌、指伸肌，每次20分钟，每日1次。入院第28天腕伸肌肌腹厚度1.2cm（入院1.0cm），无萎缩。压疮预防：卧床时右手垫软枕，保持功能位；使用辅助器具前检查皮肤，出现压红及时调整。入院期间无压疮。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院28天，出院时评估：1.肌力：腕伸肌3级（抗轻度阻力伸腕35°），指伸肌2级（独立伸指），肱三头肌4级；2.感觉：针刺觉4分，触觉3分，两点辨别觉5mm；3.关节活动度：腕主动背伸35°、被动45°，掌指关节主动屈曲50°、