2025韩国指南：间质性肺病的诊断和治疗-结节病解读

2025韩国指南：间质性肺病的诊断和治疗—结节病解读精准诊疗，守护呼吸健康目录第一章第二章第三章引言与概述诊断标准影像学评估目录第四章第五章第六章病理学诊断治疗策略特殊情况与管理引言与概述1.结节病的定义与背景病因不明的全身性疾病：结节病是一种以非干酪样坏死性肉芽肿为特征的炎症性疾病，病因尚未明确，可能涉及遗传、环境及免疫因素的多重作用，其病理标志为多器官系统中上皮样细胞聚集形成的肉芽肿。呼吸系统为主要靶点：虽然可累及淋巴结、皮肤、心脏等多个器官，但肺部受累最为常见（90%以上），典型表现为双侧肺门淋巴结肿大和肺实质浸润，需与其他间质性肺病进行鉴别诊断。临床异质性显著：疾病表现从无症状到多系统功能衰竭差异极大，部分病例可自发缓解，而约20%进展为慢性纤维化性肺病，导致不可逆的器官损伤。流行病学特征好发于20-40岁青壮年，女性略多于男性，但韩国数据显示女性患者更易出现慢性进展和胸外表现。年龄与性别分布职业性粉尘暴露（如硅、铝）可能增加风险，HLA-DRB1等基因多态性与疾病易感性相关，但韩国特定人群的遗传特征仍需进一步研究。环境与遗传因素韩国患者中，Löfgren综合征（急性结节病）的预后优于欧美人群，但慢性纤维化性肺病的进展速度可能更快。自然病程差异急性结节病（Löfgren综合征）典型三联征为双侧肺门淋巴结肿大、结节性红斑和游走性关节炎，常伴发热和肌肉痛，85%病例在1年内自发缓解，血清ACE水平升高可作为活动性标志。慢性结节病起病隐匿，50%患者无症状，肺外表现（如葡萄膜炎、心脏传导阻滞）可能为首发症状，需通过影像学和活检确诊，30%-50%患者最终需要免疫抑制治疗。临床表现分类临床表现分类Ⅰ-Ⅳ期分期基于胸片（如Ⅰ期为单纯肺门淋巴结肿大），HRCT可发现早期微小结节沿淋巴管分布，肺功能以限制性通气障碍和弥散功能下降为主。胸内表现皮肤（冻疮样狼疮）、眼部（葡萄膜炎）、神经系统（面神经麻痹）和心脏（传导阻滞）受累需多学科协作管理，心脏结节病可通过18F-FDGPET早期筛查。胸外表现无症状患者管理即使无临床症状，若存在显著影像学或肺功能异常（如Ⅱ期以上），仍需定期随访以评估进展风险。纤维化并发症晚期肺纤维化可导致肺动脉高压和呼吸衰竭，需联合抗纤维化药物（如尼达尼布）与糖皮质激素治疗。临床表现分类诊断标准2.临床评估方法症状分析：需详细评估患者呼吸系统症状（如咳嗽、胸痛、呼吸困难）及全身表现（如发热、关节痛、结节性红斑），尤其关注Löfgren综合征三联征（双肺门淋巴结肿大、关节炎、结节性红斑）的典型急性表现。体征检查：重点听诊肺部是否存在喘鸣音或湿啰音，评估气道高反应性；同时检查皮肤、眼部等胸外器官是否受累（如葡萄膜炎、皮肤斑块）。病史采集：需排除其他肉芽肿性疾病（如结核、真菌感染）及职业或环境暴露史，明确症状持续时间（急性/亚急性/慢性）以预测自然缓解可能性。胸部X线分期：Ⅰ期（仅肺门淋巴结肿大）、Ⅱ期（肺门淋巴结肿大+肺浸润）、Ⅲ期（肺浸润无淋巴结肿大）、Ⅳ期（肺纤维化），分期与预后密切相关，Ⅰ期自然缓解率最高。HRCT特征：典型表现为沿淋巴管分布的微小结节（支气管血管束、胸膜下及小叶间隔），可伴磨玻璃影、网格影或融合性肿块；纵隔及肺门淋巴结肿大（对称性为主），偶见钙化。核素显像应用：67Ga显像中“熊猫征”（泪腺和腮腺摄取）和“λ征”（双侧肺门及右气管旁淋巴结摄取）提示活动性肉芽肿，但需结合临床；18F-FDGPET用于评估隐匿性病灶（如心脏、神经系统）及疾病活动度。动态监测价值：影像学随访可评估疾病进展或缓解，尤其对无症状的Ⅱ/Ⅲ期患者，需定期复查CT以监测肺纤维化风险。影像学检查要点病理学确认步骤优先选择浅表淋巴结、皮肤病变或结膜等易取材部位；若胸内病变为主，可行支气管镜活检（经支气管肺活检TBLB或淋巴结针吸EBUS-TBNA），纵隔镜用于深部淋巴结取样。活检部位选择需发现非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿，排除感染性肉芽肿（如抗酸染色阴性）及异物反应；肉芽肿周围淋巴细胞浸润呈“套袖样”分布为典型特征。组织学标准特殊染色（如抗酸、PAS）排除感染；免疫组化检测肉芽肿内CD4+T细胞优势分布，辅助鉴别其他间质性肺病（如过敏性肺炎）。辅助染色技术影像学评估3.X线分期（Ⅰ-Ⅳ期）与自然缓解率显著相关，Ⅰ期患者85%可自发缓解，而Ⅲ期（仅有肺浸润）缓解率降至30%-50%。分期与预后相关性90%以上结节病患者胸片可见双侧对称性肺门淋巴结肿大，常伴右侧气管旁淋巴结肿大，是典型分期依据（Ⅰ期）。双侧肺门淋巴结肿大Ⅱ期患者可见肺门淋巴结肿大合并肺内网状或结节状阴影，病变多分布于中上肺野，提示肉芽肿性炎症累及肺实质。肺实质浸润表现胸部X光特征典型表现为1-5mm微小结节沿支气管血管束、小叶间隔及胸膜下分布，呈"串珠样"改变，上叶优势分布占70%病例。淋巴管周围分布模式进展期可见结节融合形成不规则肿块或实变影，伴支气管扭曲及牵拉性支气管扩张，需与淋巴瘤或转移瘤鉴别。融合性病变特征约40%病例出现磨玻璃影，反映肺泡间隔或肺泡腔内微小肉芽肿浸润，活动期可逆但持续存在提示纤维化。磨玻璃样变机制增强CT显示肿大淋巴结呈均匀强化，坏死罕见，常见于气管前、主肺动脉窗及隆突下等纵隔区域。淋巴结增强特点HRCT扫描分析其他影像技术应用67Ga显像特征性表现："熊猫征"（泪腺和腮腺摄取）和"λ征"（双侧肺门及右气管旁摄取）虽非特异，但阳性率达80%，可用于评估疾病活动度。18F-FDGPET/CT价值：对隐匿性胸外病变（如心脏、神经）检测敏感度达90%，标准摄取值(SUVmax)＞2.5提示活动性肉芽肿，指导活检定位。MRI特殊适应症：心脏MRI延迟强化可检测心肌纤维化，神经结节病首选增强MRI，显示脑膜或实质结节样强化。病理学诊断4.经支气管镜活检（TBLB）：通过支气管镜获取肺组织样本，适用于肺门或纵隔淋巴结肿大患者，操作相对安全但样本量较小，需结合临床和影像学综合判断。纵隔镜或EBUS-TBNA：对于纵隔淋巴结受累患者，超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）可精准获取淋巴结组织，诊断率高达80%以上，是评估肉芽肿性炎症的首选方法。外科肺活检（VATS）：当非侵入性检查无法确诊时，视频辅助胸腔镜手术（VATS）可获取更大肺组织样本，尤其适用于弥漫性肺病变或非典型影像学表现者。活检技术与样本获取01结节病的典型病理表现为边界清晰的上皮样细胞肉芽肿，中心无干酪样坏死，周围可见淋巴细胞浸润，需与结核等感染性疾病鉴别。非干酪样肉芽肿02肉芽肿内常见朗格汉斯巨细胞，胞浆内可能出现星状小体（嗜酸性）或舒曼小体（层状钙化），但特异性不高，需结合其他特征。多核巨细胞与包涵体03慢性期肉芽肿周围可逐渐被纤维组织包裹，形成"洋葱皮样"结构，晚期可导致肺实质破坏和蜂窝肺，提示疾病活动性降低但功能损害不可逆。纤维化进展04CD4+T淋巴细胞在肉芽肿周围密集浸润，而CD8+T细胞较少，这种免疫微环境特征有助于与其他肉芽肿性疾病区分。免疫组化辅助诊断组织学特征解读鉴别诊断要点需通过特殊染色（如抗酸染色、六胺银染色）和培养排除结核、非结核分枝杆菌及真菌感染，临床表现和病原学检测是关键区分依据。感染性肉芽肿表现为细支气管中心性肉芽肿伴间质性肺炎，常有明确过敏原接触史，血清特异性抗体检测可辅助鉴别。过敏性肺炎职业暴露史至关重要，铍病病理表现与结节病极相似，需通过淋巴细胞增殖试验（BeLPT）确认铍敏感性。尘肺或铍病治疗策略5.糖皮质激素作为结节病治疗的首选药物，糖皮质激素（如泼尼松）可有效抑制肉芽肿性炎症，改善肺功能和影像学表现，推荐起始剂量为20-40mg/天，根据病情逐渐减量。甲氨蝶呤对于需要长期治疗或糖皮质激素不耐受的患者，甲氨蝶呤可作为替代一线药物，具有免疫调节作用，需定期监测肝功能及血液学指标。非甾体抗炎药适用于急性结节病（如Löfgren综合征）的关节痛和发热症状，可缓解炎症反应，但对肺实质病变效果有限。一线药物选择对于糖皮质激素抵抗或依赖的患者，可考虑使用硫唑嘌呤、来氟米特等免疫抑制剂，需严密监测骨髓抑制和感染风险。免疫抑制剂抗TNF-α药物（如英夫利昔单抗）可用于难治性结节病，尤其对肺外表现（如神经或眼部受累）效果显著，但需评估结核感染风险。生物制剂适用于皮肤或高钙血症为主的结节病，通过调节巨噬细胞功能减轻症状，需注意视网膜毒性监测。羟氯喹对于局限性病变（如皮肤或眼部结节病），可采用局部糖皮质激素注射或吸入治疗，减少全身副作用。局部治疗二线治疗方案要点三影像学评估定期胸部X线或HRCT监测肺内病变变化，Ⅰ/Ⅱ期患者每6-12个月复查，Ⅲ/Ⅳ期或治疗中患者缩短至3-6个月。要点一要点二肺功能检查通过动态肺功能（包括DLCO）评估疾病进展，重点关注FVC和FEV1的下降趋势，指导治疗调整。多系统评估针对心脏（ECG、心脏MRI）、眼部（裂隙灯检查）等高危器官进行筛查，尤其无症状患者需长期随访。要点三监测与随访机制特殊情况与管理6.多学科协作诊疗涉及皮肤、眼、心脏等器官时，需联合皮肤科、眼科、心内科等专科医生共同制定个体化治疗方案。糖皮质激素治疗对于症状明显或功能受损的肺外结节病（如神经系统、心脏受累），首选口服泼尼松（0.3–0.5mg/kg/d），疗程需根据器官反应调整。免疫抑制剂应用激素耐药或依赖者，可考虑甲氨蝶呤（每周10–25mg）或硫唑嘌呤（1–2mg/kg/d），需定期监测肝肾功能及骨髓抑制。肺外结节病处理难治性病例应对初始泼尼松剂量0.3-0.6mg/kg/d，4-6周后每2周递减5mg至维持量（5-10mg/d），总疗程至少12个月以防止反弹。激素减量策略对治疗3个月仍无应答者，需重新活检排除感染或恶性肿瘤，并通过支气管肺泡灌洗液CD4/CD8比值动态评估免疫状态。耐药性评估流程自然病程预测因素胸部X线分期与预后强相关：Ⅰ期患者60%-90%可自发缓解，而Ⅳ期肺纤维化患者5年生存率不足50%。血清标