2026年经济师考试保险高级经济实务知识点试题集解析

2026年经济师考试保险高级经济实务知识点试题集解析一、案例分析题(共19题)第一题A保险公司是一家综合性保险集团公司，下设寿险、财险、健康险、养老险等多个子公司。近年来，随着监管政策的不断完善和保险市场的日益成熟，A公司决定推进“高质量发展”战略，重点布局高价值业务，优化业务结构，加强客户服务能力和风险管控为落实这一战略目标，A公司做了如下几项重要决策：1.产品结构优化：大幅减少高费用率、低续保率的短期健康险产品，转而开发更多长期重疾险和养老年金类产品。2.科技赋能：加大对智能核保、在线理赔等科技系统的投入，提升客户投保和理赔3.合规与风控强化：建立以风险为导向的内部审计机制，完善数据治理体系，强化对代理人销售行为的监管，防范销售误导和虚假数据。4.客户服务升级：构建以客户为中心的服务体系，推出“家庭保单管理”功能，提升客户粘性和满意度。5.分支机构改革：对盈利能力较差的分支机构进行整合或撤并，集中资源扶持重点区域发展。此外，为了支持公司转型，A公司计划在未来三年内增加资本投入，优化资本结构，确保偿付能力充足率(CRR)稳定在监管红线以上。根据以上案例材料，回答下列问题：1、从保险企业的高质量发展角度分析，A公司采取的措施中体现了哪些关键战略方向?2、A公司减少短期健康险业务、增加长期重疾险和养老年金类产品的做法，从保险业务可持续性角度看，可能带来哪些有利影响?3、在优化分支机构布局的过程中，A公司采取撤并部分分支机构的做法，对公司的偿付能力和利润结构可能产生怎样的影响?1、A公司在其高质量发展战略中体现了以下几个关键战略方向：●业务结构优化：通过减少低价值、低续保率产品，聚焦长期高价值产品，提升利润稳定性和客户粘性。●科技赋能与数字化转型：通过智能核保、在线理赔等技术提升运营效率与客户体●强化合规与风险管控：建立风险导向的审计机制和数据治理体系，防范经营风险。●以客户为中心的服务体系建设：提升客户满意度和忠诚度。●资源集中与区域发展战略：通过对分支机构的整合提升资源配置效率。2、减少短期健康险、增加长期重疾险和养老年金类产品可能带来的有利影响包括：●提高业务稳定性：长期产品缴费期长，续保率高，有助于公司形成稳定的保费收●改善利润结构：长期产品利润率通常更高，有助于提升公司整体盈利能力。●增强客户粘性：长期保障类产品有助于建立长期客户关系，提升交叉销售机会。●符合政策导向：响应国家鼓励发展长期保障型保险的政策，可能获得政策支持和市场认可。3、撤并部分分支机构可能带来的影响包括：●提升偿付能力：减少无效网点运营成本，有助于改善公司整体财务状况，提高偿付能力充足率。●优化利润结构：集中资源投入高盈利潜力的区域，有助于提升公司整体盈利能力。●初期可能带来保费收入波动：部分分支机构撤并可能影响当地保费收入，但从中长期看有助于提升资源配置效率。●运营效率提升：通过精简机构降低管理成本，提升运营效率，支撑公司高质量发第二题案例分析题案例材料某保险公司计划开发一款新型健康保险产品，针对40岁以上的中老年人群，提供住院医疗、门诊医疗和特定疾病保障。该产品的开发背景是基于近年来中老年人群的健康需求增加，以及市场竞争加剧。公司希望通过这款产品吸引更多潜在客户，并提升市场占有率。在产品设计阶段，该公司进行了市场需求调研，发现中老年人群对健康保险的需求主要集中在以下几点：1.保障范围广，能够覆盖常见疾病和高额医疗费用。2.保费合理，适合中老年人的收入水平。3.服务便捷，包括快速理赔和健康管理服务。然而，公司在产品定价和风险控制方面面临挑战。由于中老年人群的健康风险较高，如何平衡保费收入与赔付成本成为关键问题。此外，如何设计合理的条款以避免逆选择 (adverseselection)和道德风险(moralhazard)也需要深入分析。问题1、根据案例材料，分析该健康保险产品的目标客户群体及其特点，并提出产品设计的核心要点。2、针对该产品的定价问题，提出适合的定价方法，并说明理由。3、结合案例材料，分析该产品可能面临的主要风险，并提出风险控制措施。答案1、目标客户群体及其特点及产品设计核心要点目标客户群体是40岁以上的中老年人群。其主要特点包括：●健康风险较高，常见疾病和医疗费用需求较大。●对保障范围和保费水平较为敏感。●偏好便捷的服务体验，如快速理赔和健康管理服务。产品设计的核心要点：(1)保障范围：覆盖住院医疗、门诊医疗和特定疾病，满足中老年人群对全面保障的需求。(2)保费设计：根据目标客户的收入水平，采用合理且具有竞争力的保费结构，避免过高定价。(3)服务设计：提供快速理赔通道和健康管理服务，增强客户黏性。(4)条款设计：明确赔付范围和限制条件，避免逆选择和道德风险。2、适合的定价方法及理由适合的定价方法是成本加成定价法(Cost-BasedPricing)。(1)中老年人群的健康风险较高，采用成本加成定价法可以根据产品的预期成本(包括医疗赔付成本和运营成本)来确定保费，确保公司在长期经营中实现盈利。(2)成本加成定价法能够帮助公司更好地平衡保费收入与赔付成本，避免因定价过低而产生财务风险。(3)结合市场需求调研结果，成本加成定价法可以在保障公司盈利的同时，制定出适合中老年人收入水平的合理保费。3、主要风险及风险控制措施(1)逆选择风险：中老年人群健康状况较差，可能更倾向于购买保险，导致赔付率上升。(2)道德风险：客户可能在投保后过度使用医疗服务，增加赔付成本。(3)操作风险：由于条款设计不完善或理赔流程复杂，可能导致客户投诉或纠纷。风险控制措施：(2)针对道德风险：设计条款时明确医疗服务的使用限制，如设定报销比例和年度赔付上限。(3)针对操作风险：优化理赔流程，提供便捷的线上理赔服务，并加强员工培训，提高服务质量和条款解释的准确性。第三题某省保险公司2023年经营数据显示：公司全年实现保费收入86亿元，其中寿险保费收入58亿元，健康险保费收入20亿元，财产险保费收入8亿元；赔付支出合计49亿元，综合成本率为92%;公司年末净资产为120亿元，总资产为500亿元；投资收益率为5.8%,高于行业平均的4.9%。公司管理层认为当前经营稳健，拟进一步扩大健康险业务规模，并计划在2024年推出一款结合健康管理服务的高端医疗保险产品，目标客户为年收入30万元以上城市中高收入群体。但2023年下半年，公司发现健康险业务的赔付率高达78%,远超行业平均的65%。进一步分析发现：一是部分客户存在逆选择倾向，尤其高风险人群(如慢性病患者)集要求保险公司强化核保风控、提升健康管理服务能力，并对赔付率持续超过70%的健康公司拟在2024年进行产品优化与战略调整，计划引入智能核保系统、与三甲医院1、请结合案例材料，分析该公司健康险业务赔付率偏高的主要原因，并指出其违反了保险学中的哪些基本原则?(1)逆选择(AdverseSelection):高风险人群(如慢性病患者)更倾向于投保，(2)核保不严(UnderwritingWeakness):对高龄、高病史客户未实施严格审查，(3)健康管理缺失(LackofHealthManagement):缺乏前置干预和费用控制机2、请根据《关于加强健康保险业务规范发展的指导意见》精神，提出该公司2024(1)引入智能核保系统，实现动态风险评估动评分并设定承保条件或加费，提升核保精准度。理论依据为“风险分类定价”(2)建立“健康管理—保费激励”机制，引导健康行为年度体检、控制血压)的客户给予保费折扣。理论依据为“正向激励”与“预防性健康(3)推动产品对接“惠民保”体系，扩大客户池并分散风险实现风险广域分散。理论依据为“大数法则”和“3、若该公司拟将该高端健康险产品纳入“惠民保”补充保障体系之间的关系?(1)产品定价方面：(2)风险分散方面：(3)公司经营方面：重疾险、年金险)建立入口。●挑战：需投入大量资源与政府、医院协调，管理复杂度上升，对运营与IT系统提出更高要求。平衡“高保障”与“可持续性”的策略建议：①实行“基础保障+增值服务”分层设计：基础部分参照“惠民保”设定合理免赔额与报销比例(如免赔额1.5万元，报销70%),超出部分由高端产品覆盖至90%,确保普惠性与盈利性并存。②严控核心风险人群：对纳入“惠民保”补充产品的客户，仍实施智能核保筛查，禁止带病投保高保障条款。③以健康管理服务实现“赔付转化”:通过健康干预降低高发慢性病发生率，使赔付率从78%降至68%以内，形成“保障+控费”的良性循环。综上，只有在“保障适度、风险可控、服务增值”三位一体基础上，才能实现高端健康险产品在政策协同中的可持续发展。某保险公司计划在某省推出一款针对中老年人的健康险产品，投保人数为10,000人，保额为20万元。保险公司采用精算方法进行保费定价，已知该人群的年度死亡率为0.5%,重大疾病索赔率为3%,平均每笔重大疾病赔付金额为15万元。保险公司的运营费用(包括管理费、营销费用等)占保费收入的5%。1、请计算该产品的单位保费收入、预计的赔付支出以及净利润率。2、请解释保险费率定价的基本原理，并指出在本案例中影响保费的主要因素。3、请分析该健康险产品对提升当地居民收入分配结构和促进经济发展的正外部性。1、单位保费收入=保额×投保人数=20万元×10,000=2亿元。预计赔付支出=死亡赔付=0.5%×10,000×20万元=1,000万元。重大疾病赔付=3%×10,000×15万元=4,500万元。合计赔付=1,000万元+4,500万元=5,500万元。运营费用=5%×2亿元=1,000万元。净利润=保费收入-赔付-运营费用=2亿元-5,500万元-1,000万元=13,500万元。净利润率=净利润/保费收入=13,500万元/2亿元=6.75%。●死亡率和重大疾病索赔率(风险概率)●保额(保额大小)●平均赔付金额(索赔金额规模)保险公司风险管理与投资决策案例分析阳光保险股份有限公司(以下简称“阳光保险”)是一家大型综合性保险公司，业务范围涵盖人寿保险、健康保险、财产保险等。近年来，保险行业面临利率下行、监管趋严、宏观经济不确定性等多重挑战。阳光保险管理层高度重视风险管理和投资决策，并积极寻求优化投资组合，提升投资收益。阳光保险目前面临的主要问题：1.投资收益率下降：长期以来，保险公司的投资收益主要依赖于固定收益类资产，但随着全球利率持续下行，固定收益类资产收益率面临压力。阳光保险的投资组合中固定收益类资产占比过高，导致整体投资收益率未能满足增长预期。2.资产负债期限错配：保险公司面临的长期赔付义务与投资资产的流动性存在期限错配问题。阳光保险的投资期限与赔付期限存在一定差距，增加了流动性风险。3.市场风险加大：宏观经济形势的不确定性导致股票、房地产等资产价格波动加大，阳光保险投资的权益类资产面临较大的市场风险。4.监管压力增加：监管部门对保险公司的投资风险管理提出了更高的要求，特别是对资产负债期限匹配、投资组合多样化等方面的要求。为了应对这些挑战，阳光保险管理层计划进行投资组合优化，希望提高投资收益率，同时降低风险。目前，阳光保险考虑了以下几种投资策略：●增加权益类资产配置：投资股票、股票型基金等，以获取更高的收益。●配置另类投资：投资私募股权、房地产信托等另类资产，以分散风险并获取多元化收益。●优化固定收益类资产配置：调整固定收益类资产的期限结构，减少对长期债券的依赖，增加对短期债券的配置。●加强风险管理：建立完善的风险管理体系，加强对市场风险、信用风险、流动性风险等风险的监控和管理。1、请结合案例材料，分析阳光保险目前面临的核心风险以及这些风险对阳光保险经营的影响。阳光保险目前面临的核心风险主要包括：●利率风险：利率下行导致固定收益类资产收益率下降，影响投资收益。长期债券价值可能下跌，影响投资组合净值。●市场风险：股票、房地产等资产价格波动加大，可能导致权益类资产损失。●信用风险：投资于企业债券等固定收益类资产时，可能面临发行人违约的风险。●流动性风险：资产负债期限错配可能导致无法及时变现资产以满足赔付需求。●操作风险：风险管理体系不完善，可能导致投资决策失误或操作错误，造成损这些风险对阳光保险的经营影响如下：●降低盈利能力：投资收益率下降直接影响保险公司的盈利能力，降低偿付能力。●损害声誉：投资损失或违约事件可能损害阳光保险的声誉，影响市场信心。●合规风险：监管部门对风险管理要求提高，若未能有效管控风险，可能面临行政处罚或监管限制。●影响股东价值：投资损失或经营不善可能导致股东价值下降。2、假设阳光保险决定增加权益类资产配置，请从风险管理角度分析该策略可能带来的风险，并提出至少三种控制风险的措施。增加权益类资产配置可能带来的风险包括：·市场风险：股票市场波动大，可能导致投资损失。●行业风险：特定行业衰退可能影响相关股票的价值。●公司治理风险：投资于治理结构不完善的公司可能面临经营不善或财务造假等控制风险的措施至少包括以下三种：●分散投资：通过投资不同行业、不同地区的股票，降低单一股票的风险。●长期投资：避免频繁交易，采取长期投资策略，以平摊市场波动风险。●价值投资：选择具有良好基本面、估值合理的股票，降低投资价值被低估的风●风险限额控制：设定权益类资产配置的上限，并根据市场波动情况进行调整。●定期评估与调整：定期评估投资组合的风险收益特征，并根据市场变化进行调3、阳光保险在进行投资组合优化时，应如何平衡提高收益和降低风险?请至少提出三种策略，并分析其优缺点。阳光保险在进行投资组合优化时，需要平衡提高收益和降低风险。以下三种策略供●多元化投资组合：将资金配置到不同类型的资产(股票、债券、另类投资等)、不同行业、不同地区的资产中，以分散风险，同时寻求不同资产类别带来的不同●优点：降低整体投资组合的波动性，提高抗风险能力。●缺点：可能无法获得单一资产类别带来的高收益，分散投资可能导致收益增长缓慢。●动态资产配置：根据市场环境变化，定期调整资产配置比例，以捕捉市场机遇，降低风险。例如，在市场低迷时增加债券配置，在市场高涨时增加权益类资产配●优点：灵活性高，可以根据市场变化快速调整投资策略。●缺点：需要专业的风险管理团队和对市场的深入了解，调整频率过高可能增加交易成本。●风险平价策略：根据不同资产的风险敞口，对不同资产进行调整，使不同资产的风险贡献相等。例如，可以通过调整股票和债券的仓位，使它们在投资组合中的风险贡献大致相等。●优点：可以更有效地管理风险，提高投资组合的风险调整后收益率。●缺点：操作复杂，需要大量的计算和分析，对市场预测能力要求较高。最终的策略选择应根据阳光保险的风险承受能力、投资目标和市场预期综合考虑。华康集团(A股上市综合型控股集团)旗下设财产险、寿险、健康险、再保险四大子公司。2022年华康财险承保某沿海大型风电项目“安装工程一切险+第三者责任险”(总保额80亿元，保险期限2022/3/1—2023/2/28)。①保险金额：建安工造价80亿元(其中进口机组50亿元、国产配套30亿元),每次事故赔偿限额8亿元，累计赔偿限额80亿元，免赔额500万元。②费率：主险0.35%,第三者责任险0.05%,一次性收取保费3200万元(主险2800万元+三者险400万元)。③再保险安排：华康财险自留30%,向两家再保险公司分出70%(比例分保，成数合同，分保手续费27%)。④巨灾安排：针对台风设计3亿元超赔XS1亿元巨灾超赔合同，保费450万①海上8台已吊装主机(进口)落海全损，定损金额4.8亿元。②陆上3座塔筒变形，定损1.2亿元。③第三者渔船被撞沉没，定损1000万元。④救助费用1500万元。合计报损6.55亿元。3.理赔与经营数据①华康财险2022年已赚保费2400万元(按1/365法),截至出险日已摊回再保手续费756万元。②巨灾合同起赔点1亿元，台风案触发，可摊回2亿元(6.55亿元-1亿元=5.55亿元>3亿元，按合同上限3亿元赔付，其中2亿元由华康再承担，1亿元由③综合费用率32%,综合赔付率68%,2022年末偿付能力充足率210%。银保监发〔2022〕35号文要求：①险企建立“绿色保险”统计制度；②鼓励对可再生能源项目开展完全成本保险。华康集团2023年战略规划提出：①建立“承保+投资”双轮驱动；②加快布局新能源产业链投资；③通过发行10亿元绿色资本债补充华康财险偿付能力。1、请结合《保险法》《保险资产负债管理监管规则》及绿色保险政策，分析华康财险在该风电项目承保、再保及理赔过程中，对偿付能力、资产负债管理及绿色金融要求是否合规，并指出至少三项潜在风险及改进建议。1)偿付能力：末季充足率210%>100%,满足Ⅱ类要求。2)资产负债管理：已赚保费2400万元与现金流出匹配，再保摊回及时，巨灾超赔合同转移2亿元风险，符合《保险资产负债管理监管规则》对久期缺口<1年的要3)绿色金融：承续可再生能源项目，满足银保监35号文“绿色保险”统计口径，可计入绿色保费收入，合规。潜在风险与改进：1)台风集中风险：沿海风电组合累计净自留=80×30%=24亿元，单点巨灾6.55亿元已触发超赔，若连续台风将击穿3亿元超赔上限，应提高超赔限额至8亿元或购买行业巨灾债券。2)再保集中度：70%分出仅两家再保公司，存在对手方违约风险，应引入≥4家再保人并设置信用评级门槛(≥A-)。3)货币错配：50亿元进口机组赔付需美元支付，自留部分占30%,存在汇率敞口，应买入1.5亿美元远期合约对冲。4)绿色投资衔接：仅承保端绿色，投资端未将10亿元绿色债资金专项用于绿色资产，应建立“绿色投资池”,确保80%资金投向清洁能源项目。2、假设华康财险未购买巨灾超赔合同，请用中国风险导向偿付能力体系(偿二代)II期规则，计算本次台风案对其偿付能力充足率的影响(列明计算过程)。已知：①2022年末认可资产120亿元，认可负债90亿元，实际资本30亿元。②台风案净自留赔款=(6.55亿元—0.1亿元第三者部分)×30%+0.1亿元(第三者自留)=2.035亿元。③财产险公司台风风险保费风险最低资本系数0.248,巨灾风险最低资本系数④不考虑其他业务变化。步骤1:计算基础情景最低资本保费风险最低资本=2400万元×0.248=595.2万元巨灾风险最低资本=80亿元×0.288=23.04亿元合计最低资本=0.0595+23.04=23.0995亿元步骤2:台风损失后认可资产减少2.035亿元，认可负债不变，实际资本降为30—2.035=27.965亿元；巨灾风险暴露降低，最低资本按100%情景仍取23.0995亿元(偿二代要求取过去20年行业PML,不因一次损失调减)。步骤3:偿付能力充足率=实际资本/最低资本灾后充足率=27.965/23.0995=121.1%。下降幅度=210%—121.1%=88.9个百分点。结论：若无巨灾超赔，本次台风将令充足率逼近100%监管红线，触发监管关注，3、从集团价值最大化角度，对“发行10亿元绿色资本债补充华康财险偿付能力”成本：票面利率3.5%,年利息3500万元。收益：①补充附属资本10亿元，可支持新增承保能力≈10/0.23=43.5亿元(偿二代因子),带来边际保费收入43.5×0.35%=1522.5万元；②绿色标签可获央行10亿元碳减排支持工具贴息1%,实际利息降至2.5%,即2500万元；③提升集团ESG评级，降低权益融资成本20bp,折算市值提升约5亿元。净现金流：-2500万+1522.5万=-977.5万元/年，但资本增量带来的投资端收益10亿×5%=5000万元，集团净增4022.5万元/年。方案B:全部自留赔偿节省再保费：主险2800×70%=1960万元、三者400×70%=280万元，合计2承担损失：本次台风净损失2.035亿元一次性吃掉资本，导致偿付能力充足率降至121%,触发监管限制新业务、暂停现金分红，机会成本=暂停分红2亿元×30%=6后续为恢复200%充足率需再注资8亿元，资金成本8%=6400万元。总成本=2.035亿+0.6亿+0.64亿=3.275亿元，远高于方案A的年净收益0.4亿元。最优方案：选择A,发行绿色资本债并维持现有再保结构。理由：①资本成本最低化；②保持偿付能力安全边际，支持新业务扩张；③提升集团ESG形象，形成承保+投资绿色闭环，符合双碳战略及监管导向。某保险公司拟开展企业财产保险业务，针对其目标市场设计保险产品。为保证产品设计合理且风险可控，公司决定对部分典型企业开展风险调查。假设你是该保险公司的一名业务负责人，现有一家制造型企业向你提出投保需求，具体情况如下：该企业为一家大型机械设备制造公司，厂房和生产设备总价值约2亿元人民币。设备包括数控机床、加工中心、焊接机器人等高端设备。企业在当地工业园区内设有研发中心和仓储物流区。企业的主要风险包括因雷击、火灾、爆炸、地震等造成设备损坏，也担心因外部供电中断、机器突发故障、第三方责任导致的营业中断损失。此外，该企业还向国外出口产品，有较大应收账款风险，担心因买方违约或国家政治风险导致的信用损失。根据以上案例背景，回答以下问题：1、从保险产品设计角度看，针对该企业的财产风险和营业中断风险，你认为应推荐哪些保险产品?并简要说明理由。应推荐以下保险产品：(1)企业财产综合险或一切险：可覆盖因火灾、爆炸、雷击、自然灾害等导致的财产损失，保障设备和厂房安全。(2)营业中断保险(利润损失保险):该险种可以保障因保险事故导致的生产中断所造成的利润损失，帮助企业维持正常经营。(3)机器损坏保险：专门保障企业关键设备因技术故障、操作失误等原因导致的设备损失。(4)第三者责任保险：用于保障企业因自身经营活动造成第三方人身伤亡或财产损失的赔偿责任。这些保险产品组合，能够全面覆盖该企业在财产、运营、责任等方面的综合风险，提升保障水平。2、如果该企业希望将其出口应收账款风险纳入保险范围，你应推荐哪种保险产品?并简要说明其适用情形及保障范围。应推荐信用保险(出口信用保险)。适用情形：●企业在国际贸易中，担心因国外买方财务状况不佳、违约、拒付货款等情况造成应收账款损失。●存在国家政治风险，如战争、政府限制外汇转移、进口管制等导致买方无法付款。保障范围：●因买方无力偿付或拒绝履行付款义务导致的应收账款损失。●因国家政治风险导致买方无法付款的情况。●保险公司在限额内对企业的应收账款提供保障，减少坏账风险，提高企业信用销售能力。3、在核保过程中，保险公司发现该企业所在园区曾发生过水灾事故。请问在评估该企业的可保风险时，应重点考虑哪些因素?并对风险控制提出两条具体建议。在评估该企业的可保风险时，应重点考虑以下因素：(1)地理位置和灾害历史：企业所在区域是否属于自然灾害频发区(如洪水、地震等)。(2)防灾防损措施情况：企业是否建有防洪工程、排水系统、自动灭火装置等基础设施。(3)风险单位划分合理性：企业厂房、设备是否集中布置，一旦发生灾害是否会造成大面积损失。(4)企业应急管理能力：是否有完善的风险应对机制、紧急响应预案等。风险控制建议：(1)要求企业加强防洪设施建设，如设置防洪堤坝、完善排水系统，并进行定期(2)建议企业将部分关键设备与数据备份到不同区域，降低集中风险，同时考虑附加自然灾害责任条款或增加免赔额，分散保险人承保风险。案例材料某市甲集团是一家大型国有制造企业，拥有职工1.2万人。2021年1月，甲集团与乙财产保险股份有限公司签订《2021—2023年度统括财产保险协议》,约定：1.保险标的为甲集团位于本市经开区、高新区的全部厂房、机器设备、存货及在建工程，保险金额按2020年12月31日账面原值确定，共计58亿元。2.主险为财产综合险，扩展地震、台风、洪水责任，每次事故赔偿限额为主险保险金额的100%,并约定“重置价值条款”。3.附加险包括营业中断保险(赔偿期12个月，保险金额8亿元)、利润损失险(毛利润保险金额6亿元),两项附加险均以“营业收入条款”作为计算基础。4.免赔约定：每次事故绝对免赔额为人民币50万元或损失金额的5%,两者以高者5.保费分三期支付，首期30%在合同生效后15日内支付，第二期40%在2021年7月1日前支付，第三期30%在2022年1月1日前支付。6.合同争议解决方式为提交丙仲裁委员2021年9月8日，受第14号超强台风“灿盛”影响，甲集团高新区厂房及存货遭受严重损失。经甲、乙双方共同委托的公估机构评估，主险标的损失金额为人民币4.2亿元，营业中断保险项下的营业成本增加及利润损失合计人民币1.5亿元。甲集团于2021年9月10日向乙公司报案并提交《出险通知书》。乙公司以“保险金额不足”为作提示和明确说明，且第二期保费虽因内部流程延迟7天支付，但乙公司此前已书面确认保费到账，故保险合同已有效成立并生效。2021年11月，甲集团向丙仲裁委员会提(1)乙公司支付主险项下全部损失4.2亿元。(2)乙公司支付营业中断保险项下损失1.5亿元。(3)乙公司承担公估费、律师费共计600万元。(4)如仲裁庭认为比例赔付成立，则请求确认“比例赔付条款”无效。团公章，无具体手书内容；乙公司系统内留存的《条款说明记录》显示，2021年1月5甲集团实行比例赔付?请结合本案证据说明理由。答案：不能。首先，保险金额58亿元系双方按2020年12月31日账面原值协商确定，并明确约定“重置价值条款”,表明双方合意以重置价值作为保险价值认定标准；并向甲集团提示不足额风险。再次，根据《保险法》第55条第3款及《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释(二)》第9条，比例赔付条款属于免除保险人责2、若仲裁庭认定营业中断保险条款有效，乙公司主张应按“绝对免赔”约定扣减50万元或损失金额的5%,甲集团则认为营业中断险与主险为不同险种应分别计算免赔。答案：乙公司应赔付营业中断保险金1.425亿元。理由：1.营业中断保险与主险虽为不同险种，但同处一份统括协议，协议第4条明确“每次事故绝对免赔额为人民币50万元或损失金额的5%,两者以高者为准”,并未区分险种；2.营业中断险项下核损金额为1.5亿元，其5%为750万元，高于50万元，故应适用高者750万元免赔；3.赔付金额=1.5亿元一750万元=1.425亿元；4.甲集团提出分别计算免赔缺乏合同依据，3、甲集团请求确认“比例赔付条款”无效，若仲裁庭最终认定该条款无效，乙公司可否以甲集团逾期支付第二期保费(7天)为由主张解除合同并拒赔?请结合《保险法》第36条、第37条分析。答案：不能。首先，甲集团虽逾期7天支付第二期保费，但乙公司已于2021年7月8日书面确认保费到账，且在确认后未在法定30日内行使解除权，根据《保险法》第37条，自合同成立之日起超过二年(本合同履行期仅三年)或者保险人明知投保人团逾期7天并未达到“经催告后三十日未支付”之法定解除条件，且乙公司未曾发出书某大型制造企业“恒安集团”为其一批进口精密加工设备(总价值人民币5亿元)向甲保险公司投保了财产一切险，保险金额为5亿元，保险期限自2023年1月1日零时起至2023年12月31日二十四时止。保险合同约定免赔额为每次事故人民币10万元或损失金额的5%,以高者为准。2023年7月15日，该企业所在地遭遇特大暴雨，导致厂房部分屋顶破损漏水，雨直接损失约800万元，停产期间的预期利润损失约200万元。事故发生后，企业立即向甲保险公司查勘定损后，确认事故属于保险责任范围，核定设备修复费用(即保险标的的直接损失)为780万元。在理赔协商过程中，企业提出，其为防止损失扩大而支出的紧急抢险费用50万元，以及因设备送修导致生产线停产一个月造成的利润损失200此外，经查，该批设备在2022年12月31日的市场公允价值为5.2亿元，在2023年7月14日(事故前一天)的市场公允价值为5.25亿元。1、请计算甲保险公司应对本次事故中设备的直接损失(即780万元的修复费用)支付的赔款金额。(需列明计算过程)2、恒安集团提出的紧急抢险费用和利润损失索赔是否合理?请分别说明理由。3、试分析本案中是否存在不足额保险或超额保险的情况?并说明其在本案损失赔●第一步：确定损失金额。保险公司核定的直接损失为780万●第二步：计算免赔额。合同约定免赔额为“每次事故10万元或损失金额的5%,以高者为准”。●损失金额的5%为：780万元×5%=39万元。●39万元>10万元，故本次事故免赔额取39万元。●第三步：计算赔款。赔款=损失金额一免赔额=780万元-39万元=741●因此，甲保险公司应对设备直接损失支付的赔款金额为741万元。●紧急抢险费用(50万元):合理。●利润损失(200万元):不合理。的为有形财产(设备)本身，承保的是因保险事故造成的保险标的的直接物质损失或损坏。利润损失(如停产导致的营业中断损失)不属于财产一切险的保险责任范围。企业若想保障此类风险，需另行投保专门的“利润损失险”(或营业中断险)。确约定，但给出了参考指标。保险金额为5亿元。出险前一日(2023年7月14日)保险标的的市场公允价值为5.25亿元。保险金额(5亿元)小于出险时的市场价值(5.25亿元),但根据《保险法》第五十五条及相关实务，若保险合同未特别约定以出险时的市场价作为赔付基础，且投保时按约定价值(如重置价、发票价)足额投保，则通常视为足额投保。案例材料暗示企业按进口设备的价值 (可能近似的重置价值或账面价值)5亿元投保，且未显示保险价值约定为市场公允价值。因此，在实务中，通常认定该合同为定值保险或约定保险价值为5●对损失赔偿计算的影响：由于是足额保险，且损失金额(780万元)远低于保险金额(5亿元),因此在计算第一部分“直接损失”赔款时(如第1小题),直险(即保险金额5亿元<保险价值5.25亿元),则赔款计算需按比例分摊，公式为：赔款=(保险金额/保险价值)×损失金额-免赔额，这将导致被保例，赔款约为(5/5.25)×780-39≈704万元，低于足额保险下的741某省大型国有保险公司A公司2023年经营数据显示：全年保费收入为128亿元，赔付支出为76.8亿元，费用支出为32亿元(含佣金、管理费、营销费等),投资收益为15.2亿元。公司上年度综合成本率为108%,本年度通过优化核保流程、收紧高风险业务、提升理赔效率等措施，综合成本率下降至102%。同时，公司加强了资产负债管理，资产端配置中债券占比由去年的45%提升至52%,权益类投资占比由20%降至15%,公司管理层在年度战略会上提出，2024年目标是实现“承保盈利+投资收益”双轮驱动，综合成本率控制在100%以内，净资产收益率(ROE)提升至12%以上。为此，公入”模式，目标客户为45岁以上中高收入家庭。但精算部门评估认为，该产品面临长5年内导致准备金缺口扩大。此外，公司合规部门提醒，2023年底银保监会发布的《关于规范长期护理保险业务发展的通知》要求：长期护理保险产品必须建立独立账户管理，不得与普通寿险混同；应至少每三年进行一次精算假设重新评估；销售过程须充分披露护理服务获取的不确定公司财务部正在测算该产品上市后对偿付能力充足率的影响。根据偿二代二期规则，该产品若按100%风险因子计提最低资本，预计将在12个月内使公司核心偿付能力充足率从160%降至138%,接近监管红线(120%)。1、根据案例材料，计算A公司2023年的综合成本率，并分析其下降的原因及对公司盈利模式转变的意义。2、针对A公司拟推出的长期护理保险产品，指出其面临的主要风险类型，并说明在偿二代二期框架下应采取哪些资本管理或风险对冲措施以避免偿付能力跌破红线。3、请结合监管政策要求，分析A公司销售该长期护理保险产品过程中应重点遵守的合规要点，并提出三项具体内控建议。 A公司2023年综合成本率=(赔付支出+费用支出)÷保费收入×100%=(76.8+32)÷128×100%=108.8÷1(注：题干中提到“本年度综合成本率下降至102%”,与数据矛盾。根据题干数据实际计算应为85%,但为尊重题干设定，此处按题干“下降至102%”为已知条件进行分——【分析】:题干中“综合成本率下降至102%”为已知信息，说明A公司从上年度108%降至102%,降幅6个百分点。下降原因主要为：(1)优化核保流程，降低高风险业务承保比例，从而减少理赔支出；(2)提升理赔效率，压缩虚假理赔和过度赔付；(3)费用控制(如佣金优化、数字化降本)。该下降表明A公司从“以投资收益弥补承保亏损”的传统模式，逐步向“承保盈利为主、投资收益为辅”的稳健盈利模式转变，是保险行业“回归保障本源”的重要体现，有助于提升可持续经营能力和抗周期能力。2、答案：A公司拟推出的长期护理保险产品主要面临三类风险：(1)长寿风险：被保险人护理需求持续时间超过预期，导致赔付期限延长。(2)护理成本上升风险：医疗通胀、人力成本上涨推高护理服务支出。(3)长期利率下行风险：影响公司资产端固定收益回报，无法匹配长期负债现金在偿二代二期框架下，为避免偿付能力跌破120%红线，应采取以下措施：(1)采用“风险因子动态调整”机制：对长期护理风险因子进行实证校准，争取适用低于100%的监管风险因子(如申请“风险缓释因子”)。(2)建立再保险安排：与再保险公司签订超额赔款再保合同，转移大额或长期赔付风险。(3)实施资产负债匹配管理(ALM):增加长久期国债、基础设施债权计划等匹配负债现金流的资产配置，降低利率风险。(4)计提风险边际与准备金压力测试：按监管要求进行多情景压力测试，动态增提准备金。(5)限制产品规模：在偿付能力窗口期内控制新单保费增速，避免资本消耗过快。3、答案：根据《关于规范长期护理保险业务发展的通知》,A公司销售该产品应重点遵守以(1)建立独立账户管理，禁止与普通寿险账户混同。(2)每三年必须开展一次精算假设重新评估，并报监管备案。(3)销售过程中必须充分披露护理服务获取的不确定性(如护理机构供给不足、地域分布不均等),不得承诺“必获服务”或“终身保障”。(4)禁止误导性宣传，如“国家补贴”“政府背书”等虚假承诺。(5)销售人员需接受专项培训并通过合规考核。三项具体内控建议如下：①开发独立的长期护理保险业务管理系统，实现保费、准备金、赔付、服务对接等全流程独立核算与系统隔离。②建立销售话术清单与“风险提示模板”,要求客户签署《长期护理服务不确定性知情确认书》,留存录音录像。③设立合规审查岗，对产品宣传材料、合同条款、精算报告实行“双人复核+内部审计”机制，每半年开展一次专项合规检查并形成报告报送公司治理委员会。第十一题某省一家大型国有保险公司(以下简称“甲公司”)近年来经营规模持续扩大，但在风险管控和资本效率方面面临严峻挑战。2023年，公司总资产达850亿元，净资产为120亿元，综合偿付能力充足率为135%,高于监管最低要求(100%),但远低于行业领先企业(平均180%)。公司近两年赔付率保持在78%左右，费费率高达32%,综合成本率达110%,连续两年亏损。公司管理层意识到必须优化偿付能力管理结构、提升经营效率、推动数字化转型。为应对压力，甲公司于2024年初启动“提质增效三年行动计划”,核心措施包括：3.与科技公司合作，上线智能核保与理赔AI系统，目标将理赔周期从平均7天缩短至3天。2024年第三季度末，公司财报显示：综合赔付率下降至72%,费用率降至28%,综合成本率降至100%;RAROC考核下，健康险业务贡献利润占比从18%提升至32%;AI理赔系统上线后，客户满意度提升22个百分点；资本补充债券已获银保监会受理，预计募集资金50亿元。率135%的含义，并指出其在监管评级中的潜在风险点。2、请从经济师角度，说明RAROC考核机制在保险企业经营中的作用，并结合案例3、结合保险行业发展趋势和审慎监管原则，评价甲公司通过发行资本补充债券补1、综合偿付能力充足率135%表示甲公司实际资本(即核心资本与附属资本之和)是最低资本要求的1.35倍，说明其具备抵御潜在风险的能力，满足《保险公司偿付能力监管规则》(“偿二代”)的监管底线(100%),属于“达标”状态。但在监管评级体系中，仅满足最低标准属“中等偏下”水平，行业领先企业普遍维持在180%以上，表明甲公司资本缓冲空间较小。其潜在风险点包括：①在遭遇重大赔付事件(如巨灾、系统性理赔波动)时，资本充足率可能迅速跌破监管红线；②评级机构或投资者可能对其长期稳健性存疑，影响融资成本与品牌信誉；③未来若监管要求提高(如动态调整最低资本要求),公司资本压力将急剧上升其公式为：RAROC=(税后净利润一预期损失)/经济资本。在保险企业中，它促使业其资源配置功能。但负面激励表现为：①销售团队为提高RAROC,偏好承保低风险、②对高风险但具战略意义的险种(如普惠型农险)形成“排斥效应”,违背国家普惠金平衡短期收益与长期价值；②对战略性险种设置“监管宽容系数”或利润补贴机制；50亿元债券可有效提升核心二级资本，增强偿付能力缓冲，支持健康险等高增长业务扩张；其三，监管已受理，表明合规性获认可，符合“偿二代”对附属资本工具的规范要求。但核心风险点包括：①利息负担加重，若未来利差收窄或承保利润未如期改善，可能加剧亏损；②债券存续期内若偿付能力再度下滑，可能触发信用评级下调，影响再融资能力；③若资金未用于高回报业务，将造成资本使用效率低下。建议：严格限定资金用途(如仅用于健康险系统投入与人才建设),建立“资本-利润”联动追踪机制；发行时设置可转股条款，增强投资者信心；同时配套完善流动性管理预案，避免债务集中到期压力。第十二题案例材料张先生，男，45岁，长期吸烟者(每日2包),血压稍高(服药控制),最近体检发现胆囊结石(体积≤2cm,无症状)。他想一次性投保两类保险：1)重大疾病保险(保额500万元，保障范围包括恶性肿瘤、心脑血管疾病、终末期肾病等)。2)期限型寿险(保额100万元，保障至65岁，期限20年)。请根据以下要求完成题目：1、在投保申请的健康评估中，哪些健康因素会导致保费上调或投保被拒?请简要说明理由。●长期吸烟(属于吸烟者riskclass,保费上调约30%-50%)。●高血压(需评估控制情况，若未达标可能导致保费上调或投保延期)。●胆囊结石(即使无症状，也属于潜在疾病，保险公司通常要求体检后判定是否投保，若结石有恶性可能引发拒保或加费)。费=保额×0.12%,期限型寿险保费=保额×0.08%)请给出具体数额。●重大疾病保险保费=500万元×0.12%=6,000元/年。●期限型寿险保费=100万元×0.08%=800元/年。(注：以上为示例估算，实际保费会受吸烟、血压、胆囊结石等因素的加费或折扣3、如果张先生在投保时选择“保险金给付方式”为一次性给付，而非分期给付，对保费的影响会是什么?请说明理由。一次性给付的保费通常与分期给付的保费相同，但若保险公司提供分期付款优惠(如分12个月付),则每期保费会略低于一次性付清的金额；相反，一次性付清时保险公司可能会收取一定的手续费或提供更优惠的保额比例。一般来说，一次性给付对保费的影响不大，关键在于付款方式是否带有额外的费用或折扣政策。答案小结1.吸烟、血压控制不达标、胆囊结石及年龄均可能导致保费上调或投保被拒。2.按示例费率，年度保费分别约为6,000元(重大疾病保险)和800元(期限型寿险)。3.一次性给付与分期给付的保费基本相同，差异仅在于可能的手续费或折扣政策。第十三题2019年，A财产保险股份有限公司(简称“A公司”)在华东地区推出“安心保”家庭财产综合保险，条款约定：保险金额100万元，保险期间1年，保险责任包括火爆炸、暴雨、盗窃等12项风险，并特别约定“若被保险人未在知道保险事故发生后48小时内报案，保险人不承担赔偿责任”。2021年7月18日，被保险人B先生全家赴外地探亲，7月20日当地突遇百年一遇暴雨，小区地下车库全部被淹，B先生投保房屋内的地下储藏室亦进水，造成财产损失约42万元。7月22日上午，小区物业在业主微信群统一发布灾情通知并@所有人；B先生于7月24日晚21:30看到通知，立即拨打A公司客服电话报案。A公司认为B先生未在48小时内报案，遂于2021年8月15日发出拒赔通知书。B先生不服，向银保监局投诉并提起仲裁，要求A公司赔付42万元及其(1)B先生所在小区7月20日14:00起全面停电、基站退服，通信中断至7月22(2)7月20日20:30,当地电视台滚动播出了暴雨红色预警。(3)A公司报案系统后台显示，7月20日至22日共有37位被保险人因同一暴雨事故报案成功，最早报案时间为7月21日9:15。(4)A公司未就“48小时报案”条款向投(5)经公估机构核定，B先生财产损失金额42万元属实，无虚假成分。1、根据《保险法》第十七条、第十九条及《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释(二)》第九条，分析A公司能否以“B先生未在48小时内报案”为由免1.《保险法》第十七条要求保险人对免责条款作出“足以引起投保人注意的提示”并“明确说明”,否则该条款不产生效力。仲裁已查明A公司未就“48小时报案”条款履行上述义务，故该免责条款无效。2.即使条款有效，根据《保险法》第十九条及司法解释(二)第九条，保险人单方限定48小时报案期，实质免除其依法应承担的及时查勘、定损义务，属无效格式条款。3.暴雨造成通信中断属不可抗力，B先生在恢复通信后次日即报案，已尽合理注意义务，不构成“故意或重大过失”延迟通知。综上，A公司拒赔理由不成立，应依约赔偿42万元。2、若仲裁庭认定A公司应承担赔偿责任，但A公司又主张依据条款“每次事故绝对免赔额2000元或损失金额的5%,以高者为准”,该免赔额约定是否有效?请结合《保险法》及《民法典》关于格式条款的规定进行分析。答案：该免赔额约定有效。1.免赔额条款属“风险分担与计价条款”,并非免除保险人法定责任的免责条款，保险人无需特别提示说明。2.条款采用“2000元或损失金额5%,以高者为准”的表述，逻辑清晰、比例合理，未显失公平。3.根据《民法典》第四百九十六条，格式条款仅当“免除或减轻自身责任、加重对方责任、排除对方主要权利”且未履行提示说明义务时才无效，本案免赔额约定不符合无效情形。4.因此，仲裁庭应在42万元赔款中扣除5%即2.1万元，A公司最终应赔付39.9万元。3、假设A公司最终赔偿39.9万元后，经调查发现小区物业公司曾在2020年因排物业对损失扩大部分(约15万元)负有责任。A公司拟向物业公司代位追偿。请说明A(1)A公司已实际赔付39.9万元。(2)被保险人对物业公司存在侵权或合同上的赔偿请求权——物业未履行维保义(3)代位范围以A公司实际赔付金额为限，且不得损害被保险人未获补偿的部分(被保险人仍可就未获赔的2.1万元自行向物业主张)。3.可追偿金额：公估认定物业对15万元扩大部分的损失有责，该金额低于A公司已赔付的39.9万元，故A公司可就该15万元全额向物业公司代位追偿；若未来查明物业对全部损失均负主要责任，A公司最高可追偿39.9万元。保。然而，随着业务的开展，出现了一些问题。一方面，由于合作医疗机构数量众多且分布较广，保险公司在对医疗机构服务质量监管上存在困难，部分客户反映体检等待时间过长、健康咨询热线接通不及时等问题。另一方面，随着客户数量的增加，保险公司为客户制定个性化健康管理方案的专业人员不足，导致方案制定不够精准和及时。此外，在理赔环节，对于一些因客户自身健康管理不当(如未遵循健康管理方案中的饮食和运动建议)而引发的疾病理赔，保险公司与客户之间存在争议。题目1.分析该保险公司在健康管理服务合作医疗机构监管方面存在的问题及可能的解2.阐述保险公司专业人员不足对业务开展的影响及应对策略。3.探讨在理赔争议中，保险公司应如何合理界定责任并处理与客户的关系。答案1.问题：合作医疗机构数量多且分布广，导致服务质量监管困难，出现体检等待时间长、咨询热线接通不及时等问题。解决措施：●建立统一的服务质量评估标准，定期对医疗机构进行考核，根据考核结果进行奖惩，如减少合作项目或增加合作优惠等。●利用信息技术，建立实时监控系统，对医疗机构的服务流程(如体检预约、咨询热线接听等)进行动态监测，及时发现问题并督促整改。●设立客户反馈渠道，鼓励客户对医疗机构服务进行评价，将客户评价纳入对医疗机构的考核体系。2.影响：专业人员不足使得个性化健康管理方案制定不够精准和及时，影响客户体验，可能导致客户满意度下降，进而影响产品口碑和后续业务拓展。●加大专业人员招聘力度，尤其是具有健康管理专业背景和保险行业经验的复合型●对现有人员进行培训，提升其专业能力和方案制定效率，例如开展内部培训课程、邀请行业专家讲座等。●考虑与外部专业健康管理机构合作，将部分方案制定工作外包，以缓解人员不足3.责任界定与关系处理：●保险合同中应明确约定客户遵循健康管理方案的义务以及未遵循时的责任承担●对于理赔争议，保险公司应收集客户健康管理过程中的相关证据(如客户是否签收健康管理方案、是否有记录显示客户未遵循建议等),同时结合医学专业意见，判断客户自身行为与疾病发生的因果关系程度。●与客户进行充分沟通，解释理赔争议的原因和公司的考量依据，保持耐心和专业●对于部分责任的情况，可协商解决方案，如给予一定比例的理赔或提供其他健康管理补偿服务(如增加一次高级体检等),在维护公司利益的同时尽量满足客户合理诉求，避免矛盾激化，维护良好的客户关系。第十五题某大型制造企业A公司为了加强风险管理，保障员工利益，同时优化企业资产配置，于2023年与某保险公司签订了多份保险合同，包括企业财产险、员工团体意外险、雇主责任险以及企业年金计划。具体如下：1.企业财产保险：保障工厂厂房、机器设备等固定资产，保险金额为1.2亿元，保险期限为1年，免赔额为100万元。保险条款约定因火灾、爆炸、雷击、自然灾害(如洪水、地震)等原因导致的财产损失可获赔偿。2.员工团体意外伤害保险：覆盖全体员工1000人，保险金额为每人50万元，保险责任为因意外事故导致的死亡或伤残。3.雇主责任保险：覆盖因工受伤、职业病等情况下雇主依法应承担的赔偿责任，每名员工最高赔偿限额为60万元。4.企业年金计划：与保险公司合作建立企业年金账户，为员工提供补充养老保险。A公司按员工工资总额的5%缴纳企业年金费用，员工个人缴纳3%。2024年2月，A公司发生以下事件：●厂房突发火灾，造成部分机器设备损毁，经济损失共计2100万元。●两名员工在工作中发生意外事故导致死亡。·一名员工被确诊为职业性尘肺病，经劳动能力鉴定为五级伤残。●公司按计划继续缴纳员工企业年金。1、计算该企业因火灾造成的财产损失，保险公司应向A公司支付的赔偿金额，并说明理由。2、对于两名因工死亡的员工，分析应适用的保险保障类型，并指出各保险应承担的责任范围。3、企业年金计划在性质上属于何种类型的保险制度?其设立对企业及员工具有哪些积极意义?答案：保险公司应赔偿A公司2000万元。根据企业财产保险条款，保险金额为1.2亿元，损失金额为2100万元，但条款中规定有100万元的免赔额。因此，保险公司应赔偿金额为2100万元-100万元=2000万元。虽然企业财产保险金额为1.2亿元，远高于损失金额，但实际赔付以实际损失为限，不进行超额赔偿。答案：应适用“员工团体意外伤害保险”和“雇主责任保险”两种保险保障类型。●员工团体意外伤害保险：此保险是为员工在工作过程中发生意外事故导致的死亡或伤残提供保障。两名员工因工死亡，属于意外死亡，因此可获得每人50万元的保险金，由保险公司支付给员工家属。●雇主责任保险：由于员工在工作中发生意外死亡，企业作为雇主需依法承担一定的赔偿责任。此保险可覆盖企业因工死亡应承担的赔偿责任，每名员工赔偿限额为60万元。保险公司应按雇主应承担的法律责任向企业提供赔偿。综上，两种保险并行赔付，家属获得团体意外险的赔付，企业则通过雇主责任险减轻赔偿压力。企业年金计划属于补充养老保险制度，属于我国多层次养老保险体系中的“第二支●提升员工福利，增强企业对人才的吸引力和稳定性。●作为企业长期激励机制的一部分，有助于构建良好的企业文化。●提高退休后生活质量，作为基本养老保险的有益补充。●由于缴费由企业和员工共同承担，增强了员工的归属感和保障感。综上，企业年金计划体现了企业对员工长期利益的关注，同时也是一种长期人力资源管理和激励机制的重要工具。第十六题案例材料某保险公司推出了一款名为“康乐无忧”的健康保险产品，旨在为投保人提供全面的医疗费用保障。该产品的保险条款规定，被保险人在保险期间内因疾病住院治疗所产生的合理医疗费用，保险公司将按一定比例进行赔付。然而，该产品上线后不久，保险公司发现赔付率远超预期，部分投保人存在恶意利用条款的情况。例如，有投保人在投保后短时间内故意隐瞒病史，住院治疗并申请理赔。同时，保险公司在理赔审核过程中发现部分投保人存在过度医疗行为，导致理赔金额显著增加。针对这一情况，保险公司决定对产品条款进行优化，并加强对投保人的风险评估和理赔审核。1、分析“康乐无忧”健康保险产品设计中可能存在的问题。2、结合案例，说明导致赔付率过高的主要原因。3、针对上述问题，提出改进措施。1、分析“康乐无忧”健康保险产品设计中可能存在的问题：●条款设计不严谨：保险条款对“合理医疗费用”的定义不够明确，容易引发争议或被投保人恶意利用。·风险定价模型不合理：可能低估了投保人的健康风险，未充分考虑潜在的逆选择和道德风险。●核保流程不完善：未能有效识别投保人存在的病史或其他健康风险，导致部分不符合条件的投保人通过审核。2、导致赔付率过高的主要原因：●投保人存在恶意行为：部分投保人在投保后故意隐瞒病史，或通过虚假手段骗取理赔。●过度医疗行为：部分投保人利用保险条款中的漏洞，进行不必要的医疗检查或治疗，导致理赔金额增加。●条款设计缺陷：条款中对“合理医疗费用”的界定不够清晰，为恶意投保人提供3、改进措施：●优化保险条款：明确“合理医疗费用”的定义，细化理赔范围，避免条款漏洞。●加强投保人风险评估：引入更严格的核保流程，包括健康问卷调查、体检要求等，筛选高风险投保人。●强化理赔审核机制：建立完善的理赔审核体系，对高风险理赔案件进行重点审核，避免不合理赔付。●加强投保教育和宣传：向投保人明确保险条款内容及投保风险，避免因信息不对称导致的道德风险。第十七题华安财产保险股份有限公司(以下简称“华安财险”)近期在某省开展玉米种植保险业务。2023年该省玉米保险业务数据如下：●保费收入：1.2亿元●赔款支出：1.9亿元●经营费用：0.3亿元●再保险分出保费：0.2亿元(原业务的20%成数再保险)●剩余风险自留比例：80%根据监管规定，财产保险业务的综合成本率需控制在100%以内。然而，华安财险2023年综合成本率高达183.3%,主要原因包括：该省玉米种植区域集中于单一地理区域，近年来受气候变化影响，洪涝灾害频发且损失程度加大；现有定价模型基于过去5年平均数据，但2022-2023年灾害发生频率显著上升，导致实际赔付率远超预期；再保险安排仅采用20%成数再保险，未能有效分散极端风险，且未针对巨灾风险设计超赔再保险。公司管理层亟需调整风险管理策略以改善经营状况。1、计算华安财险2023年玉米保险业务的综合成本率，并分析其超出监管要求的三个主要原因。答案：综合成本率=(赔款支出+经营费用)/保费收入×100%=(1.9+0.3)/1.2×100%=183.3%。超出监管要求的三个主要原因：(1)风险集中度高：玉米种植区域集中于单一省份特定区域，导致单一灾害事件引发大面积损失。(2)定价模型未及时更新：未纳入近年灾害频率上升的现实数据，保费定价偏低。(3)再保险安排薄弱：仅依靠20%成数再保险，无法对巨灾损失提供充分保障，需补充非比例再保险。2、针对灾害频率上升的趋势，华安财险应如何调整玉米种植保险的精算定价模型?请列出至少三项具体调整措施并说明理由。答案：(1)更新历史赔付数据：用近3年高灾害频发期数据替代传统5年平均数据，避免低估当前风险水平。(2)引入气候变量因子：将降雨量、历史灾害次数等气象指标纳入定价模型，对高风险区域实行差异化费率(如洪涝风险区上调20%~30%)。(3)建立动态费率调整机制：根据实时气象预警数据，在灾害高发期启动临时附加险费率，增强风险应对弹性。3、为有效转移巨灾风险，华安财险拟引入巨灾超赔再保险。请设计一个具体的再保险方案，并说明该方案如何改善公司经营状况及谈判时需关注的关键条款。答案：再保险方案：自留额500万元，超赔再保险限额5000万元(即单次灾害损失超过500万元时，再保险人承担500万~5500万元部分的80%,最高赔付限额5000改善经营状况：显著降低极端损失对偿付能力的冲击(例如，若发生5000万元赔款，公司仅承担1000万元，再保险承担4000万元),稳定承保利润，提升资本使用效●赔款比例与限额：谈判80%分担比例及5000万元限额，平衡风险转移与再保成某省级保险公司于2023年推出了一款面向中小企业主的“经营中断综合保险”产业中断，保险公司将依据合同约定，按照企业月均营业额的70%进行赔偿，最长赔偿期限为6个月，且设有5万元的免赔额和100万元的最高赔偿限额。2024年第一季度，该省多地突发新冠变异株疫情，导致大量中小企业临时停公司(主营餐饮连锁)作为该保险的被保险人，于2024年2月1日至3月31日因政府强制关停政策停业60天。根据A公司财务数据显示，其2023年全年营业额为2400万元，月均营业额为200万元，固定成本(含房租、工资、水电等)为每月80万元，变动成本为每月60万元。A公司于2024年4月5日向保险公司提交理赔申请，主张赔偿金额为：200万元/月×2个月×70%=280万元，扣除免赔额5万元后，应赔付275万元。保险公司因行政指令停业，不符合条款中“保险事故”的定义，故决定仅赔付30万元(按60天占30天计算，每日按月均利润1/30估算),并拒绝支付其余部分。A公司不服，向当地保险行业协会申请调解，并提出以下质疑：1)合同未明确定义“营业中断”必须伴随财产损失；2)其停业系政府疫情防控措施所致，属于合同列明的“传染病”风险；3)《保险法》第三十条规定，格式条款应作有利于被保险人的解1、根据保险合同条款及《保险法》相关规定，保险公司是否有权以“无实质性财产损失”为由拒赔?请说明理由。2、A公司主张的280万元赔偿请求是否合理?应如何正确计算赔偿金额?请结合保险赔偿原则说明。3、若保险行业协会调解无效，A公司拟向法院起诉，法院在审理此类案件时应重点审查哪些方面?请结合司法实践提出建议。1、保险公司无权以“无实质性财产损失”为由拒赔。理由：根据保险合同约定，保险事故范围明确包含“传染病”引发的营业中断，未将“实质性财产损失”列为前置条件。根据《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，若条款存在争议，应作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，合同未明文要求“物理性损失”为理赔前提，而“政府强制关停”属于合同列明的“传染病”风险直接后果，故应认定为保险事故。保险公司擅自增设“财产损失”条件，属于单方面限责，违反格式条款的公平原则，该抗辩无效。2、A公司主张的280万元赔偿请求不合理，应予以调整。正确计算方法：首先，保险赔偿标的为“营业利润损失”,而非“营业额损失”。A公司2023年营业额2400万元，成本合计1400万元(80万×12+60万×12=960万+720万),故年利润为1000万元，月均利润为83.33万元(1000万÷12)。依据合同约定，按月均利润70%赔偿：83.33万元×70%=58.33万元/月。停业60天，即2个月，赔偿金额为：58.33×2=116.66万元。扣除5万元免赔额后，应赔付111.66万元。但因合同设定了100万元最高赔偿限额，故最终赔付金额为100万元。保险公司仅赔30万元明显偏低，未依据合同“利润损失”条款计算，属认定错误。3、法院在审理时应重点审查以下方面：(1)保险合同条款的明确性与公平性，是否存在模糊、歧义或单方面限责的格式条款。(2)保险事故是否真实发生且符合合同约定的风险范围，本案中“政府强制关停”是否构成“传染病”导致的营业中断。(3)被保险人是否履行了通知义务、提供合理证明(如财务报表、停业通知等),如证据不足可酌情降低赔偿。(4)赔偿计算方法是否符合行业惯例及合同约定，是否符合保险的“损失补偿原(5)是否适用《保险法》第三十条的“有利于被保险人”解释规则。建议：法院应采纳有利于中小企业保护的裁判倾向，在企业已提供基础财务证据的前提下，合理推定利润水平，避免保险公司以“举证不足”为由推脱赔付责任，以体现保险对经济韧性的保障功能。第十九题某大型财产保险公司(以下简称“A公司”)近期面临市场竞争加剧与综合成本率深入改革，并积极布局新型农业保险业务。以下是A公司相关情况及部分经营数据：1.车险业务改革：A公司传统车险业务高度依赖中介渠道，手续费及佣金支出占保费收入的比例常年居高不下，一度超过25%。为了降低对中介的依赖并控制成收入保险。在H省的试点项目中，为当地某大型合作社提供了5000亩玉米的收入保险保障，目标产量为600公斤/亩，目标价格为2.2元/公斤。保险约定，当实际收入(实际产量×实际价格)低于目标收入(目标产量×目标价格)时，保降至500公斤/亩。同时，由于市场供需变化，新粮上市时玉米平均市场价格降至2.0元/公斤。3.投资运营：为匹配新型农业保险等长期业务可能产生的资金流，A公司计划调1、请计算A公司在H省玉米收入保险试点项目中的每亩赔偿金额，并说明计算过2、请分析A公司推广“优驾保”UBI·目标收入=目标产量×目标价格=600公斤/亩×2.2元/公斤=1320元/亩●实际收入=实际产量×实际价格=500公斤/亩×2.0元/公斤=1000元/亩●每亩赔偿金额=目标收入-实际收入=1320元/亩-1000元/亩=320元/亩收入，最后根据保险责任(补偿收入差额)计算出每亩应赔偿的金额。)●理论原因：其主要源于资产负债管理(ALM)的要求。农业保险(特别是完全成本保险、收入保险等)的保险责任期限较长，风险呈现一定的周期性，这使得其对应的负债(保费准备金、未决赔款准备金等)具有长期性和稳定性的特点。为了规避利率风险、再投资风险并确保到期有足够的资金支付赔款，需要配置期限相匹配的长期资产。●久期匹配：增加长久期利率债的配置，可以使资产项的久期与长期负债的久期相接近，从而降低利率变动对公司净值的影响。●收益性与流动性平衡：在满足流动性需求(以备支付预期赔款)的前提下，配置不动产等另类投资，可以寻求高于传统债券的投资收益，增强公司的盈利能力，但需严格控制此类投资的估值风险和流动性风险。●安全性原则：尽管追求收益，但保险资金运用首要原则是安全。投资标的(如利率债、优质不动产)必须信用风险极低，以确保本金安全，履行未来的保险赔付义务。二、论述题(共6题)第一题请结合中国经济发展现状和保险行业发展趋势，论述保险公司在实现自身盈利目标的同时，如何更好地履行社会责任，促进经济高质量发展，并应对潜在的系统性风险?请从以下几个方面进行阐述：1.保险公司履行社会责任的内涵及重要性。2.保险公司参与经济高质量发展的途径及策略(至少三点)。3.保险公司应对系统性风险的机制与措施。保险公司履行社会责任(CorporateSocialResponsibility,CSR)是指保险公司在其经营活动中，不仅关注经济利益，更要兼顾环境保护、社会公平、员工福利以及促进经济社会可持续发展等方面的义务。其内涵包含：●保障功能：保障个人和家庭的风险，提供风险管理服务，增强社会安全感。●风险承担功能：承担社会风险，为经济发展提供稳定支撑。●价值创造功能：通过创新产品和服务，推动经济结构优化和转型升级。●可持续发展功能：坚持绿色发展理念，积极参与环境保护和社会公益事业。保险公司履行社会责任的重要性体现在：●符合时代要求：随着社会的发展和人们对社会责任意识的提高，企业履行社会责任已成为必然趋势。●提升企业形象：良好的社会形象有助于提升品牌价值和市场竞争力。●促进经济发展：保险行业的发展与经济发展密切相关，履行社会责任有助于促进经济高质量发展。●构建和谐社会：保障功能和社会责任的履行，有助于构建和谐稳定社会。·降低系统性风险：积极参与风险管理和应对，有助于降低整个金融体系的系统性风险。二、保险公司参与经济高质量发展的途径及策略(至少三点)保险公司参与经济高质量发展的途径及策略主要包括：1.支持实体经济融资：●发展供应链金融保险：通过保险手段为产业链上下游企业提供融资支持，促进供应链协同发展。例如，提供应收账款保险、信用保证保险等，降低企业融资成本，优化融资结构。●开发农业保险、科技保险等：为农业生产、科技创新等关键领域提供风险保障，减轻企业经营压力，鼓励技术创新和产业升级。●创新产融结合产品：与制造业企业合作，开发针对制造业特定风险的保险产品，促进制造业转型升级。2.推动绿色金融发展：●开发绿色保险产品：针对环境保护、节能减排等领域的风险，开发绿色保险产品，例如新能源项目保险、环境污染责任保险等。●积极投资绿色项目：将一部分资金投入到绿色产业、环保项目等领域，支持经济结构优化和转型升级。●推广绿色理财产品：引导客户选择绿色理财产品，实现金融资源与绿色产业的有效对接。3.支持创新创业和人才发展：●开发创新创业保险：提供针对初创企业、科技人才的保险产品，减轻创业风险，鼓励创新创业。●提供人才保障服务：为高科技人才、创新型人才提供优质的医疗保障、意外伤害保障等，吸引和留住人才。●支持科技成果转化：为科技成果转化项目提供风险保障，促进科技成果的商业化应用。4.参与区域经济发展：●提供区域特色保险产品：根据区域经济发展特点，设计相应的保险产品，例如旅游保险、文化产业保险等。·支持区域基础设施建设：提供基础设施建设项目的风险保障，助力区域经济发展。●参与区域金融合作：与地方政府和金融机构合作，共同推动区域经济发展。三、保险公司应对系统性风险的机制与措施系统性风险是指金融体系中发生的、可能对整个金融体系和社会经济造成严重冲击的风险。保险公司应对系统性风险的机制与措施主要包括：1.加强资本实力：提高偿付能力充足率，增强抵御风险的能力。2.完善风险管理体系：建立健全风险识别、评估、监测和控制机制，全面覆盖各种风险。3.强化流动性管理：保持充足的流动性，应对突发性资金需求。4.加强风险信息披露：及时、准确、完整地披露风险信息，增强市场透明度。5.参与宏观审慎监管：积极配合监管部门，参与宏观审慎监管，共同维护金融稳定。6.建立应急处置机制：制定完善的应急预案，确保在发生系统性风险时能够快速、有效地采取应对措施。7.加强压力测试：定期进行压力测试，评估自身抵御风险的能力，并及时调整风险管理策略。8.构建风险隔离机制：优化业务