名老中医药专家传承工作室师承作业月记五（辨治高血压病经验）

名老中医药专家传承工作室师承作业月记五（辨治高血压病经验）高血压病机复杂，并非单一因素所致，而为诸多综合因素协同所致肝肾升降失衡是高血压发病根本原因，临床辨证须谨守这一根本病机，方可抓住问题的核心。**辨治高血压病时，认为调补肝肾在于使其升降复常，以平为要，切不可呆补呆泻。同时详辨其它脏腑之阴阳虚实，风、火、痰、瘀之标实之夹杂，以升降为纲，灵活施治，以达气血平和，清升浊降之功。如病位在肝者，以疏泄为要，辨其升发之过与不及。升发太过有虚实之分，阳亢者平潜肝阳，常用药如天麻、钩藤、石决明、菊花、决明子、珍珠母、白蒺藜、牡蛎等。肝肾阴虚而致水不涵木者，则补益肝肾，以滋其根，而升其清，常用地黄、白芍、女贞子、旱莲草、制首乌、枸杞子、怀牛膝等，其中地黄选用生、熟依病性之寒热偏颇而定。如肝气郁结，升发不及者，则以疏肝解郁，复其升发条达之性，常用四逆散、逍遥散之类。由于肾在五脏之下位，属水火之脏，其水性寒，随肝木上升，使木气条达，而制其升发达过。肾火则炎上，温暖脾土，脾升清阳，使上窍四肢得清阳之养，功能如常。如病位在肾者，首先要察其阴阳，补其下虚。阴虚火旺者，选用六味地黄丸，二至丸等。若寒热夹杂有往来之势者，则可用二仙汤之类。阴阳俱损者则以济生肾气丸，用药应注意阴中求阳，阳中求阴。再者辨肝脾之兼病。如肝肾两虚累及腰膝肢节不利之痹证时，常补益肝肾合用祛风胜湿之药，方选独活寄生汤加减；如脾肾阳虚，水湿升降失常时，则选用五苓散、真武汤等健脾利湿，或温阳通浊。脾胃于中焦，脾主升清，胃主和降，二者是相互协调，共同完成水谷精微的运化。如脾胃升降失职，可致高血压病者痰湿内生，清浊反常。一方面痰浊水湿流窜入脉，导致血液粘稠度增加，痰瘀互结，从而阻塞脉道、经络，壅塞不去，使血脉循行受阻、血流缓慢，气血失和，血压升高；另一方面痰湿郁滞化火生风，风火相煽，风痰上扰，鼓动气血逆乱，血脉贲张，上逆充溢脑窍，血压急速升高。临床上见脾虚痰湿之症时，常以二陈温胆之类在化痰降浊的同时，兼用补中益气，温补脾阳之品。如见大便秘结，腑气升降失常者，则通腑降浊法以釜底抽薪。临床常用草决明，莱服子，肉苁蓉，火麻仁，郁李仁等，如遇阳明腑实较重者，则以大小承气类以攻之。心位于上焦，五行属火，火随金降，与肾水相交，则为“水火既济”。心主血脉，主神志，其功能依赖心之气血阴阳之协调，心气是推动血液循环的动力，若心阳不足，阴寒上乘，血行不畅，脉络瘀阻可使心主血脉失常。如临床上心衰患者外周循环受阻，使血压上升。**常以温阳通瘀利水之法以急救之。方选瓜蒌薤白桂枝汤合失笑散、五苓散等。若心火偏亢，火热上扰而发风眩、不寐。心火又分虚实两端。如属气阴两虚者，可选生脉散、炙甘草汤加减。如为实火者，则用泻心汤、交泰丸等。此外，如风火痰瘀标较著者，则在上述脏腑经络辨证基础上灵活加减。风者，有阳盛阴虚之别：阳盛动风者，治疗常用全蝎、僵蚕、地龙等以熄之；阴虚动风，以滋水涵木为主，药如当归、生地、白芍、枸杞、龟板、鳖甲等。火分虚实两种：实火上炎，治疗宜选龙胆草、夏枯草、黄芩、丹皮、黄连、山栀等清泻火邪；虚火内扰者，则常用知柏地黄丸；痰热上扰者，以温胆汤、涤痰汤、半夏白术天麻汤等化痰泻浊。血瘀者，血府逐瘀汤、补阳还五汤、失笑散等活血化瘀。月记老师：**继承人：时间：必先岁气，无伐天和明朝徐春甫在《古今医统大全》有言：“邪气各有所属也，当穷其要于前；治法各有所归也，当防其差于后。盖治病之要，以穷其所属为先。苟不知法之所归，未免于无差尔。是故疾病之生，不胜其众，要其所属，不出乎五运六气而已。诚能于此审察而得其机要，然后为之治，又必使之各应于运气之宜，而不至有一毫差误之失。若然，则治病求属之道，庶乎其无愧矣。至真要大论曰∶审察病机，无失气宜。意蕴诸此”。掌握这个规律，便于审证求因。当代蒲辅周医学家认为：“外感热病必须掌握季节性，一年十二个月，有六个气候上的变化。即风、火、暑、湿、燥、寒。学习祖国医学，治疗急性病，要掌握这个规律。”也就是说，要熟悉四时五运六气的变化规律。概而言之，大寒、立春、雨水、惊蛰，这四个节气六十天，为初之气，言厥阴风木，此时的外感病，多为风温、春温，亦有气温反寒而病寒疫的。春分、清明、谷雨、立夏，为二之气，主少阴君火，其病多属温热病范围。小满、芒种、夏至、小暑，为三之气，主少阳相火，多暑病。大暑、立秋、处暑、白露，为四之气，主太阴湿土，其时多雨，外感病多属湿温。秋风、寒露、霜降、立冬，为五之气，主阳明燥金，时病秋燥。小雪、大雪、冬至、小寒，为络之气，主太阳寒水，伤寒病多，亦有气候反暖而病冬温的。强调“必先岁气”，就是讲研究四时五运六气为病的一般流行规律，为医者不可不知，只有知常才能达到变。以下便是芒种伤暑案例。崔某，男，12岁。初诊：2015/6/09。发热3天。3日前出现发热呕吐，微恶风畏寒，轻咳咽痛，纳食减退，稍感头晕身痛。西医予以口服抗细细菌、抗病毒等抗生素、双黄连口服液及布洛芬退热、及抑酸止吐等处理，吐止，但其余诸症未见缓解，发热反复至39.5℃。查体：面色微红，舌淡，苔白稍厚，脉略浮数。咽红，扁桃体未见肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。西医诊断：急性上呼吸道感染。中医诊断：夏季感冒，证属：暑热内郁，湿阻中焦。治宜解表透热，清暑利湿。方拟：自拟方。药用：薄荷12，荆芥10，防风10，羌活10，香薷10，白芷10，细辛3，苍术10，甘草3，牛蒡子10，紫苏梗10，苦杏仁10，2剂，每日1剂，水煎温服。并嘱停用西药及中成药。服药当晚体温降至37.8℃。2剂热退，诸症缓解。按：**认为外感治宜遵《内经》：“必先岁气，无伐天和。”本案属夏季芒种感冒，缘由夏暑天气炎热，地气上蒸，易伤暑热；但现代大多贪图凉快，或过度风扇空调，使寒郁肌表，热郁于内而发病，表现为发热，而见微恶风畏寒、稍感头晕身痛等表症；上焦热毒不解而见咽痛，肺气不舒而见轻咳，中焦湿带，升降失常而至呕吐，纳减。方中以薄荷、香薷为君药，其中薄荷味辛、苦，性凉。入肺与包络二经，又能入肝、胆。解风邪郁结，善引药入营卫，又能退热；另香薷味辛，气微温，无毒。入脾、胃、心、肺四经。主霍乱，中脘绞痛，治伤暑如神，解热除烦，调中温胃，有彻上彻下之功，拨乱反正之妙，能使清气上升，浊气下降